排便協調運動障害

🧠 全体像：排便協調運動障害 dyssynergic defecation 排便協調運動障害（dyssynergic defecation） dyssynergic defecation（排便協調運動障害） は、便が直腸まで来ているのに出口で出せない病態である。腸の動きが遅いのではなく、いきむときに骨盤底筋 pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle） pelvic floor muscle（骨盤底筋）・肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） を弛緩させるべきところで逆に締めてしまう（あるいは十分な排出圧を作れない）。⚠️ だから下剤を増やしても治らない。 便を軟らかくしても出口が閉じたままだからである。決め手は「後天的に学習された協調の誤り」という理解で、そこからバイオフィードバック療法biofeedback therapy バイオフィードバック療法（biofeedback therapy）biofeedback therapy（バイオフィードバック療法） が第一選択という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出てくる。慢性便秘を診たら、通過遅延型と出口型を切り分けることが最初の分岐になる。

何が起きているか

排便は、腹圧を上げて直腸内圧を高めると同時に、恥骨直腸筋puborectalis 恥骨直腸筋（puborectalis）puborectalis（恥骨直腸筋） と肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） を弛緩させるという協調で成り立つ。この協調が破綻し、①十分な排出圧を作れない、②いきむと肛門が奇異性 paradoxical 奇異性（paradoxical） paradoxical（奇異性） に収縮する、③肛門が十分に弛緩しない、のいずれかが起きるのが本症である¹。50〜60%では直腸知覚 rectal sensation 直腸知覚（rectal sensation） rectal sensation（直腸知覚） の低下も併存する¹。

💡 「肛門の攣縮」だけでは説明できない。 かつては奇異性 paradoxical 奇異性（paradoxical） paradoxical（奇異性） の肛門収縮こそが原因と考えられ、肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） の筋切開術 myotomy 筋切開術（myotomy） myotomy（筋切開術） が行われたが改善は10〜30%にとどまり、ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） で括約筋を麻痺させても改善はわずかだった¹。この結果が「攣縮を止める」から「協調を学び直す」へと治療の発想を変えた。

⭐ 器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） でも神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） でもなく、後天的で意識にのぼらない行動の障害と考えられている。約3分の2は成人期以降の発症で、妊娠・分娩、とくに背部の外傷、長時間トイレに座るような不適切な排便習慣、小児期の排便学習の問題などが関与しうる²。

疫学と位置づけ

慢性便秘患者の約3分の1が排出障害をもち、その最多の原因が本症で、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は27〜59%と報告されている²。別の総説は慢性便秘患者の最大半数に及ぶとする¹。歴史的には「アニスムスanismusアニスムス（anismus）anismus（アニスムス）」「骨盤底協調不全」「奇異性恥骨直腸筋収縮paradoxical puborectalis contraction奇異性恥骨直腸筋収縮（paradoxical puborectalis contraction）paradoxical puborectalis contraction（奇異性恥骨直腸筋収縮）」「閉塞性排便障害」など多くの名で呼ばれてきたが、2006年に排便協調運動障害dyssynergic defecation排便協調運動障害（dyssynergic defecation）dyssynergic defecation（排便協調運動障害）という名称に整理された²。

臨床像

前向き研究における症状の頻度は次のとおり¹。

⚠️ 用手的操作manual maneuver 用手的操作（manual maneuver）manual maneuver（用手的操作） は自分から言い出さない。 患者は指で便を掻き出していることや腟を押さえて排便していることを申告しない、あるいは誤って伝えるため、信頼関係や症状質問票 questionnaire質問票（questionnaire） questionnaire（質問票）・排便日誌bowel diary 排便日誌（bowel diary）bowel diary（排便日誌） を通して聞き出す必要がある¹。

診断

直腸指診

ベッドサイドの直腸指診 digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診） が最初のスクリーニングになる。いきませたときに肛門が締まるか、会陰が下降するかを診る。肛門直腸内圧検査anorectal manometry 肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査） を基準としたとき、感度75%・特異度87%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 97%と報告されている²。

生理検査

肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）で協調不全のパターンを4型に分ける¹。

⚠️ このパターン自体は特異的ではない。 同じ協調不全パターンが無症状の対照者のほぼ90%でも観察されたという報告があり、左側臥位left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位） で直腸が空の状態でいきませるという非生理的な検査条件が一因とされる¹。内圧検査だけで診断しない理由がここにある。

バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）は、左側臥位left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位） で4 cmのバルーンに50〜60 mLの温水または空気を入れ、⚠️ そのうえで座位に移してトイレ様の環境で排出させる簡便な一次スクリーニングである²。排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）は構造的異常 structural aberration 構造的異常（structural aberration） structural aberration（構造的異常） （直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）・直腸重積rectal intussusception 直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積） など）を同時に評価できる点で相補的である。

Rome IVの枠組み

Rome IVでは、本症は機能性排便障害functional defecation disorder機能性排便障害（functional defecation disorder）functional defecation disorder（機能性排便障害）の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類であり、もう一つの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類が「不十分な排便推進 propulsion 推進（propulsion） propulsion（推進） 力」である²。Rome IIIまでは便秘型過敏性腸症候群 constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C) 便秘型過敏性腸症候群（constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C)） constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C)（便秘型過敏性腸症候群） の患者は排便障害と診断できなかったが、Rome IVでは過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）の合併例も含められるようになった¹。診断の骨格は3層である¹。

1. 機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） および/または便秘型過敏性腸症候群 constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C) 便秘型過敏性腸症候群（constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C)） constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C)（便秘型過敏性腸症候群） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす
2. 反復した排便試行で、内圧・画像・筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） のいずれかによりtype I〜IVの協調不全パターンを示す
3. さらに、50 mLの水を入れた人工便を1〜2分以内に排出できない、または排便造影 defecography 排便造影（defecography） defecography（排便造影） で排出できない/バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） が50%以上残存する、のいずれかを満たす

⭐ 要点は「症状だけでも、検査1つだけでも診断しない」こと。 症状と2つ以上の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見の一致を求める設計になっている。

進め方

flowchart TD
    A["慢性便秘"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>・二次性原因の除外<br>薬剤・内分泌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸指診</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining'>いきみ</span>時の肛門の動きを見る"]
    C --> D{"出口の問題を疑うか"}
    D -->|"いいえ"| E["通過遅延型・正常通過型として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic laxative'>浸透圧性下剤</span>から開始"]
    D -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal manometry'>肛門直腸内圧検査</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span>"]
    F --> G{"協調不全パターンと<br>排出障害が揃うか"}
    G -->|"揃う"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynergic defecation'>排便協調運動障害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback therapy'>バイオフィードバック療法</span>へ"]
    G -->|"内圧のみ異常"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecography'>排便造影</span>を追加し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outlet obstruction'>出口閉塞</span>を評価"]
    G -->|"揃わない"| E

鑑別

大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） は器質的疾患の除外に用いるが、⚠️ 本症の約80%は大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） が正常であり、内視鏡が正常であることは本症を否定しない²。

治療

標準治療

便秘を悪化させる薬剤の中止、1日25 gまでの食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） と水分、運動、そして時間を決めたトイレ訓練（起床後・食後という結腸が動く時間帯に試み、便意を先送りしない）を組み合わせる¹。ただしこれだけでは本症は治らない。

⭐ バイオフィードバック療法

腹圧上昇と骨盤底・肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） の弛緩を協調させる訓練、模擬排便simulated defecation模擬排便（simulated defecation）simulated defecation（模擬排便）、直腸知覚訓練rectal sensory training 直腸知覚訓練（rectal sensory training）rectal sensory training（直腸知覚訓練） の3本立てで、筋の収縮・弛緩を視覚や聴覚の信号に変換して患者が自分で修正できるようにする²。

下剤より有効であることが無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で示されている。 食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） と浣腸 enema浣腸（enema） enema（浣腸）・坐薬suppository 坐薬（suppository）suppository（坐薬） に反応しなかった正常通過型の重症例を、週1回×5回のバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） とマクロゴール macrogol (polyethylene glycol) マクロゴール（macrogol (polyethylene glycol)） macrogol (polyethylene glycol)（マクロゴール） 14.6〜29.2 g/日＋カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した試験では、6か月時点で「大きな改善」がバイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） 80%（43/54）対 下剤22%（12/55）（P<0.001）で、効果は12か月・24か月まで持続した³。いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・残便感sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感）・肛門直腸の閉塞感・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）/坐薬suppository 坐薬（suppository）suppository（坐薬） の使用・腹痛のいずれの減少もバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） 群で大きかった³。

💡 症状の改善は病態の改善を伴っていた。 同試験で大きな改善を報告した患者は全員、6か月・12か月時点で骨盤底を弛緩させ50 mLバルーンを排出できるようになっていた³。効いたかどうかは自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状だけでなくバルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）で確認できる。

総説も、バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） が食事療法 dietary therapy食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法）・下剤・ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）・筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）・プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）・偽バイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） のいずれより有効で、持続性があり有害事象が無いとまとめている²。在宅型の機器が外来型と同等の有効性を示した無作為化試験もある²。

その他

• 直腸知覚訓練rectal sensory training直腸知覚訓練（rectal sensory training）rectal sensory training（直腸知覚訓練）：直腸知覚 rectal sensation 直腸知覚（rectal sensation） rectal sensation（直腸知覚） が低下している例に行う。barostatを用いる方法がシリンジを用いる方法より優れ、直腸知覚rectal sensation 直腸知覚（rectal sensation）rectal sensation（直腸知覚） 低下例の80%が良好な転帰を得た¹。
• ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）・筋切開術myotomy筋切開術（myotomy）myotomy（筋切開術）・手術：いずれもバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） より効果が劣る¹。⚠️ ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は結果が一定せず、改善は半数未満で、ある研究では便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）が問題になった¹。

まとめ

• 排便協調運動障害dyssynergic defecation 排便協調運動障害（dyssynergic defecation）dyssynergic defecation（排便協調運動障害） は、いきむときに骨盤底・肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） を弛緩させられない（または十分な排出圧を作れない）ために便を出せない、出口の問題である。
• 慢性便秘患者の約3分の1が排出障害をもち、その最多の原因が本症である。
• 器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）・神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） ではなく後天的に学習された協調の誤りと考えられており、括約筋を切る・麻痺させる治療の成績が悪かったことがその根拠になっている。
• 診断は症状＋2つ以上の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見。内圧検査の協調不全パターンは無症状者のほぼ90%にも見られるため、単独では診断できない。
• 第一選択はバイオフィードバック療法 biofeedback therapy バイオフィードバック療法（biofeedback therapy） biofeedback therapy（バイオフィードバック療法） で、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で6か月時点の大きな改善が80%対22%と下剤を上回り、効果は2年持続した。
• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） が正常でも本症は否定できない（約80%は正常）。