画像ガイド下の生検・ドレナージ・胆道インターベンション・尿路インターベンション

🧠 全体像：非血管系IRの4手技は「採る（生検）／抜く（ドレナージ）／胆汁の通り道を作る（胆道）／尿の通り道を作る（尿路）」と覚える。どれも 画像で標的を見る → 針で穿刺 → ワイヤーを通す → 経路を拡げる → ドレーンまたはステント stent ステント（stent） stent（ステント） を置く という同じ骨格で、血管アクセスvascular access 血管アクセス（vascular access）vascular access（血管アクセス） のSeldinger法と同じ発想である。経皮手技なので、出血・感染・隣接臓器損傷が共通の合併症になる。

画像ガイド下生検

目的・前提・合併症

画像ガイド下生検image-guided biopsy 画像ガイド下生検（image-guided biopsy）image-guided biopsy（画像ガイド下生検） は、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） が決めた標的から診断のための組織を採る手技である。病変の良悪性を見分け、細胞遺伝学Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学） など追加の組織情報を得る目的もある。標的が少なくとも1つの画像で十分に描出されていることが前提で、合併症は出血・感染・隣接組織や臓器の損傷である。使うガイド画像の選び方は総論common features総論（common features）common features（総論）の6つの手段による。

針生検の2型

細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） の手順は、病変を細い針で穿刺し、吸引をかけたまま病変内で針を往復させ、針を抜いて検体をスライド slide スライド（slide） slide（スライド） へ塗抹・染色する。陰性でも臨床的な疑いが残るときは反復するか、可能ならコア生検 trephine biopsy コア生検（trephine biopsy） trephine biopsy（コア生検） に切り替える。コア生検trephine biopsy コア生検（trephine biopsy）trephine biopsy（コア生検） は、針を病変へ進め、外筒を作動させて組織の円柱を切り取り、その円柱を針とともに抜く。

flowchart TD
  A["標的が画像で描出できる"] --> B{"病変の性状"}
  B -->|"嚢胞性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid nodule'>甲状腺結節</span>・リンパ節"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration, FNA'>細針吸引</span>生検<br>細胞診"]
  B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid'>充実性</span>で組織診断が必要"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trephine biopsy'>コア生検</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>と小切開"]
  C --> E{"陰性でも疑いが残る"}
  E -->|"はい"| F["反復、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trephine biopsy'>コア生検</span>へ変更"]
  E -->|"いいえ"| G["診断確定へ"]

💡 甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）・リンパ節の細胞診の位置づけは甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） と癌を参照。

⚠️ 悪性リンパ腫malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫） が疑われるリンパ節には、細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） は適さない：リンパ節の構築と免疫染色・分子の検索まで含めた分類が要るので、切除生検excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検） が診断の標準で、細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） は避けるとされる²。転移リンパ節metastatic lymph node 転移リンパ節（metastatic lymph node）metastatic lymph node（転移リンパ節） の細胞診は別の問題で、リンパ節を一律に細針吸引 fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA） fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） の対象から外すわけではない。

CTガイド下肺生検の手順

1. 計画（体位・呼吸の制御）
2. 皮膚のマーキング
3. 局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）
4. 消毒
5. 皮膚切開
6. トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） （17 G）を挿入
7. CTで位置を確認
8. 必要ならトロッカー trocar トロッカー（trocar） trocar（トロッカー） を進める・調整し、再びCTで確認
9. 生検針を挿入して採取
10. 術後CTで合併症（気胸・肺実質出血・血胸hemothorax血胸（hemothorax）hemothorax（血胸））を除外する

肺生検lung biopsy 肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検） 後の気胸は気胸の項を参照。まれな合併症として、肺生検lung biopsy 肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検） では空気塞栓 air embolism 空気塞栓（air embolism） air embolism（空気塞栓） にも注意する。

膿瘍・体液貯留のドレナージ

画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） の穿刺・ドレナージは、診断を確定でき、膿瘍や体液を抜くことで治療にもなる。経皮ドレナージpercutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ） で外科手術を避けられることが多い。使うのは超音波・CT・透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視） で、巨大な肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） では多数のドレーンを留置することがある。

トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） 法のピッグテールドレーンは、先端に側孔のあるカテーテルを、内筒と金属スティフナーで直線にして刺入し、内筒を抜くと先端が巻く。先端が巻く構造が抜け落ちを防ぐ。外科側の適応は腹膜炎、IRとの関係は外科診断・画像・インターベンションを参照。

胆道インターベンション

適応

内視鏡的逆行性胆管膵管造影endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) 内視鏡的逆行性胆管膵管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)）endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)（内視鏡的逆行性胆管膵管造影） （ERCP）が不成功、または術後の解剖などで不可能なときに、経皮経肝的に胆道へ到達する。適応は次の3群である。

内視鏡の位置づけを含む診療の流れは胆道腫瘍biliary tract tumor胆道腫瘍（biliary tract tumor）biliary tract tumor（胆道腫瘍）、閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） の鑑別は黄疸の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）を参照。悪性の肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外） 胆道閉塞でも、手術前の胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には行わず、胆管炎、強い症状のある黄疸、手術の遅れ、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） の前などに限るのが欧州の内視鏡ガイドラインの考え方である。³ ERCP・経皮経肝ドレナージ・EUSガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） ドレナージのどれを選ぶかは閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）の意思決定のアルゴリズムにまとめた。

経皮経肝胆道ドレナージ（PTD）の器具と手順

PTDセットは、Chiba針（21〜22 G）、ガイドワイヤーguidewireガイドワイヤー（guidewire）guidewire（ガイドワイヤー）、拡張器dilator拡張器（dilator）dilator（拡張器）、イントロデューサーからなり、狭窄の通過には親水性hydrophilic 親水性（hydrophilic）hydrophilic（親水性） ワイヤーと選択カテーテル（BMC、Berenstein型など）を使う。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic bile duct'>肝内胆管</span>を穿刺"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoroscopy'>透視</span>で針の位置を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guidewire'>ガイドワイヤー</span>を挿入"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholangiography'>胆管造影</span>で閉塞部を確認"]
  D --> E{"狭窄を通過できるか"}
  E -->|"通過できない"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external fistula drainage'>外瘻ドレナージ</span><br>胆汁を体外バッグへ"]
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrophilic'>親水性</span>ワイヤー＋カテーテルで通過"| G{"狭窄の性状"}
  G -->|"良性"| H["内外瘻、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon dilation'>バルーン拡張</span>、<br>（生分解性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>）"]
  G -->|"悪性"| I["内外瘻、または金属<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]

💡 外瘻は胆汁が腸へ行かないため、長期には水分・電解質と消化吸収の面で不利になる。通過できる狭窄ならまず内外瘻にして、生理的な流れを回復する。

胆道ステント

悪性狭窄では自己拡張型self-expanding 自己拡張型（self-expanding）self-expanding（自己拡張型） の金属ステント stentステント（stent） stent（ステント）（被覆または非被覆）を置く。PTDのままよりQOLが良い。再閉塞したら再穿刺が必要で、肝門部の狭窄では複数本のステント stentステント（stent） stent（ステント）が必要なことがある。

⚠️ 授業資料との差：被覆と非被覆は「開存率が同程度」と整理されていたが、悪性胆管狭窄 biliary stricture 胆管狭窄（biliary stricture） biliary stricture（胆管狭窄） の自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） を比べた解析（主に内視鏡的留置の研究を含む）では、被覆型は閉塞が少ない一方で逸脱と膵炎が多く、生存・全体の有害事象・開存期間には有意差がなかった。⁴ 欧州の内視鏡ガイドラインは、原因が確定していない閉塞に非被覆ステント covered stent 被覆ステント（covered stent） covered stent（被覆ステント） を入れないこと、肝門部閉塞の緩和には非被覆ステント covered stent 被覆ステント（covered stent） covered stent（被覆ステント） を推奨することを述べる。³ 被覆か非被覆かは、狭窄の部位・原因・逸脱と閉塞のどちらを避けたいかで選ぶと整理する。

尿路インターベンション

経皮的腎瘻（PCN）

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>に18〜22 G針で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal calyx'>腎杯</span>を穿刺"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoroscopy'>透視</span>下に造影剤を注入して位置を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guidewire'>ガイドワイヤー</span>を挿入"]
  C --> D["穿刺針を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>"]
  D --> E["経路を拡張"]
  E --> F["ドレーンを挿入"]

急性の上部尿路閉塞で、経皮的腎瘻percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy）percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） と逆行性尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） を比べた解析では、敗血症指標の改善・QOL・失敗率・術後の痛みに差がなく、どちらも減圧に有効で、腎瘻nephrostomy 腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻） は術後の血尿と排尿時痛 dysuria 排尿時痛（dysuria） dysuria（排尿時痛） が少なく入院期間はやや長かった。⁵ 結石や感染を伴う閉塞腎の診療全体は尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）・腎の非特異的感染症、尿路の狭窄と瘻は尿路の狭窄と瘻を参照。

尿管ステント留置

順行性antegrade 順行性（antegrade）antegrade（順行性） では、まず腎瘻 nephrostomy 腎瘻（nephrostomy） nephrostomy（腎瘻） を造り、親水性hydrophilic 親水性（hydrophilic）hydrophilic（親水性） ワイヤーと選択カテーテルで狭窄を通過してDJステント stent ステント（stent） stent（ステント） を置く。腎盂灌流は腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） の熱焼灼 thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼） で、集合系collecting system 集合系（collecting system）collecting system（集合系） を冷やす・温める目的に尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） 経由で液を流す手技で、詳細は局所領域治療で扱う。

膀胱瘻（恥骨上膀胱瘻）

尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） の留置が不成功のときの適応で、正中で恥骨上から穿刺し、ピールアウェイ（裂けるタイプの）トロッカー trocarトロッカー（trocar） trocar（トロッカー）を通してカテーテルを入れる。泌尿器科側の位置づけは泌尿器科救急を参照。

まとめ

• 生検は、標的が画像で見えることが前提。コア生検trephine biopsy コア生検（trephine biopsy）trephine biopsy（コア生検） が組織診断の第一選択、細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） は検体が少なく、上皮内癌carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） と浸潤癌を区別できない。悪性リンパ腫malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫） が疑われるリンパ節は切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） が標準で、細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） は適さない。
• 肺生検lung biopsy 肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検） は、トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） （17 G）で経路を作り、術後CTで気胸・出血・血胸hemothorax 血胸（hemothorax）hemothorax（血胸） を除外する。
• ドレナージは、トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） 法（1段階）とSeldinger法（多段階）。膿瘍ドレナージabscess drainage 膿瘍ドレナージ（abscess drainage）abscess drainage（膿瘍ドレナージ） は診断と治療を兼ね、外科手術を避けられる。
• 胆道は、ERCP不成功・不可で適応となる。狭窄を通過できれば内外瘻、悪性なら金属ステント stent ステント（stent） stent（ステント） も選ぶ。外瘻は水分・電解質を失う。金属ステント stent ステント（stent） stent（ステント） は再閉塞で再穿刺が必要。
• 尿路は、腎瘻nephrostomy 腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻） （18〜22 G針）、順行性antegrade 順行性（antegrade）antegrade（順行性） ステント stentステント（stent） stent（ステント）、膀胱瘻（尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） 不成功時）。