腫瘍の局所領域治療：熱焼灼（RFA・MWA・凍結）と経動脈治療（TAE・TACE・TARE）

🧠 全体像：腫瘍に対するIRは 「焼く・凍らせる（熱焼灼thermal ablation熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼））」 と 「栄養血管vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum）vasa vasorum（栄養血管） から攻める（経動脈治療）」 の2本柱である。熱焼灼thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼） は針を腫瘍へ刺して組織を凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） させ、経動脈治療は腫瘍だけが肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） から100%血流を受けるという性質を利用して、栄養動脈feeding artery 栄養動脈（feeding artery）feeding artery（栄養動脈） から塞栓物質・抗癌薬anticancer drug抗癌薬（anticancer drug）anticancer drug（抗癌薬）・放射性微粒子を送り込む。適応の位置づけ（切除・移植・全身治療との選び分け）は各専門科が正本で、本ノートは手技の原理・準備・合併症・保護手技を扱う。

熱焼灼の原理：RFA・MWA・凍結

⚠️ 熱焼灼thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼） でも凍結でも、標的の外に5 mm以上の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） を含めて壊死させるのが原則で、凍結では致死温度（授業では肝で−40 ℃、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） 境界の図示 data representation 図示（data representation） data representation（図示） は−20 ℃の等温線）に達するのはアイスボールの辺縁（0 ℃）より内側であるため、アイスボールは腫瘍より十分大きく作る。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high frequency'>高周波</span>交流を電極から組織へ流す"] --> B["水分子が振動する"]
  B --> C["摩擦熱が発生する"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
  C --> E{"太い血管が近いか"}
  E -->|"はい"| F["血流が熱を奪う（heat-sink）<br>血管近傍が不完全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>になる"]
  E -->|"いいえ"| D
  D --> G["炭化すると抵抗が上がり<br>熱の伝わりが落ちる"]

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。同じ大きさの肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） でも、大血管の近くでは血流による冷却で血管側の焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 域が狭くなりうる。実際の焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 範囲は画像で確認する。

⚠️ 授業資料との差：RFAで用いる高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） は、授業では「3 Hz〜300 GHzの電磁波 electromagnetic wave電磁波（electromagnetic wave） electromagnetic wave（電磁波）」と書かれていた。無線周波数帯の下限は定義によって異なり、3 kHzからとする定義が一般的である（一般知識）。臨床のRFA装置が使うのは、そのうち数百kHz程度の交流である。マイクロ波microwave マイクロ波（microwave）microwave（マイクロ波） のheat-sinkについては、MWAはRFAより影響が小さいが、摘出ウシ cattle ウシ（cattle） cattle（ウシ） 肝の実験では単極RFAが最も大きく影響され、双極RFAとMWAは小さかったものの、ゼロにはならない。¹

ガイド画像の選び方

術前準備と麻酔

⚠️ 授業は、経動脈の塞栓・化学塞栓ではルーチンの抗菌薬予防は不要、熱焼灼thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼） では推奨と区別している。授業の記載で、国際的な推奨として確かめた数値ではなく、施設の規定で運用が異なる。

肝腫瘍の熱焼灼

適応

COLLISION試験（大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） で径3 cm以下・10個以下の切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 例）は焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） と切除を比べた無作為試験で、中間解析interim analysis 中間解析（interim analysis）interim analysis（中間解析） が事前規定 pre-specified 事前規定（pre-specified） pre-specified（事前規定） の早期終了基準に達し、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） 群の有害事象は少なかった。したがって「焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） は切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 例だけ」とは整理できない。ただし全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） は1.05（95%信頼区間0.69〜1.58）で、早期終了と症例選択を踏まえ、全例での同等性を断定しない。外科側の位置づけ（切除との使い分け）は肝腫瘍の外科にある。²

⚠️ 日本の事情（肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌））：日本の肝癌 liver cancer 肝癌（liver cancer） liver cancer（肝癌） 診療ガイドライン2021は、穿刺局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） の選択（CQ29）で、ラジオ波焼灼radiofrequency ablation, RFA ラジオ波焼灼（radiofrequency ablation, RFA）radiofrequency ablation, RFA（ラジオ波焼灼） を第一選択として推奨する。マイクロ波焼灼microwave ablation, MWA マイクロ波焼灼（microwave ablation, MWA）microwave ablation, MWA（マイクロ波焼灼） は2017年から保険収載 listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement） listing for insurance reimbursement（保険収載） され、血流による冷却効果が少ないため短時間で球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） に近い焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） を期待できるが、ラジオ波との比較で十分なエビデンスは示されていない。凍結融解freeze-thaw 凍結融解（freeze-thaw）freeze-thaw（凍結融解） 壊死療法は、日本では肝癌 liver cancer 肝癌（liver cancer） liver cancer（肝癌） に未承認である³。

禁忌と困難部位

絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） か相対的かは資料で分かれる。CIRSE 2010は、肝門部に隣接する病変を相対的禁忌 relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌） とし、消化管に接する表在病変は熱傷の危険から避けるか、5%ブドウ糖液の腹腔内注入で腸管を離すことを考える。StatPearlsは、肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）、胆管腸吻合、消化管や胆嚢に接する表在病変、Child-Pugh C、電極を置きにくい腫瘍などを相対的禁忌 relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌） とする⁴⁵。

合併症とフォロー

腎腫瘍の熱焼灼

疾患としての位置づけは腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）が正本である。熱焼灼thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼） の適応は、手術の高リスク（高度のCOPD、心不全）、孤立腎、腎機能低下（GFR 60 mL/min/1.73 m²未満）、多発する小病変 small lesion小病変（small lesion） small lesion（小病変）、患者の希望である。授業は、T1aではRFAでも凍結でも無再発生存relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival）relapse-free survival（無再発生存） が95%を超えると述べるが、出典は示されていない。27研究・13,996例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、T1aの局所再発は部分切除のほうが焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） より少なく（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.43）、経皮的な焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） に限ると差は有意でなかった。経皮的な焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） は、慎重に選んだT1aでは妥当な代替治療になるという位置づけである。⁶

保護手技

尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） 自体の手技は生検・ドレナージ・胆道・尿路にある。

症例（46歳男性）：左根治的腎摘除 radical nephrectomy 根治的腎摘除（radical nephrectomy） radical nephrectomy（根治的腎摘除） の既往があり、右腎の中心性腫瘍 central tumor 中心性腫瘍（central tumor） central tumor（中心性腫瘍） に対して超音波とCTを併用して4本のプローブで凍結を行い、フォローのMRで局所再発を認めなかった。孤立腎で、腫瘍が中心性という、手術では腎機能の維持が難しい状況が熱焼灼 thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼） の適応になる例である。

肺・骨・甲状腺・副甲状腺・乳腺の焼灼

乳頭癌微小癌papillary thyroid microcarcinoma 乳頭癌微小癌（papillary thyroid microcarcinoma）papillary thyroid microcarcinoma（乳頭癌微小癌） については、欧州の指針で低リスク例に積極的経過観察 active surveillance 積極的経過観察（active surveillance） active surveillance（積極的経過観察） と超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） の低侵襲治療 minimally invasive treatment 低侵襲治療（minimally invasive treatment） minimally invasive treatment（低侵襲治療） が選択肢になり、レーザー・高周波high frequency高周波（high frequency）high frequency（高周波）・マイクロ波microwave マイクロ波（microwave）microwave（マイクロ波） は同程度で施設の経験により選び、エタノール焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） とHIFUは推奨されないとされる。⁹ 良性結節・嚢胞の適応と手術との使い分けは甲状腺腫、甲状腺結節thyroid nodule 甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節） と癌を参照。

肝腫瘍の経動脈治療

解剖学的な根拠

正常肝の血流は門脈75%・肝動脈hepatic artery 肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈） 25%だが、肝腫瘍は肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） から100%血流を受ける。 そのため肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） から治療すれば、正常な実質を大きく失わずに腫瘍を効果的に治療できる。

flowchart TD
  A["肝の血流"] --> B["正常実質：門脈75%＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>25%"]
  A --> C["肝腫瘍：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>100%"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>から塞栓物質・薬剤・放射性微粒子を送る"]
  D --> E["腫瘍は虚血・薬剤・放射線で傷害される"]
  B --> F["正常実質は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal blood flow'>門脈血流</span>が保たれ、傷害が小さい"]

⚠️ 門脈血栓portal vein thrombosis 門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓） や高度の肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） 低下では、肝動脈hepatic artery 肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈） を塞ぐと正常肝も虚血になる。適応は専門各科の記載（肝腫瘍の治療）による。

共通の手順

塞栓後症候群は、腹部の不快感、嘔気nausea嘔気（nausea）nausea（嘔気）、発熱で、TACEの1〜3日後に起こる症候群とする研究がある¹⁰。自己限定的self-limiting 自己限定的（self-limiting）self-limiting（自己限定的） で、24時間以内に軽快することも、最大2週間ほど症状が続くこともあり（授業は「通常1週間未満」）、対症療法が中心になる¹¹。頻度は、日本の肝癌 liver cancer 肝癌（liver cancer） liver cancer（肝癌） 診療ガイドライン2021が引くシステマティックレビュー systematic review システマティックレビュー（systematic review） systematic review（システマティックレビュー） （リピオドールLipiodol (ethiodized oil) リピオドール（Lipiodol (ethiodized oil)）Lipiodol (ethiodized oil)（リピオドール） 乳濁液とゼラチンスポンジ gelatin sponge ゼラチンスポンジ（gelatin sponge） gelatin sponge（ゼラチンスポンジ） によるTACE）で47.7%である³。熱焼灼thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼） の焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 後症候群と同じ「虚血・壊死に伴う全身反応」である。

TAE・TACE・TARE

塞栓物質の一般表は総論common features総論（common features）common features（総論）にある。HCCの橋渡しTACE（移植・切除までの待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中の増大抑制）や、TACE不適例の考え方は肝腫瘍の治療を参照。

TARE（経動脈的放射線塞栓術、SIRT）

肝動脈hepatic artery 肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈） 内にβ線beta radiation β線（beta radiation）beta radiation（β線） を出すイットリウム-90（Y-90）標識の微粒子を注入し、腫瘍の近傍から内部照射する。Y-90の物理的半減期 physical half-life 物理的半減期（physical half-life） physical half-life（物理的半減期） は約64時間、β線beta radiation β線（beta radiation）beta radiation（β線） の最大エネルギーは2.28 MeV、組織内の平均飛程 range (of radiation in matter) 飛程（range (of radiation in matter)） range (of radiation in matter)（飛程） は約2.5 mm（最大11 mm）で、照射範囲が狭く、標的外へ流れた粒子が重大な傷害を起こすため、治療前の計画が中核になる。¹²

flowchart TD
  A["患者選択<br>血液・肝機能・全身状態・画像"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>造影<br>必要なら不適な動脈をコイルで塞栓"]
  B --> C["Tc-99m-MAAを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic artery'>肝動脈</span>へ注入<br>SPECT/CTで分布を確認"]
  C --> D{"肺・消化管への流れ込み"}
  D -->|"肺への照射が1手技30 Gy以上<br>または積算50 Gy以上と見込まれる"| X["組み入れない"]
  D -->|"許容できる"| E["投与量の計算<br>単一または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Multi-compartment kinetics'>多コンパートメント</span>モデル"]
  E --> F["Y-90微粒子の調製と投与"]
  F --> G["投与後のSPECT/CTで線量を評価"]
  G --> H["フォロー"]

⚠️ 授業資料との差：授業は海外の臨床実践としてTAREを紹介しているが、日本ではY-90微小球体は2025年に治験 clinical trial 治験（clinical trial） clinical trial（治験） の実施体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） と治験 clinical trial 治験（clinical trial） clinical trial（治験） 適正使用マニュアルが整備された段階で、確認できた資料に承認済みとの記載はない。国内での適応・使用条件conditions of use 使用条件（conditions of use）conditions of use（使用条件） はこの時点で確定しておらず、「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 肝癌 liver cancer 肝癌（liver cancer） liver cancer（肝癌） に標準的に使える治療」として覚えてはならない。対象は標準治療に不応または不適の切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） な肝癌 liver cancer 肝癌（liver cancer） liver cancer（肝癌） （原発性・転移性）で、国内の使い方は今後の承認内容による。¹²

💡 TACEは血流を止めて腫瘍に薬を留め、TAREは放射性微粒子による内部照射が主役、と対比して整理する。TAREは照射が標的外へ漏れる危険を事前（Tc-99m-MAAによる分布の確認）に評価する点が、化学塞栓とは異なる準備になる。

まとめ

• 熱焼灼thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼） は、RFA（高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） →摩擦熱、heat-sinkに弱い）、MWA（速く大きい卵円形、heat-sinkに強いが完全ではない）、凍結（アイスボールがCTで見える、出血とcryoshock）の三択。針先を見て、標的の外に安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） をとる。
• 肝の熱焼灼 thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼） は、胆管に1 cm未満・大量腹水・凝固異常で禁忌。横隔膜・胆嚢・消化管の近傍は水圧剥離、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） 近傍はMWA。合併症は焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 後症候群、穿刺関連、熱傷関連。
• 腎は、手術高リスク・孤立腎・腎機能低下・多発小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） で適応。腎盂灌流（RFAは冷ブドウ糖、凍結は温生理食塩水 saline生理食塩水（saline） saline（生理食塩水））、水圧剥離（RFAでは生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を避けて5%ブドウ糖液）、経動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） で守る。
• 肝腫瘍は肝動脈 hepatic artery 肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈） 100%の血流。TAE（塞栓のみ）、cTACE（リピオドールLipiodol (ethiodized oil) リピオドール（Lipiodol (ethiodized oil)）Lipiodol (ethiodized oil)（リピオドール） ＋ドキソルビシン doxorubicinドキソルビシン（doxorubicin） doxorubicin（ドキソルビシン））、DEB-TACE、TARE（Y-90）。ルーチンの抗菌薬は不要（授業の記載）、塞栓後症候群は自己限定的 self-limiting 自己限定的（self-limiting） self-limiting（自己限定的） で数日〜2週間ほど。
• TAREは日本では治験 clinical trial 治験（clinical trial） clinical trial（治験） 段階。Tc-99m-MAAで肺・消化管への流れ込みを評価し、肺への照射が1手技30 Gy以上または積算50 Gy以上と見込まれれば行わない。