内科学 · L-57
便秘の鑑別診断
Differential Diagnosis of Constipation
🧠 全体像：便秘は排便回数だけでなく硬便 hard stool硬便（hard stool） hard stool（硬便）、強いいきみ strainingいきみ（straining） straining（いきみ）、残便感sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感）、閉塞感、用手排便manual evacuation (disimpaction) 用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便） を含む。警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） と二次性原因を除外し、正常通過型／通過遅延型slow-transit type 通過遅延型（slow-transit type）slow-transit type（通過遅延型） と排便障害 defecation disorder 排便障害（defecation disorder） defecation disorder（排便障害） を分け、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・PEGから段階的に治療する。定義・分類・評価・治療の詳細は大腸疾患と機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| Rome IVの定義と有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率） | 機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） は、週3回未満の自然排便 spontaneous bowel movement自然排便（spontaneous bowel movement） spontaneous bowel movement（自然排便）、25%超の排便でのいきみ strainingいきみ（straining） straining（いきみ）・残便感sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感）・肛門直腸の閉塞感・用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）・硬便hard stool 硬便（hard stool）hard stool（硬便） の6項目のうち2項目以上を満たし、下剤なしでは軟便がまれでIBSの基準を満たさない。成人での世界的有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） 11.7%、IBS-C 1.3%と推定される1 | 慢性便秘 |
| Rome Vでの改称 | Rome V（2026年）は腸疾患を6カテゴリーへ再編し、「機能性便秘functional constipation機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘）」を「慢性便秘」と改称したが、Rome IVの6項目とオピオイド誘発性便秘 opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)） opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の独立扱いは変わらない2。Rome IV基準Rome IV criteria Rome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準） の診断感度はIBSで62.7%、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） で32.2%にとどまり、基準を満たさないことは便秘の否定にならない1 | 慢性便秘 |
| 分類と二次性原因 | 正常通過型、通過遅延型slow-transit type通過遅延型（slow-transit type）slow-transit type（通過遅延型）、排便障害defecation disorder排便障害（defecation disorder）defecation disorder（排便障害）、二次性に分ける。二次性は機械的・消化管、神経、代謝・内分泌、結合組織・浸潤、薬剤の原因群ごとに確認すると、見落としが減る | 便秘の分類と原因 |
| 評価 | 薬剤・食事・排便姿勢を確認し、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で便塊 impacted stool (fecal mass)便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊）、腫瘤、括約筋の緊張、いきみstraining いきみ（straining）straining（いきみ） 時の会陰下降 perineal descent 会陰下降（perineal descent） perineal descent（会陰下降） をみる。血便、貧血、体重減少、急な変化、強い家族歴があれば大腸を評価するが、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） がなければ便秘だけでルーチンの大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は不要で、27件のガイドラインの81.5%が警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） または年齢を適応条件としている1。治療抵抗性で出口症状があれば肛門直腸内圧検査 anorectal manometry 肛門直腸内圧検査（anorectal manometry） anorectal manometry（肛門直腸内圧検査） とバルーン排出試験 balloon expulsion test バルーン排出試験（balloon expulsion test） balloon expulsion test（バルーン排出試験） に進む | 便秘の評価 |
| 第一選択の下剤 | 可溶性食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） を徐々に増やし、水分・運動・定時排便scheduled (timed) defecation定時排便（scheduled (timed) defecation）scheduled (timed) defecation（定時排便）・排便姿勢を整える。PEGが第一選択で強い推奨、ピコスルファートナトリウムも強い推奨であり、酸化マグネシウム magnesiumマグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム）・ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）・食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・センナは条件付き推奨である。閉塞・糞便塞栓fecal impaction 糞便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（糞便塞栓） では不用意に食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） を増やさない3 | 便秘の治療 |
| 新規薬剤の序列 | AGA・ACG 2023年ガイドラインは、リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド）、プレカナチド、プルカロプリドprucalopride プルカロプリド（prucalopride）prucalopride（プルカロプリド） を強い推奨、ルビプロストンを条件付き推奨とし、新規薬剤を横並びにしない。エロビキシバットは日本などで承認されているが、このガイドラインの評価対象に含まれない3 | 便秘の治療 |
| 排便障害defecation disorder排便障害（defecation disorder）defecation disorder（排便障害） | 下剤の増量だけでは治りにくく、骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback 骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック） が第一選択である。糞便塞栓fecal impaction 糞便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（糞便塞栓） は直腸処置・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）・経口洗浄を安全に組み合わせる | 便秘の治療・機能性肛門直腸疾患 |
| オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC)オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） | 機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） と分け、一般用の下剤で不十分なら末梢作用型μオピオイド受容体拮抗薬 peripherally acting mu-opioid receptor antagonist 末梢作用型μオピオイド受容体拮抗薬（peripherally acting mu-opioid receptor antagonist） peripherally acting mu-opioid receptor antagonist（末梢作用型μオピオイド受容体拮抗薬） （メチルナルトレキソンmethyl-naltrexoneメチルナルトレキソン（methyl-naltrexone）methyl-naltrexone（メチルナルトレキソン）、ナロキセゴル、ナルデメジンnaldemedineナルデメジン（naldemedine）naldemedine（ナルデメジン））を用いる4。22件のRCT・7,761例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で自然排便 spontaneous bowel movement 自然排便（spontaneous bowel movement） spontaneous bowel movement（自然排便） 回数が平均1.10回増え、レスポンダー割合がRR 1.48で増えた5。既知または疑いのある消化管閉塞には禁忌で、消化管の脆弱な患者では穿孔が報告されている4 | 便秘の治療 |
flowchart TD
A["便秘"] --> B["薬剤・食事・活動・排便姿勢＋腹部/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>察"]
B --> C{"血便・貧血・体重減少・急な変化・家族歴"}
C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>／画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>を評価"]
C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>＋PEGなど初期治療"]
E --> F{"治療抵抗＋出口症状"}
F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal manometry'>肛門直腸内圧検査</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span>"]
F -->|"なし"| H["通過検査を検討"]
G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defecation disorder'>排便障害</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>"]
H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slow-transit type'>通過遅延型</span>：薬物・専門治療"]まとめ
- 便秘は頻度だけでなく排便困難 obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難） 症状で捉え、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） と二次性原因を先に確認する。
- PEGを中心に段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） し、出口症状・難治例は肛門直腸検査とバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） へ進む。
- 分類名は Rome V（2026年）で「慢性便秘」へ改称されたが、Rome IV の6項目とオピオイド誘発性便秘 opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)） opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の独立扱いはそのまま押さえる。オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） は PAMORA である。
- 詳細は大腸疾患と機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）を参照する。
出典
- 1.Clinical practice guidelines for the diagnosis of constipation-predominant irritable bowel syndrome and functional constipation in adults: a scoping review（BMC Gastroenterology・2025）Rome IVの機能性便秘は「週3回未満の自然排便・25%超の排便でいきみ・25%超で残便感・25%超で肛門直腸の閉塞感・25%超で用手排便・25%超で硬便または兎糞状便」の6項目中2項目以上を満たし、下剤なしでは軟便が稀でIBSの基準を満たさないこと、と定義される。成人での世界的有病率は機能性便秘11.7%（95%CI 11.4〜12.0%）・IBS-C 1.3%（95%CI 1.2〜1.4%）。27件のガイドラインの59.3%がRome IVを採用し、81.5%が警告徴候または年齢に基づいて大腸内視鏡を推奨する。Rome IV基準の診断感度はIBSで62.7%、機能性便秘で32.2%にとどまる閲覧 2026-08-25
- 2.Bowel Disorders（Gastroenterology（Rome V Bowel Disorders Committee）・2026）Rome V（2026年）は腸疾患を過敏性腸症候群・慢性便秘（chronic constipation）・機能性下痢・機能性腹部膨満・分類不能の腸疾患・オピオイド誘発性便秘の6カテゴリーへ再編した。Rome IV（2016年）が「機能性便秘（functional constipation）」と呼んでいた区分が「慢性便秘」となり、オピオイド誘発性便秘は引き続き独立したカテゴリーとして扱われる閲覧 2026-08-25
- 3.American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation（American Gastroenterological Association / American College of Gastroenterology / The American Journal of Gastroenterology・2023）成人の慢性特発性便秘に対し、ポリエチレングリコール・ピコスルファートナトリウム・リナクロチド・プレカナチド・プルカロプリドを強い推奨、食物繊維・ラクツロース・センナ・酸化マグネシウム・ルビプロストンを条件付き推奨とした（計10推奨）。すなわち新規薬剤のうちリナクロチド・プレカナチド・プルカロプリドは強い推奨、ルビプロストンは条件付き推奨と序列が分かれる閲覧 2026-08-25
- 4.Treatment of Opioid-Induced Constipation: Inducing Laxation and Understanding the Risk of Gastrointestinal Perforation（Journal of Clinical Gastroenterology・2025）オピオイド誘発性便秘の治療はOTC下剤と末梢作用型μオピオイド受容体拮抗薬（PAMORA：メチルナルトレキソン・ナロキセゴル・ナルデメジン）からなる。メチルナルトレキソン皮下注が最初に承認されたPAMORAである。PAMORAのクラス表示には、既知または疑いのある消化管閉塞、および消化管穿孔リスクが高い患者への禁忌が含まれる閲覧 2026-08-25
- 5.Efficacy and safety of opioid-receptor antagonists for opioid-induced constipation: a systematic review and meta-analysis（Frontiers in Pharmacology・2025）オピオイド受容体拮抗薬20研究22RCT・7,761例のメタ解析で、自然排便回数の変化量が平均1.10回（95%CI 0.74〜1.46）増加し、レスポンダー割合が有意に増加（RR 1.48、95%CI 1.28〜1.70）、QOLと治療満足度も改善した閲覧 2026-08-25