低形成性貧血

🧠 全体像：貧血ではまずHb低下を確認し、平均赤血球容積mean corpuscular volume, MCV 平均赤血球容積（mean corpuscular volume, MCV）mean corpuscular volume, MCV（平均赤血球容積） と補正網赤血球反応 reticulocyte response 網赤血球反応（reticulocyte response） reticulocyte response（網赤血球反応） で病態を整理する。低形成性貧血hyporegenerative anemia 低形成性貧血（hyporegenerative anemia）hyporegenerative anemia（低形成性貧血） は網赤血球反応 reticulocyte response 網赤血球反応（reticulocyte response） reticulocyte response（網赤血球反応） が不十分な群であり、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） と併せて鉄・B12／葉酸、炎症・腎機能、骨髄不全bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全） を分け、欠乏を補うだけでなく原因を特定する。

貧血評価の基本

貧血はHb低下により酸素運搬能 oxygen-carrying capacity 酸素運搬能（oxygen-carrying capacity） oxygen-carrying capacity（酸素運搬能） が不足した状態であり、倦怠感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頭痛、めまい、蒼白などを来す。発症速度と心肺予備能 cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve） cardiopulmonary reserve（心肺予備能） により症状の強さは異なるため、Hb値 b value b値（b value） b value（b値） だけで重症度を判断しない。

CBCCBC（complete blood count）・RDWRDW（red cell distribution width）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、絶対網赤血球数absolute reticulocyte count 絶対網赤血球数（absolute reticulocyte count）absolute reticulocyte count（絶対網赤血球数） または網赤血球産生指数 reticulocyte production index, RPI 網赤血球産生指数（reticulocyte production index, RPI） reticulocyte production index, RPI（網赤血球産生指数） を起点に、鉄、B12・葉酸、ビリルビン・LDHLDH（lactate dehydrogenase）・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）、腎・肝・甲状腺機能を選ぶ。「正常網赤血球率 reticulocyte percentage網赤血球率（reticulocyte percentage） reticulocyte percentage（網赤血球率）」でも貧血時には不十分な反応であり得るため、絶対数または補正値で判断する。

診断の入口

flowchart TD
    A["Hb低下"] --> B["絶対<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>／産生指数"]
    B --> C["反応低値：産生低下"]
    C --> D{"MCV"}
    D -->|"低値"| E["鉄欠乏・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thalassemias'>サラセミア</span>など"]
    D -->|"正常"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・内分泌"]
    D -->|"高値"| G["B12/葉酸・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelodysplastic syndrome'>MDS</span>・肝/甲状腺"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron metabolism'>鉄代謝</span>＋原因検索"]
    F --> I["腎機能・炎症＋他血球・骨髄評価"]
    G --> J["塗抹＋B12/葉酸＋原因検索"]

複数血球減少、芽球、著明な形態異常、発熱・出血は早期血液科評価を要する。

鉄欠乏性貧血

慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血）、月経・妊娠、摂取不足、セリアック・IBDIBD（inflammatory bowel disease）・胃切除など吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） が原因。小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性）、RDW上昇、時に反応性血小板増多 reactive thrombocytosis 反応性血小板増多（reactive thrombocytosis） reactive thrombocytosis（反応性血小板増多） を示し、pica、匙状爪koilonychia匙状爪（koilonychia）koilonychia（匙状爪）、舌炎glossitis 舌炎（glossitis）glossitis（舌炎） を来す。

角口炎angular cheilitis (angular stomatitis)角口炎（angular cheilitis (angular stomatitis)）angular cheilitis (angular stomatitis)（角口炎）、舌乳頭lingual papillae 舌乳頭（lingual papillae）lingual papillae（舌乳頭） が消失する萎縮性舌炎 atrophic glossitis 萎縮性舌炎（atrophic glossitis） atrophic glossitis（萎縮性舌炎） も手掛かりで、鉄欠乏＋嚥下障害＋食道ウェブ esophageal web 食道ウェブ（esophageal web） esophageal web（食道ウェブ） の組み合わせはPlummer–Vinson症候群 Plummer-Vinson syndrome Plummer–Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome） Plummer-Vinson syndrome（Plummer–Vinson症候群） である。

鉄欠乏の進展

この順序から、MCVが正常でも早期鉄欠乏を否定できず、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 低値は貧血に先行する。一方、炎症時のフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 正常〜高値は貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） 充足を保証しない。

フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） は炎症で上昇するため、CRPCRP（C-reactive protein）、トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）、sTfRなどを統合する。カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） は1つではなく、炎症と併存症で上げる。

閾値を30 µg/Lへ上げても特異度が落ちないのが要点で、15 µg/L未満だけを鉄欠乏とすると軽症例を取りこぼす¹。米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） が消化管評価の前段として提案した45 ng/mL未満も、この「感度側へ寄せる」流れの一つである。成人男性・閉経後女性の新規鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） は原則上下部消化管を評価し、セリアックとH. pyloriも適応に応じ検査する。閉経前女性でも月経だけに決めつけず、症状・重症度・リスクに応じ評価する。

経口鉄は1日1回まで、隔日投与alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与） は耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性を改善し得る。Hb反応とフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 回復を追い、正常化後も貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） 補充を続ける。数値でいえば、Hb反応は4週以内に確認し20 g/L の上昇または正常化を至適反応とする、Hb正常化後も少なくとも3か月継続してフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 100 µg/L超を目標にする、が目安である¹。

💡 静注鉄の適応は「経口が効かなかったとき」だけではなくなった。 現行の推奨では、①中等症〜重症の貧血、②経口鉄への反応不良、③経口不耐、④吸収不良、⑤継続出血、⑥周術期など迅速な補充が必要な場合、が静注鉄の適応で、Hb上昇は経口より速い¹。慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） のように貧血が無い鉄欠乏でも補正の利益が認められつつある領域もある¹。欠点は主にコストで、経口不応を待たずに選べる場面が広がった。輸血は鉄補充の代わりではなく、循環不安定・重症症候性で個別判断する。

巨赤芽球性貧血

ビタミンB12欠乏

悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）、胃・回腸手術、Crohn病、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、亜酸化窒素nitrous oxide, N2O亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素）、長期摂取不足など。大卵円形赤血球macro-ovalocyte 大卵円形赤血球（macro-ovalocyte）macro-ovalocyte（大卵円形赤血球） と過分葉好中球 hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil） hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）、舌炎glossitis 舌炎（glossitis）glossitis（舌炎） に加え、末梢神経障害、後索・側索lateral funiculus 側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索） 障害、認知・精神症状を来す。B12境界値ではメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸） とホモシステイン homocysteine ホモシステイン（homocysteine） homocysteine（ホモシステイン） を用い、内因子抗体intrinsic factor antibody 内因子抗体（intrinsic factor antibody）intrinsic factor antibody（内因子抗体） は悪性貧血 pernicious anemia 悪性貧血（pernicious anemia） pernicious anemia（悪性貧血） に特異的である。

神経症状・重い欠乏・吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） では注射B12を開始し、安定例では高用量経口も選択できる。低K血症、網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）、鉄欠乏の顕在化を追う。

⚠️ B12欠乏を確定する単一の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） は存在しない。 血清コバラミン cobalamin コバラミン（cobalamin） cobalamin（コバラミン） が第一選択、曖昧なときの第二選択がメチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）で、ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン） はメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸） より特異度が低い——両者を同格に並べない²。測定法が施設で異なるため確定的なカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） も置けず、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） が中途半端でも臨床像が強ければ治療を遅らせない（神経障害は不可逆になりうる）²。

葉酸欠乏

低摂取・アルコール、妊娠、吸収不良、メトトレキサートなどで生じ、ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン） は上がるがメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸） は上がらない。神経障害は典型的でない。B12欠乏を除外・同時治療せず葉酸だけを投与すると貧血が改善して神経障害が進行し得る。

慢性炎症・CKDの貧血

IL-6–ヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） 増加で鉄吸収・マクロファージからの放出が抑制され、EPOEPO（erythropoietin）反応も低下する。ヘプシジンhepcidin ヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン） はフェロポーチン ferroportin フェロポーチン（ferroportin） ferroportin（フェロポーチン） を分解して腸管吸収 intestinal absorption 腸管吸収（intestinal absorption） intestinal absorption（腸管吸収） とマクロファージからの鉄放出を同時に止めるため、体内の鉄は足りているのに造血へ回らない「機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）」になる³。原疾患治療、真の鉄欠乏補正を優先する。CKDのESAは鉄状態、症状、輸血回避、心血管・血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） を考えて個別化し、Hb正常化を目標にしない。

💡 腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease) 腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血） にはHIFHIF（hypoxia-inducible factor）-PH阻害薬という経口の選択肢が加わったが、ESAの代わりに置かれてはいない。 HIF-プロリン水酸化酵素 prolyl hydroxylase (PHD) プロリン水酸化酵素（prolyl hydroxylase (PHD)） prolyl hydroxylase (PHD)（プロリン水酸化酵素） 阻害薬は低酸素応答を模倣して内因性EPO産生とヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） 低下をもたらす経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） だが、KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2026年ガイドラインはESAを優先したうえで、その後に位置づけ、心血管既往などのハイリスク患者では回避するとしている⁴。ESA開始の目安はHb 8.5〜10 g/dL（非透析）・9〜10 g/dL以下（透析）、維持目標は11.5 g/dL未満である⁴。

再生不良性貧血

低形成骨髄hypocellular marrow 低形成骨髄（hypocellular marrow）hypocellular marrow（低形成骨髄） と汎血球減少 pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少） を示し、脾腫は通常目立たない。薬剤・毒物・ウイルス、PNHクローン、MDS、遺伝性骨髄不全 bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全） を除外し、骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）・細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）・フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）・遺伝検査を選ぶ。

重症度はCamitta基準Camitta criteriaCamitta基準（Camitta criteria）Camitta criteria（Camitta基準）で決める。骨髄細胞密度25%未満（または25〜50%で残存造血細胞が30%未満）に加え、次の3項目のうち2項目以上を満たすと重症（SAA）である⁵。

好中球< 0.2 × 10^9/Lなら最重症（VSAA）である。網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） の閾値が2つあるのは、古典的Camitta基準 Camitta criteria Camitta基準（Camitta criteria） Camitta criteria（Camitta基準） が手算定に由来し、自動算定では高く出るためで、測定法に対応した値を使う⁵。

重症／最重症では感染・出血予防、照射・白血球除去血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） など支持療法を行い、年齢、併存症、ドナーによりHLAHLA（human leukocyte antigen）適合血縁／非血縁者 blood relative 血縁者（blood relative） blood relative（血縁者） HCTまたはウマ抗胸腺細胞グロブリン horse ATG ウマ抗胸腺細胞グロブリン（horse ATG） horse ATG（ウマ抗胸腺細胞グロブリン） ＋シクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） ＋エルトロンボパグ eltrombopag エルトロンボパグ（eltrombopag） eltrombopag（エルトロンボパグ） を選ぶ。GM-CSFCSF（cerebrospinal fluid）単独を骨髄全系統回復の標準治療としない。非血縁ドナー移植は成人では免疫抑制療法が無効のあとに考えるのが原則だが、重症感染があり適合非血縁ドナーがすぐ得られる若年成人では初回から検討する⁵。

💡 エルトロンボパグeltrombopag エルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ） の追加は「奏効率response rate奏効率（response rate）response rate（奏効率）」だけでなく「奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） までの速さ」を変えた。 未治療重症例197例の第3相RACE試験で、ウマATG＋シクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） にエルトロンボパグ eltrombopag エルトロンボパグ（eltrombopag） eltrombopag（エルトロンボパグ） を加えると3か月時の完全奏効 complete response, CR 完全奏効（complete response, CR） complete response, CR（完全奏効） が10%→22%（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.2、95%CI 1.3〜7.8）、6か月時の全奏効率 overall response rate (ORR) 全奏効率（overall response rate (ORR)） overall response rate (ORR)（全奏効率） が41%→68%、初回奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） までの期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） が8.8か月→3.0か月へ短縮した。重篤有害事象serious adverse event 重篤有害事象（serious adverse event）serious adverse event（重篤有害事象） の頻度は両群同等だった⁶。感染・出血の危険期間が短くなることが臨床的な意味である。

⚠️ 移植を第一選択に置けるかは年齢で大きく変わる。 EBMTの2025年推奨では、HLA同一同胞移植の成績は年齢とともに低下し、40歳を超えると死亡率増加が意味を持ち、50歳を超えると許容できないとされる。35〜50歳は境界域で併存症評価が決め手になる。慢性GVHD低減のため全例でATGまたはアレムツズマブ alemtuzumab アレムツズマブ（alemtuzumab） alemtuzumab（アレムツズマブ） による生体内 in vivo 生体内（in vivo） in vivo（生体内） リンパ球除去 lymphocyte depletion リンパ球除去（lymphocyte depletion） lymphocyte depletion（リンパ球除去） を行い、幹細胞源は末梢血ではなく骨髄が推奨される。小児・思春期（18〜20歳まで）では同胞移植が初回標準で、同胞がいなくても10/10適合非血縁ドナーが診断後2か月以内に確保できれば初回治療になりうる⁷。

まとめ

• 低形成性貧血hyporegenerative anemia 低形成性貧血（hyporegenerative anemia）hyporegenerative anemia（低形成性貧血） は網赤血球反応 reticulocyte response 網赤血球反応（reticulocyte response） reticulocyte response（網赤血球反応） 低値を確認し、MCV・塗抹で検査を分岐する。
• 鉄欠乏は補充と同時に出血・吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） の原因を検索し、B12欠乏を除外せず葉酸単独投与しない。
• 汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） ＋低形成骨髄 hypocellular marrow 低形成骨髄（hypocellular marrow） hypocellular marrow（低形成骨髄） は再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） を疑い、Camitta基準Camitta criteria Camitta基準（Camitta criteria）Camitta criteria（Camitta基準） で重症度を決めてから、移植またはATG・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・エルトロンボパグeltrombopag エルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ） を専門的に選ぶ（同胞移植の成績は40歳超で落ち、50歳超では許容されない）。
• フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は固定値ではなく、炎症・併存症・年齢で30→70→100 µg/Lへ引き上げる。静注鉄は経口不応だけでなく、中等症以上の貧血や急速補充が要る場面でも選べる。