男性不妊症

🧠 全体像：男性不妊 male infertility 男性不妊（male infertility） male infertility（男性不妊） は原因部位から前精巣性（内分泌）・精巣性（精子形成）・後精巣性（輸送・射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精））に整理する。診断はカップル双方を並行して評価し、男性では病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・精液検査semen analysis 精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査） を軸に、所見に応じてホルモン・遺伝学的検査を追加する。精液検査semen analysis 精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査） の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） だけで妊孕性を断定せず、原因と女性側因子を踏まえて内科治療、手術、精子採取・生殖補助医療assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） を選ぶ。¹²

不妊症の定義

• 不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）：避妊なしの性交を12か月間継続しても妊娠に至らない状態。²
• 原発性不妊primary infertility原発性不妊（primary infertility）primary infertility（原発性不妊）：一度も妊娠を成立させたことがない場合。
• 続発性不妊secondary infertility続発性不妊（secondary infertility）secondary infertility（続発性不妊）：過去に少なくとも1回は妊娠を成立させたことがある場合。

不妊カップルでは男女を同時に評価し、女性パートナーの年齢・卵巣予備能ovarian reserve 卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能） は、男性側治療を待つか生殖補助医療 assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)） assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） を急ぐかの判断にも関わる。²

病因

• 精子密度の有意な減少傾向が報告されており、環境因子・環境毒性物質 toxic substance 毒性物質（toxic substance） toxic substance（毒性物質） の関与が仮説として提唱されている。
• 原因は前精巣性、精巣性、後精巣性に分けると、検査と治療を対応づけやすい。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='male infertility'>男性不妊</span>"] --> B["前精巣性<br>視床下部・下垂体・内分泌異常"]
    A --> C["精巣性<br>精子形成障害・遺伝学的異常・精巣障害"]
    A --> D["後精巣性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstruction of the seminal tract'>精路閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejaculatory dysfunction'>射精障害</span>"]

• 先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）：精巣異形成症候群、停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）
• 後天性尿路生殖器異常：既往の精巣捻転 testicular torsion精巣捻転（testicular torsion） testicular torsion（精巣捻転）、既往手術
• 陰嚢温度の上昇（精索静脈瘤varicocele 精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤） など）、内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）、免疫学的因子、遺伝的異常genetic abnormality遺伝的異常（genetic abnormality）genetic abnormality（遺伝的異常）、悪性腫瘍

診断

病歴・身体所見

• 家族歴、先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）、外傷、UTIUTI（urinary tract infection）、性感染症、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、悪性腫瘍、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）、毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）、放射線曝露、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、性交渉歴、原発性/続発性不妊secondary infertility 続発性不妊（secondary infertility）secondary infertility（続発性不妊） の別、パートナーの年齢・妊孕性
• 二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、外性器、精巣の欠如、精巣容積testicular volume精巣容積（testicular volume）testicular volume（精巣容積）・硬さ、精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、陰茎異常

精液検査

⚠️ 上記はWHOWHO（World Health Organization）精液検査 semen analysis 精液検査（semen analysis） semen analysis（精液検査） マニュアル第6版（2021年）の自然妊娠集団に基づく代表的な下位 lower 下位（lower） lower（下位） 参照値であり、使用する検査室の基準も確認する。³

これらは自然妊娠した集団の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 5パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） であり、妊孕性の有無を分ける絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 閾値ではない。精液所見は採取ごとの変動が大きいため、初回異常なら少なくとももう一度、標準化した条件で再検する。²

• 3項目すべてが該当する場合は乏精子無力奇形精子症 teratozoospermia 奇形精子症（teratozoospermia） teratozoospermia（奇形精子症） （OAT症候群）と呼ぶ。
• 精液中の白血球濃度は精子機能低下と関連する。

ホルモン評価

ホルモン検査は、乏精子症oligozoospermia乏精子症（oligozoospermia）oligozoospermia（乏精子症）・無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）・勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）、性腺機能低下hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下） を示唆する所見がある場合に行う。まずFSHFSH（follicle-stimulating hormone）と総テストステロンを評価し、テストステロン低値や中枢性病変が疑われる場合にLHLH（luteinizing hormone）・プロラクチンなどを追加する。¹

• 原発性性腺機能低下症 hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症）：テストステロン低値に対してFSH・LHが高値（精子形成障害ではFSH上昇が目立つ）
• 続発性性腺機能低下症 hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症）：テストステロン低値に対してFSH・LHが低値または不適切に正常

遺伝学的評価

• 非閉塞性無精子症 azoospermia 無精子症（azoospermia） azoospermia（無精子症） や高度乏精子症 oligozoospermia 乏精子症（oligozoospermia） oligozoospermia（乏精子症） では、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と精子濃度 sperm concentration 精子濃度（sperm concentration） sperm concentration（精子濃度） に応じて核型検査 karyotyping 核型検査（karyotyping） karyotyping（核型検査） （例：Klinefelter症候群Klinefelter syndromeKlinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群） 47,XXY）やY染色体微小欠失 microdeletion 微小欠失（microdeletion） microdeletion（微小欠失） 検査を行う。
• 精管ductus deferens 精管（ductus deferens）ductus deferens（精管） 欠損または閉塞性無精子症 azoospermia 無精子症（azoospermia） azoospermia（無精子症） が疑われる場合はCFTR関連検査と遺伝カウンセリングを検討する。
• 精子DNA断片化sperm DNA fragmentation 精子DNA断片化（sperm DNA fragmentation）sperm DNA fragmentation（精子DNA断片化） 検査は初期評価で全例に行う検査ではなく、反復流産recurrent miscarriage 反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産） や生殖補助医療 assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)） assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） 不成功などの臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） で選択する。¹²

精漿検査

• 感染マーカー（IL-8、IL-6などの炎症性タンパク）
• 亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・果糖fructose果糖（fructose）fructose（果糖）・中性 alpha-glucosidaseの生化学的分析
• ASA（抗精子抗体）
• ROS・酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） 評価（不妊症infertility 不妊症（infertility）infertility（不妊症） では酸化ストレス oxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress） oxidative stress（酸化ストレス） が亢進していることが多い）

これらは拡張検査であり、抗精子抗体、精漿seminal plasma 精漿（seminal plasma）seminal plasma（精漿） 生化学、ROS測定を初期評価として一律には行わない。白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） が疑われる場合は、円形細胞が白血球か未熟生殖細胞かを確認する。²

画像検査

• 陰嚢US：精巣容積 testicular volume精巣容積（testicular volume） testicular volume（精巣容積）、精巣・精巣上体の解剖評価

治療

ホルモン療法

• 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症hypogonadotropic hypogonadism低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism）hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）（GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）および/またはFSH・LH分泌不全）：

  • hCGhCG（human chorionic gonadotropin）＋FSHまたはhMG（ヒト閉経期ゴナドトロピンhuman menopausal gonadotropin (hMG)ヒト閉経期ゴナドトロピン（human menopausal gonadotropin (hMG)）human menopausal gonadotropin (hMG)（ヒト閉経期ゴナドトロピン））で治療⁴
  • 外因性テストステロンexogenous testosterone 外因性テストステロン（exogenous testosterone）exogenous testosterone（外因性テストステロン） は性腺刺激ホルモンと精子形成を抑制するため、現在または将来の挙児希望 desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility） desire for future fertility（挙児希望） がある男性には単独投与しない。挙児希望desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望） がない場合は、テストステロン補充でアンドロゲンレベルと二次性徴 secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴） を維持できる。⁴

• 高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）：ドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） （ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）など）

  💡 現在はブロモクリプチン bromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine） bromocriptine（ブロモクリプチン） よりも忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が高く効果も安定しているカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）が第一選択のドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） として選ばれることが多い。

• 適応外使用off-label 適応外使用（off-label）off-label（適応外使用） ：抗エストロゲン薬 antiestrogen抗エストロゲン薬（antiestrogen） antiestrogen（抗エストロゲン薬）、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）

非ホルモン療法（抗酸化療法）

酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） が精子膜を傷害しDNADNA（deoxyribonucleic acid）断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） を介して不妊に関与するという考えに基づく。

• ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）・E・C・B
• アミノ酸（カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） など）
• グルタチオンglutathioneグルタチオン（glutathione）glutathione（グルタチオン）、コエンザイムQ10
• 微量元素trace element 微量元素（trace element）trace element（微量元素） （亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）、セレンseleniumセレン（selenium）selenium（セレン）、銅copper銅（copper）copper（銅））

⚠️ 抗酸化antioxidant 抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化） サプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） による妊孕性改善のエビデンスは限定的・質が低いとする系統的レビューが多く、特定製剤を標準治療として一律に勧める根拠は不十分である。⁴²

外科的治療

• 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）：不妊を認め、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な臨床的精索静脈瘤 varicocele 精索静脈瘤（varicocele） varicocele（精索静脈瘤） と精液所見異常がある男性では手術を検討する。画像だけで判明する非触知性精索静脈瘤 varicocele 精索静脈瘤（varicocele） varicocele（精索静脈瘤） へ一律に手術を行わない。⁴
• 無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）：
  • 閉塞性 → 再建術reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery）reconstructive surgery（再建術） または精巣上体・精巣からの精子採取を、女性側因子と生殖補助医療 assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)） assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） 計画に応じて選ぶ
  • 非閉塞性 → 残存する巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） の精子形成部位を顕微鏡下精巣内精子採取術 micro-TESE 顕微鏡下精巣内精子採取術（micro-TESE） micro-TESE（顕微鏡下精巣内精子採取術） などで探索する⁴

まとめ

• 不妊症infertility 不妊症（infertility）infertility（不妊症） は12か月の避妊なし性交で妊娠に至らない状態と定義され、男性因子は前精巣性・精巣性・後精巣性に整理する。
• 男女を並行評価し、病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・精液検査semen analysis 精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査） を基本に、ホルモン・遺伝学的検査を選択する。精液基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） だけで妊孕性を断定しない。
• 治療は低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 hypogonadotropic hypogonadism 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism） hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症） へのゴナドトロピン療法 gonadotropin therapyゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy） gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法）、適応を満たす精索静脈瘤手術 varicocelectomy精索静脈瘤手術（varicocelectomy） varicocelectomy（精索静脈瘤手術）、精路再建または精子採取・生殖補助医療assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） を原因とカップルの状況に応じて選ぶ。抗酸化antioxidant 抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化） 療法の臨床転帰への根拠は限定的である。