閉塞性黄疸の鑑別診断と管理

🧠 全体像：閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） は「胆汁が肝から腸へ流れる道のどこかが塞がった」状態である。まず抱合型（直接）ビリルビン優位＋ALP・GGT優位で閉塞を疑い、超音波で必ず胆管を見る。次に「原因は何か（結石か狭窄か）」「感染しているか（胆管炎）」「手術で根治できるか」の3問で、CT・MRCP・EUSを使い分け、ERCP・経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）・EUS下ドレナージEUS-guided drainageEUS下ドレナージ（EUS-guided drainage）EUS-guided drainage（EUS下ドレナージ）・手術から選ぶ。道具tool 道具（tool）tool（道具） の優劣より、どの順で何を使うかが試験でも臨床でも問われる。

黄疸の分類と閉塞性黄疸の位置

黄疸は3つの軸で整理できる。

検査の目安として、間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） が総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） の80〜85%超なら非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） 優位、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） が50%超なら抱合型優位と読む。この境界は成書の目安で、文献や施設で異なる。胆汁の流れの障害は胆汁うっ滞（分泌の障害または流出路の閉塞）と呼び、流出路の閉塞による黄疸が閉塞性黄疸 obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸）である。同義語は機械的黄疸、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆汁うっ滞。

ビリルビンは、ヘムの分解産物としてアルブミンと結合して肝へ運ばれ、肝細胞でリガンディン（Z蛋白）に運ばれ、小胞体のグルクロン酸転移酵素 UDP-glucuronosyltransferase, UGT グルクロン酸転移酵素（UDP-glucuronosyltransferase, UGT） UDP-glucuronosyltransferase, UGT（グルクロン酸転移酵素） でモノ・ジグルクロニド Morphine-6-glucuronide グルクロニド（Morphine-6-glucuronide） Morphine-6-glucuronide（グルクロニド） に抱合されて胆汁へ出る（代謝の全体図は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） の管理の黄疸の節）。腸内ではステルコビリノゲン（ウロビリノゲン）となり、大部分は便に出てステルコビリン stercobilin ステルコビリン（stercobilin） stercobilin（ステルコビリン） として便を着色し、一部は再吸収されて腎から尿へ出る。閉塞があると腸に胆汁が届かず便が淡色になり、尿ではウロビリノゲンが減って抱合型ビリルビン conjugated bilirubin 抱合型ビリルビン（conjugated bilirubin） conjugated bilirubin（抱合型ビリルビン） が増えて暗色になる。

この表は混合型を前提に読む。肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） の障害には肝内胆汁うっ滞 intrahepatic cholestasis 肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis） intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞） が合併しうるし、胆管炎や高度の胆汁うっ滞は二次的に肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） を傷める。純粋な型だけではないので、尿ビリルビンが陽性なら抱合型の高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） を意味するという入口の検査を起点に、画像で確かめる。¹

原因

結石は最も多い良性の原因である。¹ 腫瘍・膵炎・IgG4関連疾患IgG4-related disease, IgG4-RD IgG4関連疾患（IgG4-related disease, IgG4-RD）IgG4-related disease, IgG4-RD（IgG4関連疾患） など原因が多岐にわたるぶん、良性か悪性か、結石か狭窄かを画像と検体で分ける作業が診断の核になる。

評価：病歴・症状・身体所見・検査

病歴

肝疾患の病因（飲酒、ウイルス性肝炎viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎） 〔静注薬物intravenous drug静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物）・性行為・刺青・衛生状態・流行地への旅行歴〕、薬剤・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）・化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）、併存症〔自己免疫疾患、セリアック病、インスリン抵抗性〕、家族歴）と、胆道閉塞の素因を聞く。

症状は、腹痛（放散・食事との関係）、掻痒（いつから）、尿・便の色の変化、体重減少・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、急性発症か、発熱、嘔吐、下痢を確かめる。

身体所見

皮膚はクモ状血管腫 spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫）・羊皮紙様皮膚（肝硬変）、黄色腫xanthomas黄色腫（xanthomas）xanthomas（黄色腫）・眼瞼黄色腫xanthelasma 眼瞼黄色腫（xanthelasma）xanthelasma（眼瞼黄色腫） （胆汁うっ滞性肝疾患cholestatic liver disease胆汁うっ滞性肝疾患（cholestatic liver disease）cholestatic liver disease（胆汁うっ滞性肝疾患））、掻破痕excoriation 掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕） （掻痒）、手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、浮腫、出血斑をみる。腹部は腹水・メデューサの頭Caput medusaeメデューサの頭（Caput medusae）Caput medusae（メデューサの頭）、触知する肝の5つの性状（大きさ・辺縁・硬さ・表面・痛み）、脾・胆嚢の触知を確かめる。Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性の黄疸＋触知する胆嚢）、Charcotの三徴Charcot triadCharcotの三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcotの三徴）（発熱・黄疸・右上腹部痛）、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）を意識して診察する。Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） は悪性の遠位閉塞 distal obstruction 遠位閉塞（distal obstruction） distal obstruction（遠位閉塞） を、Charcotの三徴Charcot triad Charcotの三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcotの三徴） は胆管炎を示唆する（胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）・膵腫瘍）。

検査

胆道閉塞で日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に確かめるのは、ビリルビン分画、AST・ALT、GGT・ALP、血算、INR、CRPなどの炎症、電解質・クレアチニン・乳酸などの他臓器の指標、尿である。AST・ALT・ALP・GGTの読み方は肝機能検査異常へのアプローチに譲る。

画像の使い分け

動的胆道シンチグラフィ hepatobiliary scintigraphy 胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy） hepatobiliary scintigraphy（胆道シンチグラフィ） （HIDA）は、閉塞の画像所見がなく機能的な排泄障害（オッディ括約筋機能不全 sphincter dysfunction 括約筋機能不全（sphincter dysfunction） sphincter dysfunction（括約筋機能不全） など）が疑われる特殊な場面に限る。

いつ何を使うかは、問いの形で覚える。

flowchart TD
    A["黄疸"] --> B["腹部超音波：黄疸では常に行う"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conclusion'>結論</span>が出たか"}
    C -->|"肥満・腹水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel gas'>腸管ガス</span>で不十分<br>臨床像と超音波が食い違う"| D["CT"]
    C -->|"腫瘍が見えた：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>と病期"| D
    C -->|"狭窄が疑われる：良性か悪性か、部位は"| D
    C -->|"超音波・CTが不明瞭<br>造影CTが禁忌<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>を伴わない胆汁うっ滞（PSC）<br>膵の形態・膵管"| E["MRCP"]
    D --> F{"原因が分かったか"}
    E --> F
    F -->|"超音波・CT（±MRCP）で原因不明<br>5 mm未満の結石<br>膵管・遠位胆管病変の評価・穿刺"| G["EUS（±FNA／FNB）"]

ESGEも、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） が疑われるときの最初の診断手順を肝機能検査と腹部超音波とし、超音波で結石の根拠が乏しいのに疑いが続くときにEUSかMRCPを勧める。² 米国のASGE 2019基準では、画像上の総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、胆管炎、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 拡張を伴う血清ビリルビン4 mg/dL超が高リスクで、ビリルビン1.8〜4 mg/dLなどの中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） の患者は、ERCPの前にEUSかMRCPで振り分ける。³ 診断だけのERCPは膵炎などの偶発症（6〜15%）があるので避ける。⁴

肝生検の役割

閉塞が確定した胆道閉塞では、肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） の役割はない。 原因不明の（肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内））胆汁うっ滞——小胆管型PSC、AMA陰性のPBC、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎） とPSCのオーバーラップの疑い——では行う意義がある。

介入の選択

介入には、ERCP、経皮経肝胆管造影percutaneous transhepatic cholangiography経皮経肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography）percutaneous transhepatic cholangiography（経皮経肝胆管造影）・ドレナージ（PTC・PTD）、EUSガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） 胆管ドレナージ（経胃transgastric経胃（transgastric）transgastric（経胃）・経十二指腸transduodenal経十二指腸（transduodenal）transduodenal（経十二指腸）・順行性antegrade順行性（antegrade）antegrade（順行性）・逆行性）、手術の4つがある。

手術と術前ドレナージ

手術を第一に考えるのは、胆管炎がなく、手術に耐えられる患者で、血清ビリルビンが約150〜200 μmol/L未満のときの切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な膵の腫瘤、または慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） による閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） である。第二の適応は、他の介入で恒久的に治せない胆管狭窄 biliary stricture 胆管狭窄（biliary stricture） biliary stricture（胆管狭窄） と、ERCPで治せない胆石である。悪性腫瘍・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）・病因が不明・他の介入（ERCP／PTD）で治せない閉塞は、三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 施設への紹介が必須である。

⚠️ 授業資料との差：「ビリルビン150〜200 μmol/L（約8.8〜11.7 mg/dL）」という切り方は施設の目安で、現行の根拠はビリルビンの数値でなく症状と状況で決める。膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） でビリルビン40〜250 μmol/Lの202例を、診断後1週間以内の手術と術前ドレナージ（4〜6週）後の手術に割り付けた試験では、120日以内の重篤な合併症が手術単独で39%、ドレナージ群で74%と、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な術前ドレナージは合併症を増やした。⁵ ESGEは、悪性の肝外閉塞 extrahepatic obstruction 肝外閉塞（extrahepatic obstruction） extrahepatic obstruction（肝外閉塞） に日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な術前ドレナージを行わないことを強く勧め、ドレナージは胆管炎、強い掻痒など症状の強い黄疸、手術の遅れ、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） の前に限る。肝門部閉塞でも日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には行わないことを弱く提案する。ドレナージには自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） を用いる。⁶ 術式と術前ドレナージの詳細は胆道腫瘍biliary tract tumor胆道腫瘍（biliary tract tumor）biliary tract tumor（胆道腫瘍）・膵腫瘍が正本である。

ERCP

ERCPに失敗したら、必ず三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 施設の消化器内科へ紹介する。良性の胆管狭窄 biliary stricture 胆管狭窄（biliary stricture） biliary stricture（胆管狭窄） には複数本のプラスチックステント plastic stent プラスチックステント（plastic stent） plastic stent（プラスチックステント） か全被覆型金属ステント stent ステント（stent） stent（ステント） を一時的に入れ、摘出困難な結石には一時的な胆道ステント biliary stent 胆道ステント（biliary stent） biliary stent（胆道ステント） を入れる。⁶²

経皮経肝ドレナージ（PTC・PTD）

ERCPが不可能（解剖の変化・消化管の狭窄）、ERCPによるドレナージの失敗、肝門部狭窄（Bismuth III〜IV）のときに用いる。穿刺の手順、外瘻と内外瘻の違い、胆道ステントbiliary stent 胆道ステント（biliary stent）biliary stent（胆道ステント） の選び方は画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） の生検・ドレナージ・胆道インターベンション・尿路インターベンションにまとめてある。

EUSガイド下胆管ドレナージ

PTDの代替として、悪性の遠位閉塞 distal obstruction 遠位閉塞（distal obstruction） distal obstruction（遠位閉塞） でERCPが不成功のとき、熟練者がいる施設ならPTDよりEUSガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） ドレナージを勧める（強い推奨）。左肝管left hepatic duct 左肝管（left hepatic duct）left hepatic duct（左肝管） が拡張した切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） の肝門部閉塞への肝胃吻合 hepaticogastrostomy 肝胃吻合（hepaticogastrostomy） hepaticogastrostomy（肝胃吻合） は、ERCPやPTDで十分に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） できないときに、症例数の多い専門施設に限る。⁷

選び方の骨格は縦の分岐で覚える。

flowchart TD
    A["EUS<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>の胆管ドレナージ"] --> B{"良性か悪性か"}
    B -->|"良性"| C["ランデブー法"]
    B -->|"悪性"| D{"乳頭に到達できるか"}
    D -->|"できる"| C
    D -->|"できない"| E{"理由"}
    E -->|"十二指腸への浸潤"| F["CDS、HGS、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antegrade'>順行性</span>ドレナージ"]
    E -->|"手術による解剖の変化"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antegrade'>順行性</span>ドレナージ、HGS"]

急性胆管炎の位置づけ

閉塞に感染が加わった急性胆管炎 acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎） は、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （全身の炎症・胆汁うっ滞・画像）と重症度（軽症・中等症・重症）に応じて、抗菌薬と胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） の時期を決める。基準と重症度分類 severity classification重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類）、フローは胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）が正本である。ドレナージの時期はESGEが、重症は可能な限り早く（敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） なら12時間以内）、中等症は48〜72時間以内、軽症は待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） としている。²

意思決定のアルゴリズム

閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） の管理は、胆管炎・結石の有無と狭窄の局在の2つの階層で整理できる（Limaniらの学際的 multidisciplinary 学際的（multidisciplinary） multidisciplinary（学際的） アルゴリズムを骨格にした整理）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive jaundice'>閉塞性黄疸</span>"] --> B{"状況"}
    B -->|"胆管炎"| C["ERCP"]
    C -->|"不成功"| D["PTDまたは手術（病因による）"]
    B -->|"胆石"| E["ERCP"]
    E -->|"不成功"| F["手術"]
    B -->|"病因不明で、胆管炎や高度の黄疸がない"| G["追加の画像：MRCP、EUS（±FNA）"]
    G --> H["ERCP、PTD、手術のいずれか"]

胆管の狭窄が主体のときは、局在で次の一手が決まる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive jaundice'>閉塞性黄疸</span>"] --> B["CT（膵・胆道プロトコール）±MRCP・EUS"]
    B --> C{"所見"}
    C -->|"孤立性狭窄±固形病変"| D{"局在"}
    C -->|"PSC・自己免疫の可能性"| E["免疫血清（IgG4）・生検・EUS"]
    D -->|"肝門部 Bismuth III〜IV"| F["PTD（不成功なら追加のPTD挿入）"]
    D -->|"肝門部 Bismuth I〜II"| G["ERCP（EUS）＋細胞診（経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholangioscopy'>胆道鏡</span>）"]
    D -->|"遠位"| H["ERCP（EUS）＋細胞診"]
    G -->|"不成功"| F
    H -->|"不成功"| F
    C -->|"胆管炎や高度の黄疸がなく、手術可能な悪性腫瘍か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>で、手術に耐える"| I["手術"]

原図は、肝門部Bismuth III〜IVでもERCPへ進みうること（破線。境界的な適応）と、ERCPが不成功ならPTDへ移ることを示す。

経口胆道鏡 cholangioscopy胆道鏡（cholangioscopy） cholangioscopy（胆道鏡）（SpyGlass）は、狭窄の部位を直接観察して標的生検 targeted biopsy 標的生検（targeted biopsy） targeted biopsy（標的生検） を行う道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。ERCPの標準的な細胞診・組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） で診断が確定しない例で、選ばれた患者に加える。

症例で学ぶ4つの展開

症例1：胆嚢摘出後の総胆管結石は、画像が陰性でもEUSで見つかる

35歳女性。1か月前から右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） と胸骨後部 retrosternal 胸骨後部（retrosternal） retrosternal（胸骨後部） の灼熱感、悪心、1週間で2 kgの体重減少、橙色の尿、淡色便。服薬はパントプラゾール pantoprazole パントプラゾール（pantoprazole） pantoprazole（パントプラゾール） 2×40 mgとセイヨウオトギリソウ St John's wortセイヨウオトギリソウ（St John's wort） St John's wort（セイヨウオトギリソウ）。胆嚢摘出後。

「次はCTの再検か、MRCPか、EUSか」という問いの答えはEUSで、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） は10 mm、その中に長さ11 mmの結石があり、ERCPで除去できた。

💡 GGT・ALPの高値（胆汁うっ滞パターンcholestatic pattern胆汁うっ滞パターン（cholestatic pattern）cholestatic pattern（胆汁うっ滞パターン））が続くなら、胆管の拡張が軽く超音波・CTが陰性でも総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石） を探す。小さな結石は超音波とCTで見えにくく、EUSが5 mm未満の結石にも強い。ビリルビンが基準内に戻った時点でも酵素が高いままなのは、結石が動いて閉塞が一時的に解けた状態と読める（この読みは症例の経過からの推定）。

症例2：膵頭部癌らしい無痛性黄疸が自己免疫性膵炎だった

40歳男性。無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸）、掻痒、触知する胆嚢（Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候））。AST 155、ALT 567、GGT 846、ALP 1,298、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 61.4 μmol/L、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） 81、CRP 1.01 mg/L。超音波は、胆管8.5 mmの拡張、胆嚢水腫gallbladder hydrops胆嚢水腫（gallbladder hydrops）gallbladder hydrops（胆嚢水腫）、肝VI/VII境界の2.5 cmの嚢胞性病変（悪性の可能性）で、膵は腸管ガス bowel gas 腸管ガス（bowel gas） bowel gas（腸管ガス） のため見えない。

次の一手は「手術・ERCP・CT/MR・EUS」のどれか。EUSでは、膵はやや腫大して低エコー域 hypoechoic area 低エコー域（hypoechoic area） hypoechoic area（低エコー域） と高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の線条があり、主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） は拡張せず、壁は部分的に高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） で、反応性リンパ節を伴った。肝病変は見えず、自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎）が疑われた。CTは亜急性膵炎、肝血管腫hepatic hemangioma肝血管腫（hepatic hemangioma）hepatic hemangioma（肝血管腫）、腹部リンパ節腫大、脾腫。結果は、血清IgG4serum IgG4血清IgG4（serum IgG4）serum IgG4（血清IgG4） 3.42 g/L（高値）、AMA・ANA・SMA・ANCA陰性、乳頭の組織は非特異的十二指腸炎とIgG4陽性形質細胞の著明な増殖。ステロイド治療で検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） が改善し、MRでは膵に過去の限局性炎症の所見があり悪性所見はなかった。

⭐ 無痛性黄疸painless jaundice 無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸） ＋Courvoisier徴候 Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign） Courvoisier sign（Courvoisier徴候） は膵頭部癌 carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head） carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） の古典的な像だが、手術の前にEUSなどで自己免疫性膵炎 autoimmune pancreatitis 自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis） autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎） （IgG4関連疾患IgG4-related disease, IgG4-RDIgG4関連疾患（IgG4-related disease, IgG4-RD）IgG4-related disease, IgG4-RD（IgG4関連疾患））を除外する。国際コンセンサス診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （ICDC）は、膵実質pancreatic parenchyma膵実質（pancreatic parenchyma）pancreatic parenchyma（膵実質）・膵管の画像、血清学（IgG4）、他臓器病変、膵組織像の4つに、任意項目のステロイドへの反応性を加えた5つの特徴で診断し、1型と2型に分ける。⁸ 治療はステロイドで、閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） があれば先に胆道ドレナージ biliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）を行い、糖尿病の血糖を整える。寛解導入はプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 0.6 mg/kg/日を2〜4週、以後1〜2週ごとに5 mgずつ減らして2〜3か月で維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） （2.5〜5 mg/日）にし、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） にはステロイドの再投与・増量が有効である。⁹

症例3：薬剤性の胆汁うっ滞と脂肪性肝疾患

50歳男性。高血圧、糖尿病、小さな脳卒中の既往、高度の肥満（140 kg、BMI 45.7）。右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） の鈍い痛みが3〜5日、軽度の黄疸、白色便・濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）。5日前の扁桃炎でアモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） 製剤（オーグメンチン）を開始し、2日の発熱があった。

診察では高度の肥満、中等度の黄疸、右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） があり、腫瘤は触れず、肝の濁音 dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音） 界は保たれていた。血糖22.9 mmol/L、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 107.9（直接63、間接44.9）μmol/L、AST 185、ALT 328、GGT 724、ALP 1,364、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） 118、リパーゼ440、CRP 46。超音波は脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） （肝は正常大でびまん性・中等度の高エコー hyperechoic高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー）、均一で局所病変なし）、胆嚢コレステロール沈着、結石の音響陰影 acoustic shadow 音響陰影（acoustic shadow） acoustic shadow（音響陰影） や胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張） はなく、膵はガスで見えず、腹水もない。外科は緊急手術を要さないとしつつ、胆道系酵素biliary enzymes 胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素） の上昇からERCPによる精査を勧めて入院となった。しかし入院後、ERCPは適応がないとして行われず、CTは技術的な理由で行われなかった。

同じ表の血糖は22.9→8.8→5.8→16.8→12.3 mmol/Lで、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） 118→268→144、リパーゼ440→（未測定）→566と膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） も動いた。入院7日目には症状も発熱もなく、食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） で検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） は改善し、インスリン導入と降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） の調整が行われた。

ALTとALPの基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） をそれぞれ50・120 U/Lと仮定すると、R値は約0.6の胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）で、AASLDの定義（R値2未満）に合う。¹⁰ アモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） は、混合型・胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） の特発性薬剤性肝障害 drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury） drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） の代表で、登録研究registry study 登録研究（registry study）registry study（登録研究） でも原因薬の上位 upper 上位（upper） upper（上位） に入る。¹⁰ 肥満と糖尿病のある脂肪性肝疾患が土台にあり、病歴と臨床像から薬剤性胆汁うっ滞 drug-induced cholestasis薬剤性胆汁うっ滞（drug-induced cholestasis） drug-induced cholestasis（薬剤性胆汁うっ滞）と診断された（薬剤性の詳細は薬物性肝障害drug-induced liver injury (DILI)薬物性肝障害（drug-induced liver injury (DILI)）drug-induced liver injury (DILI)（薬物性肝障害））。

💡 「何を変えるべきだったか」の答えはCTまたはMRCP。薬剤性肝障害drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） が疑われる全例でまず腹部超音波を行い、不十分ならCTやMR胆管造影 cholangiography 胆管造影（cholangiography） cholangiography（胆管造影） を加えて胆道閉塞を除外する。¹⁰ この症例は肥満と腸管ガス bowel gas 腸管ガス（bowel gas） bowel gas（腸管ガス） で超音波が限られ、リパーゼも高かったため、診断のためのERCPを避けつつ、非侵襲的な断層画像で閉塞を除外するのが筋である。

授業資料の7日目の記載（「著明な高コレステロール血症 hypercholesterolemia高コレステロール血症（hypercholesterolemia） hypercholesterolemia（高コレステロール血症）、エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） 導入」）は、機械翻訳で語順が崩れて「エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） の導入のせいで高コレステロール血症 hypercholesterolemia高コレステロール血症（hypercholesterolemia） hypercholesterolemia（高コレステロール血症）」とも読めるが、同じ頁がインスリン導入・降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） 調整と並べて治療の変更を列挙しているので、総コレステロールtotal cholesterol 総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール） 14.6 mmol/L・TG 4.8 mmol/Lの高値に対してエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） を導入したと読むのが自然である（エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） はコレステロールを下げる薬で、原因ではない）。胆汁うっ滞そのものが高コレステロール血症 hypercholesterolemia 高コレステロール血症（hypercholesterolemia） hypercholesterolemia（高コレステロール血症） を起こしうる点（リポ蛋白Xlipoprotein X リポ蛋白X（lipoprotein X）lipoprotein X（リポ蛋白X） など）は一般知識で、症例の因果としては断定できない。血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） の指標としてHbA1c「8.8 mmol/l」とも書かれるが、HbA1cの単位は%またはmmol/molで単位の誤記である。

症例4：壊疽性胆嚢炎が悪性腫瘍に似た像を示し、Mirizzi症候群を伴った

高血圧（1980年から）があり、1993年から尿失禁と前立腺肥大 benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、のちに高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） PIN・ASAP（前立腺生検prostate biopsy 前立腺生検（prostate biopsy）prostate biopsy（前立腺生検） の所見）で泌尿器科にかかっていた男性。2011年7月にビリルビンが上がり、B・C型肝炎、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） の検査が陰性でGilbert病と診断された。同年10月に発熱、超音波で結石性胆嚢炎、閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） があり、ERCP（10月21日）と乳頭括約筋切開 endoscopic sphincterotomy 乳頭括約筋切開（endoscopic sphincterotomy） endoscopic sphincterotomy（乳頭括約筋切開） で少量のスラッジを排出し、セフトリアキソンで解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） した。胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を待つ間の2012年2月の超音波で、萎縮した壁肥厚の胆嚢、結石、スラッジがあった。

2012年3月、悪寒と無痛性黄疸 painless jaundice 無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸） で受診した。ビリルビン292.7（直接158.6）μmol/L、ALP 807、GGT 371、AST 62、ALT 45、白血球11.7、CRP 137、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 65。超音波・CTでは正常な胆嚢が見えず、胆嚢床・肝の一部・胃・肝彎曲 curvature 彎曲（curvature） curvature（彎曲） 部に及ぶ炎症か悪性かの病変、肝内胆管intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管） の拡張、壁の厚い総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） （膵内部は拡張なし）、左葉S4・S6の小さな低吸収域 hypodense area 低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域） があった。

最終診断は、胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） から進展したMirizzi症候群 Mirizzi syndrome Mirizzi症候群（Mirizzi syndrome） Mirizzi syndrome（Mirizzi症候群） を伴う壊疽性胆嚢炎 gangrenous cholecystitis 壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis） gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎） が悪性腫瘍に似た像を呈したものだった。

💡 良性の炎症でも「悪性らしい」狭窄、CA19-9の上昇、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 病変を示しうる。CA19-9は胆管炎や高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） で偽陽性になる（胆道腫瘍biliary tract tumor胆道腫瘍（biliary tract tumor）biliary tract tumor（胆道腫瘍））。Mirizzi症候群Mirizzi syndrome Mirizzi症候群（Mirizzi syndrome）Mirizzi syndrome（Mirizzi症候群） は、胆嚢頸部gallbladder neck 胆嚢頸部（gallbladder neck）gallbladder neck（胆嚢頸部） や胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） の嵌頓結石が総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） を外から圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） し、持続すると胆嚢胆管瘻に進む病態で、Csendes分類はI型（圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排） のみ）、II型（瘻孔が胆管壁の約1/3まで）、III型（約2/3）、IV型（胆管壁の完全な破壊）である。術前診断は難しい。超音波は最も使われる初期診断だが感度は中等度で、CTで悪性との鑑別が要る例が多い。MRCPとERCPは同程度に有用で、治療を兼ねられるのはERCPだけである。¹¹ 胆汁培養bile culture 胆汁培養（bile culture）bile culture（胆汁培養） に基づく標的抗菌薬、ドレナージ、そして保存的治療が尽きたときの手術という順序も押さえる。

まとめ

• 閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） は、抱合型優位の高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） ＋ALP・GGT優位＋淡色便・暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿）で疑い、超音波で胆管を確認する。肝内胆汁うっ滞intrahepatic cholestasis 肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis）intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞） の合併や二次的な肝障害で混合型になりうる。
• 画像の使い分けは、超音波（常に）→CT（不確実・腫瘍・狭窄の質的診断）→MRCP（食い違い・胆管拡張bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張） を伴わない胆汁うっ滞）→EUS（原因不明・5 mm未満の結石・膵管と遠位胆管・穿刺）。
• 肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） は、閉塞が確定した例では役割がなく、原因不明の肝内胆汁うっ滞 intrahepatic cholestasis 肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis） intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞） で行う。
• 介入はERCP（結石・胆管炎・姑息的palliative 姑息的（palliative）palliative（姑息的） ドレナージ）、PTD（ERCP不能・不成功・肝門部狭窄）、EUSガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） ドレナージ（PTDの代替）、手術（切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な膵腫瘤・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎））から選ぶ。ERCP不成功は専門施設へ。ビリルビン150〜200 μmol/Lという切り方は目安にすぎず、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な術前ドレナージは合併症を増やす。
• 無痛性黄疸painless jaundice 無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸） ＋Courvoisier徴候 Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign） Courvoisier sign（Courvoisier徴候） でも、手術の前にIgG4関連疾患 IgG4-related disease, IgG4-RD IgG4関連疾患（IgG4-related disease, IgG4-RD） IgG4-related disease, IgG4-RD（IgG4関連疾患） （自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎））を除外し、良性の炎症（Mirizzi症候群Mirizzi syndromeMirizzi症候群（Mirizzi syndrome）Mirizzi syndrome（Mirizzi症候群）・壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎））が悪性に似うることを忘れない。