救急・外傷・良性疾患のIR：塞栓術（消化管出血・外傷・子宮・精索静脈瘤・前立腺）

🧠 全体像：救急・良性疾患の塞栓術は、すべて「出血点または病的な血流を、超選択的superselective 超選択的（superselective）superselective（超選択的） に詰めて止める」という共通原理で、違いは「どの動脈を」「どの塞栓物質で」「どこまで末梢を詰めるか」と、詰めた先の臓器が虚血に耐えられるかである。胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）・骨盤・脾は側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） が豊富で耐えやすく、下部消化管と、分枝が終動脈 end artery 終動脈（end artery） end artery（終動脈） である腎（とくに孤立腎）は虚血が問題になりやすい¹。適応そのもの（内視鏡・手術・保存的治療との選び分け）は各専門科が正本で、本ノートはIRの立場の適応と手技の要点をまとめる。

塞栓術の共通原理

flowchart TD
  A["出血の疑い"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>"}
  B -->|"治療しても不安定"| C["手術・蘇生を優先<br>塞栓は選択例のみ"]
  B -->|"安定または安定化できた"| D["造影CT（CTA）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoaneurysm'>仮性動脈瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous fistula'>動静脈瘻</span>を探す"]
  D --> E{"血管損傷あり"}
  E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superselective'>超選択的</span>塞栓<br>（不安定・解剖困難は近位塞栓）"]
  E -->|"なし"| G["監視下の保存的治療"]

消化管出血の塞栓

上部消化管出血

トライツ靱帯ligament of Treitz トライツ靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（トライツ靱帯） より口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）の出血で、死亡率は5〜14%とされる。原因は静脈瘤からの出血と、それ以外（潰瘍、胃炎・食道炎、腫瘍、憩室、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）、経乳頭性出血：胆道出血や膵管からの出血）に分かれる。検査は内視鏡と、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） の前のCT血管造影CT angiography CT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影） （CTA）で、CTAは、遅らせると死亡リスクが高い場合には省略しうる。

非静脈瘤性出血で血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） を考える状況は次の3つである。

十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） 出血のコイル塞栓では、胃十二指腸動脈gastroduodenal artery 胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery）gastroduodenal artery（胃十二指腸動脈） （GDA）が供給し、側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） が豊富なので、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA 上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈） の造影を併せて行い（側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） の確認）、虚血性合併症はまれである。胃・食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） の出血は門脈インターベンション、内科・外科側の診療は消化管出血・上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）を参照。

下部消化管出血

トライツ靱帯ligament of Treitz トライツ靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（トライツ靱帯） より肛門側の出血で、上部より頻度は低い。原因は腫瘍、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）、憩室、炎症などである。診断はCTA（単純・動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相）・静脈相venous phase静脈相（venous phase）venous phase（静脈相）・後期相late phase後期相（late phase）late phase（後期相））で、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） が第一選択になりうる。上部より虚血性合併症が多いので、超選択的superselective 超選択的（superselective）superselective（超選択的） に塞栓する。循環不安定で出血が続くと疑われる例では、治療の前にCTAで出血部位を同定し、不安定例の経カテーテル塞栓は60分以内を目標にする欧州の指針のアルゴリズムがある。⁵ 診療全体は下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）を参照。

外傷性出血の塞栓

検査は、FAST（腹腔内の血液）と、蘇生で安定化できる例のCTA。適応は、腹部の実質臓器損傷 solid organ injury 実質臓器損傷（solid organ injury） solid organ injury（実質臓器損傷） での活動性の造影剤血管外漏出 contrast extravasation造影剤血管外漏出（contrast extravasation） contrast extravasation（造影剤血管外漏出）、骨盤外傷での動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） の血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出）、そのほかの血管損傷。禁忌は、治療できない血行動態の不安定である。

⚠️ 脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） の適応は基準が文献で異なる。「AAST III以上」は、世界緊急外科学会（WSES）の「中等度・重度（AAST III〜V）の損傷で血管損傷があれば塞栓してよい」に近い。WSESは、循環が安定してCTに動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） のblushがあれば損傷等級によらず塞栓を第一選択に考慮でき、造影CTの血管損傷（blush・仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）・動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻））がある中等度以上の例で血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・塞栓術をしてよいとし、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） がすぐ使える施設に限ると述べる。外傷学ノートの「AAST IV〜V」は、血管所見がなくても早期に塞栓を考える高等級に絞った書き方である。⁶ 鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）が正本。

⚠️ 肝のNOMは安定か一過性反応かで条件が分かれる。WSESは、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定した軽度から高度（AAST I〜V）の損傷では、手術を要する他の損傷がなければ非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） を第一選択とする（「損傷度によらず安定なら可」は、安定例に限れば合致する）。一方、一過性反応例の中等度・高度（AAST III〜V）では、外科医・手術室・連続監視・血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） と塞栓術・血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・転院体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） がすぐ使える環境に限る。塞栓術は、安定例のCTの動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） blushに対する第一選択の介入になりうるほか、ダメージコントロール手術damage control surgery ダメージコントロール手術（damage control surgery）damage control surgery（ダメージコントロール手術） の後の動脈性出血 arterial bleeding 動脈性出血（arterial bleeding） arterial bleeding（動脈性出血） にも有用とされる。⁷

肝損傷の等級（AAST 2018、参考）

等級の表は鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）が正本である。IRの立場では、血腫や裂傷の大きさよりも造影CTの血管所見が塞栓を考える目安になる。AAST 2018では、肝の血管損傷や実質内に留まる活動性出血がIII、肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） を越えて腹膜腔 peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity） peritoneal cavity（腹膜腔） へ及ぶ活動性出血がIVに入る。

⚠️ 授業資料との差：授業の図は解剖学的な基準だけで、この血管基準を含まない。

腎損傷の等級（I〜V）も同じAAST体系で、腎の塞栓の適応は上表のとおり血管所見と循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）で決める。⁸

胸部大動脈損傷の等級

⚠️ 授業資料との差：授業は鈍的胸部大動脈損傷を「Grade I＝内膜損傷 intimal injury 内膜損傷（intimal injury） intimal injury（内膜損傷） または限局血腫（NOM）、II＝仮性動脈瘤 pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） が大動脈全周の50%未満（待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） TEVARと厳格な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧））、III＝50%超（緊急修復）、IV＝破裂・完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） （通常致死）」と示した（授業の箇条書きは「血管径の50%」と書くが、同じ頁の図のラベルは「大動脈全周の50%」で、全周が正しい読み方である）。現在広く使われる血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科学会（SVS）の等級は、grade 1＝内膜裂傷 intimal tear内膜裂傷（intimal tear） intimal tear（内膜裂傷）、2＝壁内血腫 intramural hematoma (IMH)壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫）、3＝仮性動脈瘤 pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、4＝断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） または血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出）で、定義の軸が違う。⁹ どちらの等級でも「軽微な損傷は経過観察、仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） や断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は修復」という大筋は同じだが、等級の番号を他の文献や外傷学ノートの記述とそのまま対応させない。重症胸部外傷 thoracic trauma (chest trauma)胸部外傷（thoracic trauma (chest trauma)） thoracic trauma (chest trauma)（胸部外傷）が正本。

そのほかの出血

良性疾患の塞栓

子宮動脈塞栓術（UAE）

症状のある子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） または腺筋症 adenomyosis 腺筋症（adenomyosis） adenomyosis（腺筋症） で、両側の子宮動脈 uterine artery 子宮動脈（uterine artery） uterine artery（子宮動脈） を球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） 塞栓物質で塞栓する（PVA粒子は世界的に使われる球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） 塞栓物質の一つ）。子宮摘出の代わりになりうる。日本IVR学会のガイドライン（2021）は、症候性子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） のUAEに球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） 塞栓物質の使用を提案し（弱い推奨）、球状spherical 球状（spherical）spherical（球状） 塞栓物質のみで塞栓することが適切ではないと判断された場合は、ゼラチンスポンジgelatin sponge ゼラチンスポンジ（gelatin sponge）gelatin sponge（ゼラチンスポンジ） の使用も考慮するとする。日本では、球状spherical 球状（spherical）spherical（球状） 塞栓物質が保険収載 listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement） listing for insurance reimbursement（保険収載） される以前からゼラチンスポンジ gelatin sponge ゼラチンスポンジ（gelatin sponge） gelatin sponge（ゼラチンスポンジ） が広く用いられてきた。¹⁰塞栓前の造影では、らせん状spiral (corkscrew) らせん状（spiral (corkscrew)）spiral (corkscrew)（らせん状） に蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） する子宮動脈 uterine artery 子宮動脈（uterine artery） uterine artery（子宮動脈） から筋腫全体に血管の網が広がり、塞栓後は筋腫の血管が写らなくなる。授業は塞栓前と5か月後のMRも並べ、後者では筋腫の内部に造影される部分が見えず、壊死に陥った所見と読める（図に所見の文字はない）。適応の文脈は子宮の良性疾患、画像は血管の画像診断とIVRを参照。

精索静脈瘤の塞栓

⚠️ 泌尿器科ノートは「ほぼ全例が左側」と書くが、上の数字では両側が一定数ある。両側の静脈瘤を見落とさないこと、孤立した臨床的な右側の静脈瘤では後腹膜腫瘤 retroperitoneal mass 後腹膜腫瘤（retroperitoneal mass） retroperitoneal mass（後腹膜腫瘤） などの二次性を調べてよいことは同じ（多くの例では右側のみの静脈瘤を二次性と決めつける考えを文献が支持しない）。左右の比率は診断法で変わり、触診では左側が約8〜9割で右側のみは1%未満とされる一方、画像や静脈造影 contrast venography 静脈造影（contrast venography） contrast venography（静脈造影） では両側の割合が高く報告される（数字は総説の要約で、本ノートでは一次資料にあたっていない）。外科側の位置づけは男性生殖器疾患・男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）を参照。

前立腺動脈塞栓術（PAE）

前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） に伴う下部尿路症状 lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms） lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） （LUTS）や尿閉に対し、両側の前立腺動脈を塞栓する。手技中のcone beam CT（冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） のMIP）で標的を確認し、造影前後の血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で直腸への側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） が温存されていること（直腸壁の傷害を避ける）を確かめる。

前立腺動脈の起始には解剖のバリエーションがあり、Carnevaleらの分類のうち代表的な4型は次のとおりである（頻度は図示 data representation 図示（data representation） data representation（図示） された値で、他の型は含まれていない）。

⚠️ 4型の合計は100%にならない。他の型の存在と、起始を術前に確認しないと標的外塞栓や不成功の原因になることに注意する。内科・泌尿器科側の位置づけは前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） の保存的・外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）を参照。

まとめ

• 塞栓術は「超選択（安定・局所）」と「近位（不安定・解剖困難）」を使い分け、塞栓先の側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） と虚血の許容度で適応が変わる。
• 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） の血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） は、内視鏡不応（2回目の内視鏡後の再出血）・予防的塞栓（推奨されない）・内視鏡不能。十二指腸はGDA、側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） が豊富。下部消化管は虚血性合併症が多い。
• 外傷では、FASTとCTA、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） の血管外漏出 extravasation血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出）・仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）・動静脈瘻arteriovenous fistula 動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻） が適応で、治療不能な不安定は禁忌。脾は「AAST III以上」が目安だがWSESは血管所見と施設条件を重視、肝のNOMは安定例が第一選択（一過性反応例では環境の条件つき）、腎は孤立腎でAAST III〜Vなら第一選択。
• 胸部大動脈損傷の等級は、IRの教材に載る定義とSVSの定義が異なる。
• 良性疾患は、UAE（球状spherical 球状（spherical）spherical（球状） 塞栓物質、子宮摘出の代替）、精索静脈瘤varicocele 精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤） 塞栓（コイル・グルー・硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法））、PAE（直腸側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） の温存、起始の解剖変異）。