鼻腔通気低下の原因、鼻中隔偏位、嗅覚障害

🧠 全体像：鼻閉は粘膜腫脹、骨・軟骨の狭窄、腫瘤、鼻咽腔病変nasopharyngeal lesion 鼻咽腔病変（nasopharyngeal lesion）nasopharyngeal lesion（鼻咽腔病変） に分けて考える。鼻中隔偏位deviated nasal septum 鼻中隔偏位（deviated nasal septum）deviated nasal septum（鼻中隔偏位） は形だけで手術適応を決めず、症状との対応を確認する。嗅覚障害olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害） では量的・質的異常を区別し、鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 性と神経性の原因を探す。

鼻腔通気低下

鼻腔を通る空気が減ると鼻閉感を生じ、持続例では生活の質が低下し得る¹。

交代性alternating/crossed 交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性） の鼻閉は鼻周期 nasal cycle 鼻周期（nasal cycle） nasal cycle（鼻周期） でも起こる。片側固定性、血性鼻漏bloody rhinorrhea血性鼻漏（bloody rhinorrhea）bloody rhinorrhea（血性鼻漏）、悪臭、顔面痛、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） を伴う場合は構造病変・腫瘍・異物を重点的に調べる。

鼻中隔偏位

軟骨性または骨性中隔の弯曲・棘・稜で、先天性または外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） に生じる。前端が正中から外れて鼻孔に突出する状態は中隔亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） と呼ばれる。授業資料は、成人で鼻呼吸 nasal breathing 鼻呼吸（nasal breathing） nasal breathing（鼻呼吸） が障害される最も多い原因としている。

鼻中隔の構造と神経支配

鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） は前方の軟骨と後方の骨でできている。偏位は「どの構成要素が曲がったか」で位置が決まるので、構成を押さえる。

神経支配は、嗅神経olfactory nerve 嗅神経（olfactory nerve）olfactory nerve（嗅神経） が篩板 cribriform plate 篩板（cribriform plate） cribriform plate（篩板） を貫いて中隔上部の嗅粘膜 olfactory mucosa 嗅粘膜（olfactory mucosa） olfactory mucosa（嗅粘膜） へ入り、鼻毛様体神経nasociliary nerve 鼻毛様体神経（nasociliary nerve）nasociliary nerve（鼻毛様体神経） （三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） の枝）が前上部、鼻口蓋神経（第2枝の枝）が中隔の後上方から前下方へ斜めに走る。授業資料の図は、鼻毛様体神経nasociliary nerve 鼻毛様体神経（nasociliary nerve）nasociliary nerve（鼻毛様体神経） を青、鼻口蓋神経を緑で示す。中隔の血管支配は鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）で扱う。

症状

• 主症状は片側または両側の鼻閉で、嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） を伴うことがある
• 頻繁で長引く鼻炎、反復性の副鼻腔炎、頭痛・顔面圧迫感facial pressure 顔面圧迫感（facial pressure）facial pressure（顔面圧迫感） を伴うことがある
• 耳管機能障害eustachian tube dysfunction 耳管機能障害（eustachian tube dysfunction）eustachian tube dysfunction（耳管機能障害） による反復性中耳炎 recurrent otitis media反復性中耳炎（recurrent otitis media） recurrent otitis media（反復性中耳炎）、口呼吸による反復性の咽頭炎・喉頭炎Laryngitis 喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎） を伴うことがある
• 鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）
• いびきや睡眠の質低下に関連し、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing 睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害） に寄与することがある

診断と治療

• 鼻底からの外診、前鼻鏡anterior rhinoscopy前鼻鏡（anterior rhinoscopy）anterior rhinoscopy（前鼻鏡）、鼻内視鏡nasal endoscope 鼻内視鏡（nasal endoscope）nasal endoscope（鼻内視鏡） で偏位の部位と鼻甲介 conchae鼻甲介（conchae） conchae（鼻甲介）・鼻弁nasal valve 鼻弁（nasal valve）nasal valve（鼻弁） を評価する。
• 鼻腔通気度検査rhinomanometry 鼻腔通気度検査（rhinomanometry）rhinomanometry（鼻腔通気度検査） は左右の圧・流量から通気を客観化する補助検査である。
• 無症候性偏位は治療不要。薬物で粘膜性 mucosal 粘膜性（mucosal） mucosal（粘膜性） 成分を治療しても症候性閉塞が残る場合に、鼻閉と生活の質への影響を中心に鼻中隔矯正術 septoplasty 鼻中隔矯正術（septoplasty） septoplasty（鼻中隔矯正術） を検討する¹。
• 鼻中隔矯正術septoplasty 鼻中隔矯正術（septoplasty）septoplasty（鼻中隔矯正術） （中隔形成術）は、鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） に切開を置き、閉塞の原因になる弯曲した軟骨を除いて中隔を整える手術である。授業資料の図は、切開線と、取り除いた軟骨、整復後にほぼ正中に並んだ中隔を示す。
• 鼻中隔矯正術septoplasty 鼻中隔矯正術（septoplasty）septoplasty（鼻中隔矯正術） （下鼻甲介inferior nasal concha 下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介） 手術の併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） を含む）と非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） を比べた無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 3件（721人）の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、NOSEとSNOT-22のスコア（それぞれ鼻閉症状と副鼻腔炎症状の評価尺度）が6か月・12か月で手術群ほど改善し、3か月では差がなかった。ピーク鼻吸気流量には差がなく、合併症は少なかった（再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） 0.31％、出血・感染は最大4.12％）。研究数が少なく、慎重な解釈が必要とされている¹。
• 日本のアレルギー性鼻炎 allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） のガイドライン：アレルギー性鼻炎 allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） に伴う鼻閉への手術は、下鼻甲介inferior nasal concha 下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介） の変性手術、鼻腔整復手術（鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） 矯正など）、後鼻神経切断術の3つに分類される。鼻中隔弯曲Deviated nasal septum鼻中隔弯曲（Deviated nasal septum）Deviated nasal septum（鼻中隔弯曲）・肥厚性鼻炎・鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） による鼻閉には、鼻腔整復手術で通気を改善する。手術の主な目的は鼻閉の軽減である²。

嗅覚障害

嗅覚障害olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害） は量的障害と質的障害に分ける。受診する患者の大部分は量的障害で、狭い意味で嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） と呼ぶのはこちらである。日本のガイドラインの分類は次のとおりである³。

異嗅症parosmia 異嗅症（parosmia）parosmia（異嗅症） は文脈により質的嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）全般を指す。質的障害は単独でも起こるが、量的障害に伴うことが多い。

病態別の分類と原因

日本のガイドラインは、障害の部位で気導性 conductive気導性（conductive） conductive（気導性）・嗅神経性sensorineural (olfactory)嗅神経性（sensorineural (olfactory)）sensorineural (olfactory)（嗅神経性）・中枢性の3つに分ける。原因は慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） がもっとも多く、次いで感冒、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） の順で、この3つが三大原因とされる³。

そのほか、先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）、加齢、心因psychogenic心因（psychogenic）psychogenic（心因）、手術（脳・頭蓋底・鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔））、有害化学物質 chemical substance化学物質（chemical substance） chemical substance（化学物質）、てんかん（側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） の前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） となる鉤回 uncal 鉤回（uncal） uncal（鉤回） 発作）があり、原因不明の例もある。

評価と対応

診断の柱は左右差・発症時期を含む病歴と標準化嗅覚検査 olfactory testing 嗅覚検査（olfactory testing） olfactory testing（嗅覚検査） であり、内視鏡で嗅裂 olfactory cleft 嗅裂（olfactory cleft） olfactory cleft（嗅裂） を観察する。片側性、神経症状、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、腫瘍疑いでは画像を追加する。原因疾患を治療し、鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 性以外の嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） では嗅覚トレーニング olfactory training 嗅覚トレーニング（olfactory training） olfactory training（嗅覚トレーニング） を主要な治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢とする⁴。ガス漏れ・煙・腐敗食品を検知しにくいため、安全対策も説明する。COVID-19でも嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） が頻繁に起こり、注目が集まった⁴。

日本で保険診療に使える嗅覚検査 olfactory testing 嗅覚検査（olfactory testing） olfactory testing（嗅覚検査） は、T&Tオルファクトメーターによる基準嗅力検査（検知域値・認知域値）と、アリナミン注射液による静脈性嗅覚検査 intravenous olfactory test (Alinamin test) 静脈性嗅覚検査（intravenous olfactory test (Alinamin test)） intravenous olfactory test (Alinamin test)（静脈性嗅覚検査） の2つだけである。日本で開発された同定検査のにおいスティックとOpen Essenceは、スクリーニングに用いられる³。

flowchart TD
    A["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory testing'>嗅覚検査</span>・内視鏡で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory cleft'>嗅裂</span>を観察"] --> B{"障害の部位"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conductive'>気導性</span>"| C["原因疾患の治療<br>ステロイド・内視鏡下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)'>鼻副鼻腔</span>手術"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensorineural (olfactory)'>嗅神経性</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory training'>嗅覚刺激療法</span><br>（感冒後・外傷など）"]
    B -->|"中枢性"| E["画像で原因を確認し<br>原因疾患を治療"]

日本のガイドラインにおける治療

• 慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） による嗅覚障害 olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害）：薬物ではステロイドの報告がもっとも多く、鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） と、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う例での経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） の短期投与が選択肢として推奨される。内視鏡下鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 手術も選択肢として推奨され、嗅覚の改善率は観察研究で約70％である。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、同じ鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） を使った保存治療群の寛解率20％に対し、手術療法群は60％だった。
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） による嗅覚障害 olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害）：鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） と抗ヒスタミン薬が選択肢として推奨されるが、エビデンスの高い研究は不足している。
• 感冒後・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の嗅覚障害 olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害）：有効性が高いエビデンスで示された薬物はなく、ステロイドも同様である。においのある物質を嗅ぐ嗅覚刺激療法 olfactory training 嗅覚刺激療法（olfactory training） olfactory training（嗅覚刺激療法） が、中等度のエビデンスで有効とされる（4種類のにおいを1日2回、12週間嗅ぐ訓練の報告など）。感冒後には自然に回復する傾向があり、亜鉛zinc 亜鉛（zinc）zinc（亜鉛） 製剤は明確な効果が示されていない。漢方の当帰芍薬散が感冒後嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） に提案されているが、当帰芍薬散の効能には嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） が含まれていない。
• ステロイドの使い方：ステロイド点鼻液を長期に連用すると下垂体・副腎系の抑制を生じうるため、休薬期間hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） を設ける。

⚠️ 欧州との差（日本の記載）：上の日本の分類・検査・治療は、日本鼻科学会の診療ガイドライン（2017年の第1版）に基づく。診断の柱とされる標準化心理物理検査（欧州の総説）と、日本で保険診療に使える検査は同じではない。2025年に第2版が発刊されたとされるため、現行の推奨は改訂版で確認する。³

まとめ

• 鼻閉は「粘膜」「構造」「腫瘤」「鼻咽腔nasopharynx鼻咽腔（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽腔）」に分ける。
• 鼻中隔偏位deviated nasal septum 鼻中隔偏位（deviated nasal septum）deviated nasal septum（鼻中隔偏位） の手術適応は形態ではなく、症状と保存治療後の機能障害で判断する。
• 嗅覚障害olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害） は気導性 conductive気導性（conductive） conductive（気導性）・嗅神経性sensorineural (olfactory)嗅神経性（sensorineural (olfactory)）sensorineural (olfactory)（嗅神経性）・中枢性に分け、気導性conductive 気導性（conductive）conductive（気導性） （慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） など）はステロイドや手術、嗅神経性sensorineural (olfactory) 嗅神経性（sensorineural (olfactory)）sensorineural (olfactory)（嗅神経性） （感冒後・外傷）は高いエビデンスのある薬物がなく、嗅覚刺激療法olfactory training 嗅覚刺激療法（olfactory training）olfactory training（嗅覚刺激療法） が主な選択肢になる。
• 嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） は生活の質だけでなく火災 fire火災（fire） fire（火災）・ガス・食品安全にも関わる。