前立腺肥大症（BPH）の保存的・外科的治療

🧠 全体像：BPH治療は症状の負担、前立腺体積、進行リスク、合併症、性機能温存希望を踏まえて、経過観察・薬物療法・手術を選ぶ。薬物療法は比較的速やかに症状を軽減するアルファ遮断薬alpha blockerアルファ遮断薬（alpha blocker）alpha blocker（アルファ遮断薬）と、遅効性slow-acting (delayed-onset) 遅効性（slow-acting (delayed-onset)）slow-acting (delayed-onset)（遅効性） だが前立腺を縮小し尿閉・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を下げる5-アルファ還元酵素5-alpha reductase 5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素） 阻害薬が中心である。TURPTURP（transurethral resection of the prostate）は確立した基準術式だが、前立腺体積と患者背景に応じてレーザー核出術 enucleation 核出術（enucleation） enucleation（核出術） や低侵襲手技 minimally invasive procedure 低侵襲手技（minimally invasive procedure） minimally invasive procedure（低侵襲手技） も選択する。¹²³

治療の全体像

flowchart TD
    A["BPHと診断"] --> B["経過観察"]
    A --> C["行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary therapy'>食事療法</span>"]
    A --> D["薬物療法"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phytotherapy'>フィトセラピー</span>"]
    D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha blocker'>アルファ遮断薬</span>"]
    D --> D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-alpha reductase'>5-アルファ還元酵素</span>阻害薬"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute'>絶対的</span>手術適応があれば手術"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transurethral resection of the prostate (TURP)'>経尿道的前立腺切除術</span>"]
    E --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open adenectomy'>開腹前立腺摘除術</span>"]

行動・食事療法

• 水分摂取量の調整（過剰摂取を控える）
• アルコール・カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） 摂取の回避・節制
• リラックスした排尿姿勢、二段階排尿double-voiding 二段階排尿（double-voiding）double-voiding（二段階排尿） 法の活用
• 膀胱訓練bladder training膀胱訓練（bladder training）bladder training（膀胱訓練）

薬物療法

アルファ遮断薬alpha blocker アルファ遮断薬（alpha blocker）alpha blocker（アルファ遮断薬） と5-アルファ還元酵素 5-alpha reductase 5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素） 阻害薬の併用は、中等症〜重症LUTSに加えて前立腺腫大など進行リスクが高い例で検討する。¹²

💡 5-ARIによるPSA低下を知らずに経過観察していると、実際にはPSAが「相対的に」上昇している（＝癌の進行）のを見逃すリスクがある——5-ARI服用中のPSAは補正（おおむね2倍する等）して評価する。

外科的治療

絶対的手術適応

以下のいずれかがあれば手術を検討する。症状が保存療法・薬物療法で十分改善しない場合も相対的適応となる。²

• 再発性・難治性尿閉または溢流性尿失禁 overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence） overflow incontinence（溢流性尿失禁）
• 膀胱結石bladder stone 膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石） または膀胱憩室 bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum） bladder diverticulum（膀胱憩室）
• BPHに起因する治療抵抗性の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）
• 膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） による上部尿路拡張・水腎症（腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） の有無を問わない）
• 再発性尿路感染症

経尿道的前立腺切除術

• 中等度の前立腺体積に対する確立した基準術式であり、モノポーラ法とバイポーラ bipolar (electrosurgery) バイポーラ（bipolar (electrosurgery)） bipolar (electrosurgery)（バイポーラ） 法がある。術式は前立腺体積、出血・麻酔リスク、設備、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験で選ぶ。³²
• レゼクトスコープ（電気を帯びた輪状ワイヤーを持つ内視鏡）で過剰な前立腺組織を切除する。
• モノポーラTURPでは非電解質の低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 灌流液、バイポーラbipolar (electrosurgery) バイポーラ（bipolar (electrosurgery)）bipolar (electrosurgery)（バイポーラ） TURPでは等張生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を使用する。

合併症

• 術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）、感染、尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）
• TURP症候群：

flowchart TD
    A["手術時間が長い（>1時間）<br>＋高圧の灌流液使用"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic'>低張</span>の灌流液（グリシン液など）が<br>開放した静脈洞から大量に吸収される"]
    B --> C["循環血液量の希釈"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)'>希釈性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyponatremia'>低ナトリウム血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>"]
    B --> E["グリシンの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolite'>代謝産物</span>蓄積<br>（アンモニア等）"]
    E --> F["一過性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual disturbance'>視覚障害</span>・意識障害などグリシン毒性"]
    D --> G["重症度に応じて緊急治療"]

⚠️ TURP症候群の本態は希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy) 希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性） 低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） と体液過剰 fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰）であり、グリシン灌流液を用いた場合はグリシン代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） （アンモニア）蓄積による一過性視覚障害 transient visual obscuration一過性視覚障害（transient visual obscuration） transient visual obscuration（一過性視覚障害）・意識障害、溶血なども特徴とされる。「高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）」は本症候群の典型所見 typical finding 典型所見（typical finding） typical finding（典型所見） としては教科書的に強調される特徴ではなく、高度な溶血が生じた場合に二次的にみられる可能性がある程度であることに注意する。現在は等張の生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を使用できるバイポーラbipolar (electrosurgery) バイポーラ（bipolar (electrosurgery)）bipolar (electrosurgery)（バイポーラ） TURPが普及し、TURP症候群のリスクは従来のモノポーラ方式より大きく減っている。³

開腹前立腺摘除術

• 大きな前立腺では単純前立腺摘除術 prostatectomy 前立腺摘除術（prostatectomy） prostatectomy（前立腺摘除術） が選択肢となるが、固定した体積閾値だけで決めず、設備・術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験・患者背景を考慮する。
• ⚠️ ホルミウムレーザー前立腺核出術holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)）holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)（ホルミウムレーザー前立腺核出術）などの内視鏡的核出術 enucleation 核出術（enucleation） enucleation（核出術） は前立腺体積に依存しにくく、大きな前立腺でも単純前立腺摘除術 prostatectomy 前立腺摘除術（prostatectomy） prostatectomy（前立腺摘除術） の有力な代替となる。³²

新しい低侵襲技術（TURPが依然ゴールド標準）

⚠️ 経尿道的マイクロ波療法transurethral microwave therapy経尿道的マイクロ波療法（transurethral microwave therapy）transurethral microwave therapy（経尿道的マイクロ波療法）・経尿道的針焼灼術transurethral needle ablation 経尿道的針焼灼術（transurethral needle ablation）transurethral needle ablation（経尿道的針焼灼術） は、かつて低侵襲選択肢として用いられたが、現在の治療アルゴリズムでは主役ではない。現行ガイドラインで用いられる低侵襲選択肢は以下の通り。

⭐ ホルミウムレーザー前立腺核出術holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)）holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)（ホルミウムレーザー前立腺核出術） は前立腺体積を問わず適応可能で、TURP・開腹前立腺摘除術open adenectomy 開腹前立腺摘除術（open adenectomy）open adenectomy（開腹前立腺摘除術） に匹敵する効果と再手術率 Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate） Reoperation rate（再手術率） の低さから、大きな前立腺（80〜100g超）への標準選択肢としても開腹手術に代わりつつある。

低侵襲手技minimally invasive procedure 低侵襲手技（minimally invasive procedure）minimally invasive procedure（低侵襲手技） は短期の有害事象や射精 ejaculation 射精（ejaculation） ejaculation（射精） 機能温存で利点があり得る一方、TURPと比べた症状改善の大きさと長期再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） 率には手技ごとの差と不確実性がある。治療効果、耐久性、性機能、麻酔リスクの優先順位を共有して選択する。⁴³

まとめ

• 治療は経過観察→行動療法→薬物療法→手術という段階的アプローチで進める。
• アルファ遮断薬alpha blocker アルファ遮断薬（alpha blocker）alpha blocker（アルファ遮断薬） （速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性））と5-ARI（遅効性slow-acting (delayed-onset)遅効性（slow-acting (delayed-onset)）slow-acting (delayed-onset)（遅効性）・体積縮小効果あり）は作用機序が異なり、併用も行われる。
• 再発性・難治性尿閉、再発UTIUTI（urinary tract infection）、膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）、治療抵抗性血尿、上部尿路拡張などでは手術を検討し、術式は前立腺体積と患者背景で選ぶ。
• TURP症候群は低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 灌流液吸収による希釈性 dilutional (e.g. dilutional coagulopathy) 希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)） dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性） 低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） が本態であり、バイポーラbipolar (electrosurgery) バイポーラ（bipolar (electrosurgery)）bipolar (electrosurgery)（バイポーラ） TURP（等張液isotonic fluid 等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液） 使用）の普及でリスクは低減している。