直腸脱

🧠 全体像：直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）を捉える軸は2つある。1つはどの層が脱出しているか——直腸壁の全層が脱出する完全直腸脱full-thickness rectal prolapse完全直腸脱（full-thickness rectal prolapse）full-thickness rectal prolapse（完全直腸脱）と、粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）までの脱出（粘膜脱mucosal prolapse粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱）・脱肛anal prolapse脱肛（anal prolapse）anal prolapse（脱肛）としての内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）脱出）は見た目が似ていても別物であり、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）のひだの向きで区別できる。もう1つは二峰性の年齢分布で、小児（栄養不良・慢性のいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）が誘因）と高齢女性（骨盤底の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化））とでは病因も対応もまったく異なる。この2軸を先に立てておくと、以降の鑑別と治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の分岐が整理される。

定義と用語の整理

同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）のひだか放射状の溝かという視診inspection視診（inspection）inspection（視診）所見は、完全直腸脱full-thickness rectal prolapse完全直腸脱（full-thickness rectal prolapse）full-thickness rectal prolapse（完全直腸脱）と粘膜脱mucosal prolapse粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱）・痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）脱出を鑑別する簡便な手がかりである¹。直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）（内脱出internal prolapse内脱出（internal prolapse）internal prolapse（内脱出））は肛門を越えない点で完全直腸脱full-thickness rectal prolapse完全直腸脱（full-thickness rectal prolapse）full-thickness rectal prolapse（完全直腸脱）と区別されるが、同じ骨盤底の破綻の延長線上にある病態として連続的に理解する。

💡 患者の訴える「痔が出る」は、脱出する組織の層まで区別せずに使われる。放射状の溝が触れれば内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）由来、同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）のひだが触れれば直腸そのものの脱出であり、対応がまったく異なるためこの区別を怠らない。

病態生理

年齢によって主因が異なる二峰性の分布を示す。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal prolapse'>直腸脱</span>に至る2つの道筋"] --> B["小児<br>解剖学的な未熟さ＋慢性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining'>いきみ</span>"]
    A --> C["高齢女性<br>骨盤底支持組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"]
    B --> B1["栄養不良・慢性便秘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trichuriasis'>鞭虫症</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasitic infections'>寄生虫感染</span>"]
    B --> B2["嚢胞性線維症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic insufficiency'>膵外分泌不全</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>＋慢性の咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining'>いきみ</span>"]
    C --> C1["多産・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetric trauma'>分娩外傷</span>"]
    C --> C2["慢性便秘による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>の反復"]
    B1 --> D["腹圧上昇の反復"]
    B2 --> D
    C1 --> E["骨盤底・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal sphincter'>肛門括約筋</span>の支持機能低下"]
    C2 --> E
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal intussusception'>直腸重積</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal prolapse'>内脱出</span>）"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-thickness rectal prolapse'>完全直腸脱</span>"]

小児では慢性便秘や下痢、栄養不良による低蛋白血症hypoproteinemia低蛋白血症（hypoproteinemia）hypoproteinemia（低蛋白血症）、鞭虫症Trichuriasis鞭虫症（Trichuriasis）Trichuriasis（鞭虫症）のような大量寄生を伴う寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）が慢性のいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）を引き起こす。好発は生後1年以内で、基礎疾患を伴わずに4歳を超えて発症することはまれである²。高齢女性では多産・分娩外傷obstetric trauma分娩外傷（obstetric trauma）obstetric trauma（分娩外傷）による骨盤底の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）損傷に、慢性便秘による怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）の反復が加わり、支持組織の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）が進行する。いずれの群でも、直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）として始まった脱出が反復するうちに支持組織がさらに緩み、完全直腸脱full-thickness rectal prolapse完全直腸脱（full-thickness rectal prolapse）full-thickness rectal prolapse（完全直腸脱）へ進行しうる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 嵌頓・絞扼。 脱出した直腸が浮腫状boggy浮腫状（boggy）boggy（浮腫状）に腫大すると還納reduction還納（reduction）reduction（還納）が困難になり、血流障害から虚血・壊死に至りうる。括約筋の緊張が保たれた女性ほど脱出部が絞扼されやすいとされ、還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）な浮腫状boggy浮腫状（boggy）boggy（浮腫状）の脱出は外科的緊急事態として扱う¹。

⚠️ 小児例での嚢胞性線維症の検索。 基礎疾患のない小児の直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）では、嚢胞性線維症を除外する必要がある。膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）による栄養不良と慢性の咳嗽・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）が誘因となる。新生児スクリーニングnewborn screening新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング）の導入により嚢胞性線維症が早期に診断・治療されるようになってからは、この集団での直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）の発症率は大きく低下している²。

⚠️ 成人発症例での直腸腫瘍。 高齢者で新規に発症した直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）では、直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）やポリープが脱出の先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）になっていることがあり、内視鏡で除外してから治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>させて肛<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hilum'>門部</span>を観察"] --> B{"脱出するか"}
    B -->|"しない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal intussusception'>直腸重積</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal prolapse'>内脱出</span>）を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecography'>排便造影</span>で評価"]
    B -->|"する"| D{"ひだの向きは"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentric'>同心円状</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-thickness rectal prolapse'>完全直腸脱</span>"]
    D -->|"放射状の溝"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal prolapse'>粘膜脱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal'>内痔核</span>脱出を疑う"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduction'>還納</span>できるか"}
    G -->|"できない・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='boggy'>浮腫状</span>"| H["嵌頓・絞扼を疑う<br>緊急手術を検討"]
    G -->|"できる"| I["内視鏡で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead point'>先進部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>病変を除外"]
    I --> J["排便機能（便秘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>）を評価し<br>術式を選択"]
    F --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benign anorectal disorders'>良性肛門疾患</span>として精査"]

診断は病歴と身体所見で下すのが原則で、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）で同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）のひだが確認できれば完全直腸脱full-thickness rectal prolapse完全直腸脱（full-thickness rectal prolapse）full-thickness rectal prolapse（完全直腸脱）と診断できる。⚠️ 排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）が陰性でも脱出を否定できない——身体所見で直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）が確認された患者のうち、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）でも脱出を再現できたのは64%にとどまる¹。脱出が疑われるのに診察室で再現しないときは、排便を模した怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）を繰り返させるか、排便造影defecography排便造影（defecography）defecography（排便造影）で動的に評価する。便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）や便秘の併存は術式選択に影響するため、脱出の有無だけでなく必ず排便機能を併せて評価する。

対症療法の考え方

• 小児：多くは保存的治療で軽快する。栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）の是正、便秘・下痢の管理、寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）の駆虫deworming (anthelmintic treatment)駆虫（deworming (anthelmintic treatment)）deworming (anthelmintic treatment)（駆虫）、嚢胞性線維症が背景にあればその治療を優先する。⚠️ ただし4歳を超えて発症した小児では、保存的治療に反応しない神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）または筋骨格系Musculoskeletal筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系）の基礎疾患が隠れている可能性が高くなるため、早期に外科へ紹介する²。
• 成人：直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）は非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）治療では治癒しないため、手術が原則となる。全身状態が良く若年であれば経腹的直腸固定術abdominal rectopexy経腹的直腸固定術（abdominal rectopexy）abdominal rectopexy（経腹的直腸固定術）を第一選択とし、全身状態不良・高齢で経腹手術のリスクが高い患者には、Delorme法Delorme procedureDelorme法（Delorme procedure）Delorme procedure（Delorme法）・Altemeier法Altemeier procedure (perineal rectosigmoidectomy)Altemeier法（Altemeier procedure (perineal rectosigmoidectomy)）Altemeier procedure (perineal rectosigmoidectomy)（Altemeier法）などの経会陰的アプローチperineal approach経会陰的アプローチ（perineal approach）perineal approach（経会陰的アプローチ）を選ぶ。経会陰的アプローチperineal approach経会陰的アプローチ（perineal approach）perineal approach（経会陰的アプローチ）は低侵襲だが再発率は経腹的transabdominal経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的）アプローチより高く、術式選択は再発率と手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）のどちらを優先するかという全身状態に応じた判断になる³。

まとめ

• 直腸脱rectal prolapse直腸脱（rectal prolapse）rectal prolapse（直腸脱）は「どの層が脱出しているか」（完全直腸脱full-thickness rectal prolapse完全直腸脱（full-thickness rectal prolapse）full-thickness rectal prolapse（完全直腸脱）＝全層・同心円状concentric同心円状（concentric）concentric（同心円状）のひだ／粘膜脱mucosal prolapse粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱）・痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）脱出＝粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）まで・放射状の溝）と「二峰性の年齢分布」（小児／高齢女性）の2軸で整理する。
• 小児は栄養不良・慢性のいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・鞭虫症Trichuriasis鞭虫症（Trichuriasis）Trichuriasis（鞭虫症）などの寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）が誘因で、基礎疾患のない特発例では嚢胞性線維症を除外する。多くは原因の是正で自然軽快する。
• 高齢女性は骨盤底支持組織の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）（多産・慢性便秘）が主因で、直腸重積rectal intussusception直腸重積（rectal intussusception）rectal intussusception（直腸重積）からの連続として進行しうる。
• 還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）な浮腫状boggy浮腫状（boggy）boggy（浮腫状）の脱出は嵌頓・絞扼の外科的緊急事態、成人発症例では直腸腫瘍が先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）になっていないか内視鏡で除外する。
• 成人の治療は手術が原則。全身状態の良い患者には経腹的直腸固定術abdominal rectopexy経腹的直腸固定術（abdominal rectopexy）abdominal rectopexy（経腹的直腸固定術）、虚弱・高齢者には経会陰的アプローチperineal approach経会陰的アプローチ（perineal approach）perineal approach（経会陰的アプローチ）（Delorme法Delorme procedureDelorme法（Delorme procedure）Delorme procedure（Delorme法）・Altemeier法Altemeier procedure (perineal rectosigmoidectomy)Altemeier法（Altemeier procedure (perineal rectosigmoidectomy)）Altemeier procedure (perineal rectosigmoidectomy)（Altemeier法））を選ぶ。