便秘の鑑別診断

🧠 全体像：便秘は排便回数だけでなく硬便 hard stool硬便（hard stool） hard stool（硬便）、強いいきみ strainingいきみ（straining） straining（いきみ）、残便感sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感）、閉塞感、用手排便manual evacuation (disimpaction) 用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便） を含む。警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） と二次性原因を除外し、正常通過型／通過遅延型と排便障害を分け、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・PEGから段階的に治療する。

定義と分類

Rome IVの機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） では、硬便hard stool硬便（hard stool）hard stool（硬便）、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）、不完全排便感、肛門直腸閉塞感、用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）、週3回未満の自然排便 spontaneous bowel movement 自然排便（spontaneous bowel movement） spontaneous bowel movement（自然排便） のうち複数が持続し、IBSIBS（irritable bowel syndrome）の基準を満たさない。より正確には、①週3回未満の自然排便 spontaneous bowel movement自然排便（spontaneous bowel movement） spontaneous bowel movement（自然排便）、②25%超の排便でいきみ strainingいきみ（straining） straining（いきみ）、③25%超で残便感 sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation） sensation of incomplete evacuation（残便感）、④25%超で肛門直腸の閉塞感、⑤25%超で用手排便 manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)） manual evacuation (disimpaction)（用手排便）、⑥25%超で硬便 hard stool硬便（hard stool） hard stool（硬便）・兎糞状rabbit-pellet-like (Bristol stool type 1) 兎糞状（rabbit-pellet-like (Bristol stool type 1)）rabbit-pellet-like (Bristol stool type 1)（兎糞状） 便——の6項目のうち2項目以上を満たし、下剤なしでは軟便が稀で、IBSの基準を満たさないことが要件である¹。成人での世界的有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は機能性便秘 functional constipation機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） 11.7%、IBS-C 1.3% と推定される¹。

⚠️ Rome V（2026年）で「機能性便秘functional constipation機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘）」は「慢性便秘chronic constipation慢性便秘（chronic constipation）chronic constipation（慢性便秘）」へ改称された。 Rome V は腸疾患を過敏性腸症候群 irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS） irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・慢性便秘・機能性下痢・機能性腹部膨満・分類不能の腸疾患・オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の6カテゴリーに再編し、Rome IV の「機能性便秘functional constipation機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘）」に当たる区分をこの名称で扱う²。改称後も上の6項目は覚えたまま残す——試験では Rome IV の項目立てで問われる可能性が高く、オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） が独立カテゴリーである点も Rome IV から変わっていない。

💡 症状基準だけで機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） を拾いきれるわけではない。 Rome IV 基準の診断感度は IBS で 62.7%、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） では 32.2% にとどまるという報告があり、基準を満たさないことは便秘の否定にならない¹。基準は研究の定義を揃える道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって、目の前の患者の治療開始条件ではない。

二次性原因はオピオイド、抗コリン作動性、Ca拮抗薬、鉄・Ca、抗うつ・抗精神病薬、利尿薬、糖尿病、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、高Ca、低K、Parkinson病、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、脊髄病変、妊娠、結腸癌colon cancer結腸癌（colon cancer）colon cancer（結腸癌）、狭窄など。

二次性便秘は原因群ごとに確認すると、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・診察での見落としを減らせる。

評価

flowchart TD
    A["便秘"] --> B["薬剤・食事・活動・排便姿勢＋腹部/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>察"]
    B --> C{"血便・貧血・体重減少・急な変化・家族歴"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>／画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>を評価"]
    C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>＋PEGなど初期治療"]
    E --> F{"治療抵抗＋出口症状"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal manometry'>肛門直腸内圧検査</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span>"]
    F -->|"なし"| H["通過検査を検討"]
    G --> I["排便障害：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>"]
    H --> J["通過遅延型：薬物・専門治療"]

腹部診察に加え、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で便塊 impacted stool (fecal mass)便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊）、腫瘤、肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） 緊張、いきみstraining いきみ（straining）straining（いきみ） 時の会陰下降 perineal descent会陰下降（perineal descent） perineal descent（会陰下降）・括約筋弛緩sphincter relaxation 括約筋弛緩（sphincter relaxation）sphincter relaxation（括約筋弛緩） をみる。急な新規便秘、血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、体重減少、発熱、腫瘤、強い家族歴は大腸評価を行う。警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） がなければ便秘だけを理由にルーチンの大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は不要で、年齢相応スクリーニングを行う。診断ガイドラインの実測でも、27件中81.5%が「警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） または年齢」を大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） の適応条件として置いており、便秘症状そのものを適応にしていない¹。

治療

• 水溶性食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） （サイリウムpsyllium サイリウム（psyllium）psyllium（サイリウム） など）を徐々に増やし、十分な水分、運動、朝食後の定時排便 scheduled (timed) defecation定時排便（scheduled (timed) defecation） scheduled (timed) defecation（定時排便）、足台footstool (for defecation posture) 足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台） を用いた姿勢を整える。閉塞・糞便塞栓fecal impaction糞便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（糞便塞栓）、重い膨満では不用意に食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） を増やさない。
• ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） （PEG）が第一選択の浸透圧性下剤 osmotic laxative 浸透圧性下剤（osmotic laxative） osmotic laxative（浸透圧性下剤） で、AGAAGA（androgenetic alopecia）・ACGACG（American College of Gastroenterology）合同ガイドライン（2023年）でも強い推奨である³。Mg oxideは腎不全で高Mg血症に注意し、ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）はPEG不耐・不十分時などに用いる（酸化マグネシウム magnesiumマグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム）・ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）・食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・センナはいずれも条件付き推奨）³。
• ビサコジルbisacodylビサコジル（bisacodyl）bisacodyl（ビサコジル）／ピコスルファートナトリウムは短期または救済、センナも選択肢。刺激性下剤Stimulant laxative 刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤） を根拠なく全面禁止しない——ピコスルファートナトリウムは同ガイドラインで強い推奨に位置づけられている³。
• OTC不応ならルビプロストン、リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド）、プレカナチド、プルカロプリドなどを病態・地域承認に応じ選ぶ。新規薬剤は横並びではない：AGA・ACG 2023年ガイドラインは、腸管分泌を促すグアニル酸シクラーゼ guanylate cyclase グアニル酸シクラーゼ（guanylate cyclase） guanylate cyclase（グアニル酸シクラーゼ） C作動薬のリナクロチド linaclotideリナクロチド（linaclotide） linaclotide（リナクロチド）・プレカナチドと、5-HT4作動薬のプルカロプリドを強い推奨、クロライドチャネルchloride channel クロライドチャネル（chloride channel）chloride channel（クロライドチャネル） 活性化薬のルビプロストンを条件付き推奨とした³。回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬ileal bile acid transporter (IBAT) inhibitor 回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬（ileal bile acid transporter (IBAT) inhibitor）ileal bile acid transporter (IBAT) inhibitor（回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬） のエロビキシバット（大腸内へ胆汁酸を送り浸透圧作用 osmotic effects 浸透圧作用（osmotic effects） osmotic effects（浸透圧作用） と蠕動刺激を同時に起こす）は日本などで慢性便秘に承認されているが、欧米のこのガイドラインの評価対象には含まれていない³。
• 排便障害は下剤増量だけで治りにくく、骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback 骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック） が第一選択。糞便塞栓fecal impaction 糞便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（糞便塞栓） は直腸処置・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）・経口洗浄を安全に組み合わせる。

💡 オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） は機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） と分けて扱い、効かなければPAMORAPAMORA（peripherally acting mu-opioid receptor antagonist）へ進む。 Rome IV・Rome V のいずれもオピオイド誘発性便秘 opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)） opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） を独立したカテゴリーに置いている²。OTC下剤で不十分なら、血液脳関門を越えず鎮痛効果を損なわない末梢作用型μオピオイド受容体 mu-opioid receptor μオピオイド受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μオピオイド受容体） 拮抗薬（PAMORA）——メチルナルトレキソン methyl-naltrexoneメチルナルトレキソン（methyl-naltrexone） methyl-naltrexone（メチルナルトレキソン）、ナロキセゴル、ナルデメジンnaldemedine ナルデメジン（naldemedine）naldemedine（ナルデメジン） ——を用いる⁴。22件のRCT・7,761例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では自然排便 spontaneous bowel movement 自然排便（spontaneous bowel movement） spontaneous bowel movement（自然排便） 回数が平均1.10回／週増え、レスポンダー割合が RR 1.48（95%CI 1.28〜1.70）で増加した⁵。⚠️ PAMORAは既知または疑いのある消化管閉塞に禁忌で、消化管の脆弱な患者では排便誘発に伴う穿孔が報告されている⁴。

まとめ

• 便秘は頻度だけでなく排便困難 obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難） 症状で捉え、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） と二次性原因を先に確認する。
• PEGを中心に段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） し、出口症状・難治例は肛門直腸検査とバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） へ進む。
• 分類名は Rome V（2026年）で「慢性便秘」へ改称されたが、Rome IV の6項目とオピオイド誘発性便秘 opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)） opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の独立扱いはそのまま押さえる。オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） は PAMORA である。