小児の意識障害

🧠 全体像： 意識は覚醒と認知の両方から成り、意識障害は脳幹網様体 brainstem reticular formation 脳幹網様体（brainstem reticular formation） brainstem reticular formation（脳幹網様体） 賦活 activation 賦活（activation） activation（賦活） 系または両側大脳半球の機能不全で起こる。診断名を考える前に、気道・呼吸・循環とベッドサイド血糖を評価し、低酸素・低血糖・痙攣を直ちに治療する。

病態と鑑別

脳幹病変brainstem lesion 脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変） は局在所見を伴いやすく、中毒・代謝性脳症metabolic encephalopathy 代謝性脳症（metabolic encephalopathy）metabolic encephalopathy（代謝性脳症） は左右対称で非局在性の所見が多いが、例外はある。

💡 英国の前向き人口ベース研究では、非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 昏睡（GCS12未満が6時間超持続、生後1か月〜16歳）の年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は小児10万人あたり30.8例で乳児期にとくに高く、原因は感染症が最多で、精査・剖検を尽くしても14%は原因不明にとどまり、約12か月時点の全体死亡率は46%（原因により3〜84%の幅）であった¹。

意識レベル

Glasgow昏睡尺度（Glasgow Coma Scale：GCSGCS（Glasgow Coma Scale））で開眼 spontaneously 開眼（spontaneously） spontaneously（開眼） 4、言語5、運動6を反復記録し、総点だけでなく各成分と変化を示す。前言語期児では声かけへの微笑・泣き方・慰撫可能性など発達に合わせた小児版言語反応 Verbal response, V 言語反応（Verbal response, V） Verbal response, V（言語反応） を用いる。2歳以下を対象にこの小児版GCSを検証した研究では、要処置の外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） を識別する精度は標準版GCSを用いた年長児と遜色なかった²。より簡便な代替として、覚醒Alert覚醒（Alert）Alert（覚醒）・呼びかけ反応（Verbal）・痛み反応（Pain）・無反応non-response 無反応（non-response）non-response（無反応） （Unresponsive）の4段階で評価するAVPUAVPU（alert, voice, pain, unresponsive）スケールもあり、英国の頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） 児コホートではAlertとGCS15点、UnresponsiveとGCS3点は明確に対応した一方、VoiceまたはPainに反応する範囲に対応するGCS点数の幅は年齢により大きく異なったため、迅速なトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） 向けの指標として位置づける³。

初期対応

flowchart TD
    A["意識障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>を含むABC・酸素化・モニター"]
    B --> C["血糖を直ちに測定"]
    C --> D{"低血糖・痙攣・オピオイド疑いか"}
    D -->|"はい"| E["ブドウ糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticonvulsant'>抗痙攣薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naloxone'>ナロキソン</span>を適応時投与"]
    D -->|"いいえ"| F["瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>・局在徴候・発熱を評価"]
    F --> G{"頭蓋内圧亢進・外傷・局在徴候か"}
    G -->|"はい"| H["頭部画像と神経救急"]
    G -->|"いいえ"| I["感染・代謝・中毒を標的検査"]

• 体温、血圧、SpO₂、心電図、瞳孔、皮膚、外傷、髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） を確認する。薬剤・家庭用品、最終正常時刻、痙攣、外傷、既往を家族・救急隊から聴取する。説明のつかない意識障害や外傷所見、とくに乳児では虐待による頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） も鑑別に含める。
• 血糖、血液ガス、電解質、Ca、肝腎機能、血算を基本に、ケトン、アンモニア、乳酸、培養、薬物濃度drug concentration (drug level) 薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） を選ぶ。市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の尿薬物スクリーニング drug screening 薬物スクリーニング（drug screening） drug screening（薬物スクリーニング） 陰性だけで中毒を除外しない。
• 外傷、局在徴候、急速な悪化、頭蓋内圧亢進では緊急CTCT（computed tomography）を用い、安定後の詳細評価にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）を選ぶ。
• 髄膜炎・脳炎を疑えば培養後ただちに抗菌薬、必要時アシクロビルを開始する。頭蓋内圧亢進や不安定性があれば腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を遅らせ、治療は遅らせない。

⚠️ 持続5分以上の痙攣は痙攣重積 status epilepticus 痙攣重積（status epilepticus） status epilepticus（痙攣重積） としてベンゾジアゼピンを第一選択に治療する。低血糖を確認したら検体採取に固執せず補正する。

まとめ

• ABCと血糖測定が最初で、低酸素・低血糖・痙攣を直ちに治療する。
• GCSは発達に合わせ、成分ごとの経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を記録する。
• 局在徴候は構造性、非局在性所見は代謝・中毒を示唆するが、並行して評価する。