鼻腔の血流と鼻出血の原因・処置

🧠 全体像：鼻中隔 nasal septum 鼻中隔（nasal septum） nasal septum（鼻中隔） 前下部には内・外頸動脈external carotid artery 外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈） 系の枝が吻合し、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の多くがここから起こる。まず気道・循環を評価し、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） 位で鼻翼 ala nasi 鼻翼（ala nasi） ala nasi（鼻翼） を持続圧迫する。出血点が見えれば局所処置、見えなければパッキング packingパッキング（packing） packing（パッキング）、難治例では動脈結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）・塞栓術へ進む。

鼻腔の動脈

これらが鼻中隔 nasal septum 鼻中隔（nasal septum） nasal septum（鼻中隔） 前下部のリトル部位 Little area リトル部位（Little area） Little area（リトル部位） でキーゼルバッハ血管叢 Kiesselbach plexus キーゼルバッハ血管叢（Kiesselbach plexus） Kiesselbach plexus（キーゼルバッハ血管叢） を形成する。前方出血anterior epistaxis 前方出血（anterior epistaxis）anterior epistaxis（前方出血） の多くはここから起こる。一方、後方出血は蝶口蓋動脈 sphenopalatine artery 蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery） sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈） 系が多く、咽頭へ流れやすく高齢者・循環器疾患患者で重症化しやすい。

原因

• 局所：鼻ほじり・外傷、医原性、乾燥、気圧変化、中隔穿孔septal perforation中隔穿孔（septal perforation）septal perforation（中隔穿孔）・偏位、炎症、腫瘍
• 全身：血小板減少・機能異常、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、血液腫瘍、肝疾患
• 薬剤：抗凝固薬、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、鼻噴霧薬の不適切使用
• 血管性：遺伝性出血性毛細血管拡張症hereditary hemorrhagic telangiectasia遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia）hereditary hemorrhagic telangiectasia（遺伝性出血性毛細血管拡張症）、動脈硬化など

高血圧は出血の持続・処置困難に関連しうるが、単独で鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） の原因と決めつけない。

初期対応

flowchart TD
    A["気道・呼吸・循環、出血量を評価"] --> B["座位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ala nasi'>鼻翼</span>の柔らかい部分を<br>最低5分、通常10〜15分持続圧迫"]
    C --> D["吸引・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>血塊</span>除去、照明下に観察<br>局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>・麻酔を併用可"]
    D --> E{"出血点が見える?"}
    E -->|"はい"| F["片側ずつ化学・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrocautery'>電気焼灼</span>"]
    E -->|"いいえ/持続"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal packing'>鼻腔パッキング</span>"]
    F --> H{"止血?"}
    G --> H
    H -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic arterial ligation'>内視鏡下動脈結紮</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular embolization'>血管内塞栓術</span>"]

• 血液を飲み込まないよう前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） させる。仰臥位・後屈は誤嚥を増やす。
• 循環不安定、大量出血、気道危険では静脈路 IV access静脈路（IV access） IV access（静脈路）、採血、輸液・輸血を含む蘇生を優先する。
• 出血点を同定したら硝酸銀 silver nitrate 硝酸銀（silver nitrate） silver nitrate（硝酸銀） または電気凝固 electrocoagulation 電気凝固（electrocoagulation） electrocoagulation（電気凝固） を行う。同一部位の両側中隔を同時に広く焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） すると穿孔リスクがある。

パッキングと難治例

前方出血anterior epistaxis 前方出血（anterior epistaxis）anterior epistaxis（前方出血） で出血点が見える場合は、その部位への化学・電気焼灼electrocautery 電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼） を優先する。持続圧迫後も出血点を同定できない、または焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） で止血できない場合は、吸収性材料、バルーン、ガーゼなどによるパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） を行う。抗凝固・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 使用例や出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） では、可能なら吸収性材料を選ぶ¹。後方パッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） は疼痛、低酸素、誤嚥、圧迫壊死pressure necrosis 圧迫壊死（pressure necrosis）pressure necrosis（圧迫壊死） などのリスクがあり、監視可能な環境で管理する。

パッキングpacking パッキング（packing）packing（パッキング） 中は低酸素、誤嚥、感染・まれな毒素性ショック、鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）・鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） 壊死、後鼻孔choana後鼻孔（choana）choana（後鼻孔）・咽頭の瘢痕性狭窄 cicatricial stenosis 瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis） cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄） に注意する。留置期間と予防的抗菌薬は材料、患者リスク、施設方針に応じて個別化する。

• パッキングpacking パッキング（packing）packing（パッキング） 不成功、反復・難治性出血では内視鏡下蝶口蓋動脈 sphenopalatine artery 蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery） sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈） 焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） または結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） を検討し、手術適応や施設体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） に応じて血管内塞栓術 endovascular embolization 血管内塞栓術（endovascular embolization） endovascular embolization（血管内塞栓術） を選択する²。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は、生命を脅かす出血を除き一律に中止・拮抗せず、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） と止血状況を踏まえて処方医と判断する。
• 反復する片側性出血、鼻閉、腫瘤では腫瘍を除外する。

再発予防

• 生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 噴霧、加湿、鼻前庭nasal vestibule 鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭） への保湿剤 moisturizer 保湿剤（moisturizer） moisturizer（保湿剤） で乾燥を防ぐ。
• 鼻ほじり、強い鼻かみ、刺激物を避ける。
• 高血圧や凝固異常を適切に管理する。
• パッキングpacking パッキング（packing）packing（パッキング） 後は抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 時期、再出血時の行動、受診目安を明確に説明する。

まとめ

• 鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） の第一手は前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） 位と鼻翼 ala nasi 鼻翼（ala nasi） ala nasi（鼻翼） の持続圧迫である。
• 出血点を見ずに盲目的焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） を行わない。
• 後方出血や循環不安定例は、気道・循環管理と専門的止血を早期に行う。