排便造影

🧠 全体像：排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）は、造影剤を直腸に注入し、座位で実際に排便させながら透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）またはMRIで動画撮影する検査である。肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）が圧を数値で測り、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）が排出の可否を見るのに対し、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）はなぜうまく出ないかという構造的な理由を目に見える形で示す。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で決めるのは病名の確定ではなく、⚠️ 保存的治療（骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック））で足りるか、直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）・直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）に対する外科的修復surgical repair外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復）を検討するかという次の一手である。健常者にも小さな直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）や軽度の重積は普通にみられるため、所見をそのまま「異常」と読まない。

所見の定義

安静・肛門収縮・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）・排便の各相phase各相（phase）phase（各相）を記録し、次の指標を相ごとに比較する。

• 肛門直腸角anorectal angle肛門直腸角（anorectal angle）anorectal angle（肛門直腸角）：直腸長軸と肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）のなす角度。安静時は約90度前後の鋭角で、怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時にはこれより開いた角度になるのが正常。怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）しても開かない、あるいは狭小化する場合は骨盤底の奇異性収縮paradoxical pelvic floor contraction骨盤底の奇異性収縮（paradoxical pelvic floor contraction）paradoxical pelvic floor contraction（骨盤底の奇異性収縮）を疑う
• 会陰下垂perineal descent会陰下垂（perineal descent）perineal descent（会陰下垂）：恥骨尾骨線pubococcygeal line恥骨尾骨線（pubococcygeal line）pubococcygeal line（恥骨尾骨線）を基準に、怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時に肛門直腸接合部anorectal junction肛門直腸接合部（anorectal junction）anorectal junction（肛門直腸接合部）がどれだけ下降するかを測る
• 直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）の深さ：直腸前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）の膨隆が基準線から前方へどれだけ突出するかをcm単位で測る。基準線から2 cmを超える膨隆を直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）と呼ぶ¹
• 排出率・排出時間：注入した造影剤のうち排出できた割合と、排出にかかった時間。多くを直腸内に残す、または時間がかかりすぎる場合は出口型便秘outlet constipation出口型便秘（outlet constipation）outlet constipation（出口型便秘）を示唆する

モダリティと写り方

ある比較研究では、同一集団に両方の検査を行ったところ、直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）・直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）・会陰ヘルニアperineal hernia会陰ヘルニア（perineal hernia）perineal hernia（会陰ヘルニア）のいずれも透視下排便造影fluoroscopic defecography透視下排便造影（fluoroscopic defecography）fluoroscopic defecography（透視下排便造影）のほうが検出数が多く、著者らは透視下排便造影fluoroscopic defecography透視下排便造影（fluoroscopic defecography）fluoroscopic defecography（透視下排便造影）を排便障害の画像診断における標準法と位置づけている²。MR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）は被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）がなく骨盤内臓pelvic viscera骨盤内臓（pelvic viscera）pelvic viscera（骨盤内臓）器全体を同時に評価できる利点があり、婦人科的な多臓器脱multicompartment pelvic organ prolapse多臓器脱（multicompartment pelvic organ prolapse）multicompartment pelvic organ prolapse（多臓器脱）の術前評価などで補助的に用いられるが、排出相の評価そのものは透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）法に劣ることがある。

リスクを上げる形態（治療方針を変える所見）

同定できる器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）異常のうち、次のものは保存的治療から外科的選択肢の検討へ方針を変えうる。

• 直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）：直腸前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）が腟側へポケット状に突出したもの。深さだけでなく怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）後も造影剤がポケット内に残留するかどうかが重要で、残留があれば用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）（腟を圧迫して排便を助ける操作）の原因になっている可能性が高く、修復術repair修復術（repair）repair（修復術）の適応になりうる
• 直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）・直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）：直腸壁が自身の管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）へ引き込まれる直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）が粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）にとどまらず全層に及び、肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）の外まで脱出すれば直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）になる。座位で怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）させて初めて誘発されることが多く、診察室での視診inspection視診（inspection）inspection（視診）だけでは見逃しうる
• 腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）：ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）から下垂した小腸が直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）へ入り込む所見。直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）や頂部apex頂部（apex）apex（頂部）の下垂と合併しやすく、外科的アプローチの選択に影響する
• 骨盤底の奇異性収縮paradoxical pelvic floor contraction骨盤底の奇異性収縮（paradoxical pelvic floor contraction）paradoxical pelvic floor contraction（骨盤底の奇異性収縮）：怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）時に恥骨直腸筋puborectalis恥骨直腸筋（puborectalis）puborectalis（恥骨直腸筋）が弛緩せず肛門直腸角anorectal angle肛門直腸角（anorectal angle）anorectal angle（肛門直腸角）が開かない所見。肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）でいう協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）の構造的な裏付けになる

評価の進め方

flowchart TD
    A["治療抵抗性の便秘、出口症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal manometry'>肛門直腸内圧検査</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span>"]
    B --> C{"排出障害が疑われ<br>構造的な原因を確認したい"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecography'>排便造影</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["内圧検査の結果に応じた治療"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectocele'>直腸瘤</span>の残留、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal intussusception'>直腸重積</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal prolapse'>直腸脱</span>、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterocele'>腸瘤</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paradoxical'>奇異性</span>収縮のいずれかがあるか"}
    F -->|"なし、または無症状範囲の軽度所見"| G["機能性と判断し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>を継続"]
    F -->|"あり、症状と一致する"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic viscera'>骨盤内臓</span>器全体の評価が必要か<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multicompartment pelvic organ prolapse'>多臓器脱</span>・術前計画）"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR defecography'>MR排便造影</span>を追加"]
    H -->|"いいえ"| J["大腸外科・婦人科へ紹介"]

紛らわしいもの

• 無症状者にもある所見を病的と読まない：軽度の直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）は健常者の約80%にみられる所見で、それ自体は病的ではない¹。所見の有無だけでなく、症状と一致するか、造影剤の残留や深さといった程度を合わせて評価する
• 検査環境による偽陽性：見知らぬ検査室で他者の前で排便するという状況そのものが緊張を生み、普段は問題なく排便できる人でも排出できないことがある。肛門直腸内圧検査anorectal manometry肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査）と同じ落とし穴で、単回の排出不良だけで診断を確定しない
• 体位の影響：仰臥位で行うMR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）は座位に比べて排出そのものが起こりにくく、所見が過小評価されやすい²
• 造影剤の粘度：バリウムペーストbarium pasteバリウムペースト（barium paste）barium paste（バリウムペースト）の硬さ・粘度が実際の便と異なりすぎると、排出のしやすさが本来の排便機能と乖離する

まとめ

• 排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）は、造影剤を直腸に入れ座位で実際に排便させながら撮影し、肛門直腸角anorectal angle肛門直腸角（anorectal angle）anorectal angle（肛門直腸角）・会陰下垂perineal descent会陰下垂（perineal descent）perineal descent（会陰下垂）・直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）の深さ・排出率と排出時間を測る検査である。
• 内圧検査が圧、バルーン排出試験balloon expulsion testバルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験）が排出の可否を見るのに対し、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）は「なぜ出ないか」という構造的な理由を可視化する。Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）はこれらのうち2つ以上の検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）の一致を診断条件とし、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）はその参照検査の一つである³。
• 同定できる器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）異常は直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）・直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）/直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）・腸瘤enterocele腸瘤（enterocele）enterocele（腸瘤）・骨盤底の奇異性収縮paradoxical pelvic floor contraction骨盤底の奇異性収縮（paradoxical pelvic floor contraction）paradoxical pelvic floor contraction（骨盤底の奇異性収縮）で、造影剤の残留や症状との一致度が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を左右する。
• MR排便造影MR defecographyMR排便造影（MR defecography）MR defecography（MR排便造影）は被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）がなく骨盤内臓pelvic viscera骨盤内臓（pelvic viscera）pelvic viscera（骨盤内臓）器全体を同時に評価できるが、多くは仰臥位のため生理的でなく、排出相の検出率は透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）法に劣ることがある²。
• 健常者にも小さな直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）・軽度の重積は普通にみられるため¹、所見をそのまま病的と読まず、症状との一致度で判断する。