循環器学 · B-27

門脈インターベンション：TIPS・側副路塞栓・門脈塞栓術・肝静脈同時塞栓（LVD）

Portal vein interventions: TIPS, percutaneous collateral embolization, portal vein embolization and liver venous deprivation

前提：臨床: インターベンショナルラジオロジー総論：ガイド画像・アクセス・器材
前提：病態: 肝機能障害2

🧠 全体像：門脈系 portal system 門脈系（portal system） portal system（門脈系）のIRは「門脈圧を下げる」側と「残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝）を増やす」側の正反対の2方向に分かれる。TIPSは肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内）に短絡路を作って門脈圧を下げ（静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）・難治性腹水refractory ascites難治性腹水（refractory ascites）refractory ascites（難治性腹水））、側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）塞栓は破れそうな側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）だけを詰める。逆に門脈塞栓術portal vein embolization 門脈塞栓術（portal vein embolization）portal vein embolization（門脈塞栓術）（PVE）・肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）同時塞栓（DVE/LVD）は、切除する側の門脈（と肝静脈 hepatic vein肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈））を詰めて、残す側の肝を肥大させ、大量肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）後の肝不全を防ぐ。血流を通す手技と、血流を止める手技が同じ門脈系 portal system 門脈系（portal system） portal system（門脈系）に並ぶと整理する。

門脈圧亢進症の病態

門脈の流れが閉塞（肝硬変など）すると、門脈圧が上がり、腸間膜静脈mesenteric vein 腸間膜静脈（mesenteric vein）mesenteric vein（腸間膜静脈）の圧も上がる。行き場を失った血液は胃・食道の側副路 collateral pathway側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）へ流れ、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）を作り、脾腫を起こす。IRの標的はこの側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）と、門脈そのものの圧である。疾患の全体像は肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）・肝硬変、出血の内科的対応は消化管出血を参照。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal blood flow'>門脈血流</span>の閉塞（肝硬変など）"] --> B["門脈圧の上昇<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric vein'>腸間膜静脈</span>圧の上昇"]
  B --> C["胃・食道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral pathway'>側副路</span>が発達"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>"]
  B --> E["脾腫"]
  B --> F["腹水"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Variceal hemorrhage'>静脈瘤出血</span>"]
  G --> H["TIPS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral pathway'>側副路</span>塞栓"]
  F --> H

TIPS（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術）

目的は門脈圧を下げることで、適応は静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）、内科治療に反応しない難治性腹水 refractory ascites難治性腹水（refractory ascites） refractory ascites（難治性腹水）、その他としてBudd–Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd–Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd–Chiari症候群）である。

flowchart TD
  A["頸静脈から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cannulation'>カニュレーション</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trocar'>トロッカー</span>法で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic parenchyma'>肝実質</span>を貫き門脈を穿刺"]
  B --> C["ガイディング<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>を門脈へ進める"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portography'>門脈造影</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>前の流れと圧を確認）"]
  D --> E["バルーンで通路を拡げ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-expanding'>自己拡張型</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>を留置"]
  E --> F["TIPS後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portography'>門脈造影</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>を通って<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>へ流れることを確認"]

適応の国際合意と日本の事情

状況	国際合意Baveno国際合意（Baveno）Baveno（国際合意）
先行TIPSpre-emptive TIPS 先行TIPS（pre-emptive TIPS）pre-emptive TIPS（先行TIPS）（出血直後の予防）	Baveno VII：食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）と1型・2型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）の出血で、Child-Pugh C 14点未満、Child-Pugh B 7点超で初回内視鏡時に活動性出血、または出血時HVPG 20 mmHg超のいずれかを満たせば、72時間以内（理想24時間未満）にPTFE被覆ステント covered stent 被覆ステント（covered stent） covered stent（被覆ステント）で行う¹。Baveno VIII：食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）と1型胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）の出血で、Child-Pugh C 10〜13点、活動性出血のあるChild-Pugh B 7点超、出血時HVPG 20 mmHg以上に基準を改めた（誌上掲載前の版の記載で、本ノートで原文の検算はしていない）²
2型胃食道静脈瘤 esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）・1型孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤）の出血	TIPS±静脈瘤塞栓術を根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療）の第一候補 Baveno VIII第一候補（Baveno VIII） Baveno VIII（第一候補）
再出血	β遮断薬と内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術）でも再出血する例はTIPSが第一選択 Baveno VII第一選択（Baveno VII） Baveno VII（第一選択）。二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）中の再出血でTIPSを考慮 Baveno VIII考慮（Baveno VIII） Baveno VIII（考慮）
腹水	1年以内に3回以上の大量穿刺 large-volume paracentesis 大量穿刺（large-volume paracentesis） large-volume paracentesis（大量穿刺）を要する反復性腹水や難治性腹水 refractory ascites 難治性腹水（refractory ascites） refractory ascites（難治性腹水）でTIPSを考慮

⚠️ 日本の事情は国際合意と異なる。 日本消化器病学会・日本肝臓学会の肝硬変診療ガイドライン2020は、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）の再発予防に内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術）と硬化療法 sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy） sclerotherapy（硬化療法）のどちらも提案し、孤立性胃静脈瘤isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices）isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤）の再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防）にはバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)） balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）（BRTO）を提案している。TIPSは難治性腹水 refractory ascites難治性腹水（refractory ascites） refractory ascites（難治性腹水）・肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）で有効としつつ、日本では保険の適用がない（2020年の記載、2026年の改訂版は未確認）。確認した範囲では、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）の再出血に対するTIPSの位置づけの記載はなく、国際合意の「再出血ならTIPS第一選択」を日本の標準として覚えない。³

TIPS後のフォロー

項目	内容
超音波（カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ））	ステントstent ステント（stent）stent（ステント）内に血流が保たれているか、血流信号を検出できない（閉塞を疑う）かを非侵襲に繰り返し確認する
診療体制 body plan体制（body plan） body plan（体制）	肝臓内科・消化器内科でのフォローと、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の適応評価
肝性脳症	短絡路で門脈血 portal venous blood 門脈血（portal venous blood） portal venous blood（門脈血）が肝を迂回するため、肝性脳症の出現を観察する
食事	「蛋白制限protein restriction 蛋白制限（protein restriction）protein restriction（蛋白制限）食」が指導されることがある（下記の注意）

⚠️ 「蛋白制限protein restriction 蛋白制限（protein restriction）protein restriction（蛋白制限）食」は一律に推奨される管理ではない。現行の肝硬変の栄養管理は、蛋白・エネルギー不足（低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア））を避けることを重視し、肝性脳症があっても蛋白を過度に制限しない方向である。個々の患者の食事は肝臓内科・栄養士dietitian 栄養士（dietitian）dietitian（栄養士）と決める。（この点は一次資料にあたって確かめていない。）

経皮的側副路塞栓

項目	内容
門脈アクセス	経肝（門脈）または経脾（脾静脈splenic vein脾静脈（splenic vein）splenic vein（脾静脈））。穿刺は超音波ガイド下 ultrasound-guided超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下）
手順	食道・噴門cardia 噴門（cardia）cardia（噴門）へ向かう側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）を造影で同定し、コイル・プラグplugプラグ（plug）plug（プラグ）・グルーで塞ぐ
長所strengths長所（strengths）strengths（長所）	速い・簡単・有効
短所	門脈圧亢進そのものは解決しない。新しい側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）ができうる

国内で胃静脈瘤 gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices） gastric varices（胃静脈瘤）に用いられる血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）の代表はバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)） balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO)（バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術）（BRTO）で、孤立性胃静脈瘤isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices）isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤）の再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防）に提案されている（上記の日本の指針）。経皮的な側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）塞栓とは、血管へ入る経路（逆行性に静脈側から入る）と、塞栓する血管が異なる。³ 外科側の位置づけは出血・止血・輸血を参照。

肝再生を誘導する手技：PHLFとPVE・DVE・LVD

肝切除後肝不全（PHLF）

PHLFは大量肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）後の死亡の主要な原因で、報告される発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率）は1.2〜32%と幅がある（患者集団や手技、定義の違いによる）。⁴ 定義と重症度は、国際肝臓外科研究グループ（ISGLS）の「術後5日目以降のINR上昇と高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）」で、重症度は臨床管理への影響でA（変更なし）・B（通常経過から外れるが侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療）なし）・C（侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）を要する）に分ける。⁵ 外科側の定義と治療は肝腫瘍の外科が正本である。

PHLFのA〜Cに臨床像・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値）の目安・死亡率を並べた次のような表が、教材に載っている（教材は出典を示さず、表にISGLSの名もない。分類の語はISGLSと似るが、基準はISGLSの定義と別物である）。

群	臨床像	診断の目安	症状	死亡率
A	肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）のみ	尿量0.5 mL/kg/h超、BUN 150 mg/dL未満、SpO₂ 90%超、INR 1.5未満	なし	0%
B	術後経過から外れるが侵襲的支援は不要	尿量0.5 mL/kg/h以下、BUN 150 mg/dL未満、酸素投与でもSpO₂ 90%未満、INR 1.5以上2.0未満	アシドーシス、体重増加、軽度の呼吸不全、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、脳症	12%
C	多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）で侵襲的支援が必要	尿量0.5 mL/kg/h以下、BUN 150 mg/dL以上、高濃度の酸素でもSpO₂ 85%以下、INR 2.0以上	腎不全、循環不安定、呼吸不全、大量腹水、脳症	54%

⚠️ この表の検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値）の目安と死亡率の一次出典は確認できなかった。ISGLSの原著抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録）は重症度を「臨床管理への影響」で定義し、BUN・SpO₂・尿量などの数値基準は示していない（抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録）で確認）。表は「A・B・Cの重症度の方向感」を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握）する参考にとどめ、診断や分類には使わない。術後5日目のPT 50%未満かつ総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 50 µmol/L超という50-50基準は、予測に使われる別の基準である。⁴

門脈塞栓術（PVE）

切除する葉の門脈枝portal vein branch 門脈枝（portal vein branch）portal vein branch（門脈枝）を塞栓すると、残る側（予定残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝）：FLR）が肥大する。授業は切除到達率を約85%とし、切除に至らない理由をFLRの不足と腫瘍進行の加速とする。CIRSEの基準は、本文でPVE後に予定の肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）ができないのは腫瘍進行または肥大不足のため15〜20%とする一方、要点の箱では脱落を病勢進行 disease progression 病勢進行（disease progression） disease progression（病勢進行） 15〜20%と肥大不足5〜10%に分けて書いており、文書内で表現が揃っていない。授業の約85%は本文の15%程度の脱落に近い。⁴

項目	内容
残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝）比の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域）（目安）	FLR/全肝容積 liver volume 肝容積（liver volume） liver volume（肝容積）が、正常肝で20%超、化学療法後で30%超、肝硬変・胆汁うっ滞肝で40%超。FLR/体重比は0.5・0.8・1.4超、運動学的増殖率（KGR）2以上、メブロフェニン・シンチの取り込み2.7%/分/m²超など⁴
肥大の時間	予定肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）の3〜5週前に行うのが一般的。十分な肥大には2〜4週以上かかることがある
穿刺	超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下）に経皮経肝で門脈を穿刺する。肋間経由は安定する。同側穿刺（右切除なら右側から）は、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝）を傷つけず、内側区域medial section 内側区域（medial section）medial section（内側区域）（S4）の門脈枝 portal vein branch 門脈枝（portal vein branch） portal vein branch（門脈枝）にも届き、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の手の被ばくも少ない。一方、逆向きのカテーテルが要り、右門脈枝 portal vein branch 門脈枝（portal vein branch） portal vein branch（門脈枝）の選択は枝の分かれる角度が鋭くて難しく、手技が長く複雑になる。最後の門脈造影 portography 門脈造影（portography） portography（門脈造影）やカテーテルの抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）のとき、塞栓物質が動く危険もある。対側穿刺は、予定残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝）を傷つけうるが、標的の枝へ直接届く。大きな腫瘍などで同側に安全な経路がなければ対側を考える。経回結腸（小開腹が要る）や経脾は代替の経路である⁴⁶。右葉のS5の末梢門脈枝 portal vein branch門脈枝（portal vein branch） portal vein branch（門脈枝）が角度の点で穿刺しやすく合併症が少ないとされる
塞栓物質	NBCAにリピオドール Lipiodol (ethiodized oil) リピオドール（Lipiodol (ethiodized oil)） Lipiodol (ethiodized oil)（リピオドール）を混ぜた液体（1/4〜1/8の希釈。histoacryl製剤が使われる）が第一選択。NBCAは血液や生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）などのイオン性の液に触れると重合が速まるので、カテーテルを5%ブドウ糖液で洗い、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を避ける。リピオドールLipiodol (ethiodized oil) リピオドール（Lipiodol (ethiodized oil)）Lipiodol (ethiodized oil)（リピオドール）の割合が高いほど重合は遅く、NBCAの割合が高いほど速い⁷。微小球、PVA、ゼラチンスポンジgelatin spongeゼラチンスポンジ（gelatin sponge）gelatin sponge（ゼラチンスポンジ）、エタノール、ポリドカノール、コイル・プラグplug プラグ（plug）plug（プラグ）の併用もある。切除側（右）門脈の中枢側約1 cmは、塞栓物質を置かずに残す（塞栓による炎症で、手術での門脈の離断 transection 離断（transection） transection（離断）や結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮）が難しくなるため。右門脈の血栓が左門脈へ伸びる危険も減る）⁸⁶

⚠️ 授業資料との差：授業は肥大に4〜6週、NBCA/リピオドールLipiodol (ethiodized oil) リピオドール（Lipiodol (ethiodized oil)）Lipiodol (ethiodized oil)（リピオドール）の希釈を1:4〜1:10、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）プラグ plug プラグ（plug） plug（プラグ）の過大径を40〜100%と示した。CIRSEの基準は、手術の3〜5週前に行うこと、NBCA/リピオドールLipiodol (ethiodized oil) リピオドール（Lipiodol (ethiodized oil)）Lipiodol (ethiodized oil)（リピオドール）の希釈を1/4〜1/8とし、カテーテルを5%ブドウ糖で洗って生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）を避けること（NBCAは血液や生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）などのイオン性の液に触れると重合が速まるため）、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）プラグ plug プラグ（plug） plug（プラグ）の過大径を約40%とすることを示している。⁴⁷

肝静脈の塞栓：DVE・LVD

PVEだけでは側副路collateral pathway側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）が発達して肥大が不十分になることがある。同側の肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）も同時に塞栓すると流入と流出が同時に絶たれ、より速く大きな肥大が見込める。

手技	内容	注意
PVE後に追加の肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈）塞栓	PVEで肥大が不十分なとき（2〜4週後）、経頸静脈的にプラグ plug プラグ（plug） plug（プラグ） ±コイル±NBCAで肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈）を塞ぐ	手術までさらに2〜4週かかる
DVE	同側の門脈枝 portal vein branch 門脈枝（portal vein branch） portal vein branch（門脈枝）と肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈）枝を同一セッションで塞栓	手技が長く、費用・被ばくが増える
LVD	PVEに加え、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）にプラグ plug プラグ（plug） plug（プラグ）を置き、さらに遠位の肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈）枝と側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）をNBCAで塞ぐ	標的外のNBCAが肺へ流れる危険、術中出血・輸血の増加がありうる

肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）へは経肝または経頸静脈・経大腿transfemoral 経大腿（transfemoral）transfemoral（経大腿）静脈でアクセスし、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）のプラグ plug プラグ（plug） plug（プラグ）は血管径より約40%大きくして逸脱を防ぐ。プラグplug プラグ（plug）plug（プラグ）は、予定する肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）で肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈）を自動縫合器 automatic stapler 自動縫合器（automatic stapler） automatic stapler（自動縫合器）で処理できる位置に置く。⁴

flowchart TD
  A["大量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatectomy (liver resection)'>肝切除</span>が必要<br>予定<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remnant liver'>残肝</span>（FLR）が不足"] --> B{"肝の状態"}
  B -->|"通常の肝・十分な猶予"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal vein embolization'>門脈塞栓術</span>（PVE）"]
  B -->|"肝疾患・胆道閉塞がある、または<br>急速で確実な肥大が必要"| D["DVEまたはLVDを考慮"]
  C --> E{"2〜4週後に肥大が十分か"}
  E -->|"十分"| F["予定の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatectomy (liver resection)'>肝切除</span>"]
  E -->|"不十分"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic vein'>肝静脈</span>を追加で塞栓"]
  G --> F
  D --> F

術前の肝機能評価

Tc-99m メブロフェニン・シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）で、肝臓全体と残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝）の機能を評価する。体積だけでなく機能を見るのは、体積の増加ほど機能が増えないことがあるからである。

まとめ

TIPSは門脈圧を下げる（静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）・難治性腹水refractory ascites難治性腹水（refractory ascites）refractory ascites（難治性腹水）・Budd–Chiari）。先行TIPSpre-emptive TIPS 先行TIPS（pre-emptive TIPS）pre-emptive TIPS（先行TIPS）の基準はBaveno VIIとVIIIで異なり、日本では保険の適用がない（2020年の記載）。TIPS後はドプラで開存を見て、肝性脳症に注意する。
側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）塞栓は速くて簡単だが、門脈圧亢進は解決せず新しい側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路）ができうる。
PHLFはISGLSの定義（術後5日目以降のINR上昇と高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症））と、臨床管理の影響によるA〜Cの分類。授業で示された数値入りの表は出典未確認。
PVEは切除側の門脈を塞栓して残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝）を肥大させる（手術の3〜5週前、NBCA第一選択、切除側門脈の中枢側約1 cmは塞栓物質を置かずに残す）。DVE/LVDは肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈）も同時に塞栓して、速く強い肥大を狙う。肝機能はメブロフェニン・シンチで評価する。

出典

1.Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension（Journal of Hepatology・2022）PMC全文（PMC11090185）の推奨本文で逐語確認した（2026-09-26再確認）。6.27 食道静脈瘤および1型・2型胃食道静脈瘤からの出血では「Child-Pugh C 14点未満、またはChild-Pugh B 7点超で初回内視鏡時に活動性出血、またはHVPG 20 mmHg超」のいずれかを満たす場合、72時間以内（理想的には24時間未満）のPTFE被覆ステントによる先行TIPSが適応となる（A.1）。7.4 反復性腹水（1年以内に3回以上の大量穿刺を要する）では静脈瘤や出血歴の有無にかかわらずTIPSを考慮すべきである（A.1）。7.9 非選択的β遮断薬またはカルベジロールと内視鏡的静脈瘤結紮術を併用しても再出血する患者ではTIPSが第一選択である（B.1）閲覧 2026-09-26
2.Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension（Journal of Hepatology・2026）誌上掲載前の版（Journal Pre-proof、フィレンツェ大学リポジトリの2026-09-19 Wayback保存版）の全文で確認した。先行TIPSは食道静脈瘤と1型胃食道静脈瘤からの出血でChild-Pugh C 10〜13点、活動性出血のあるChild-Pugh B 7点超、出血時HVPG 20 mmHg以上のいずれかを満たすとき72時間以内（理想24時間未満）にPTFE被覆ステントで行う（5.31）。2型胃食道静脈瘤と1型孤立性胃静脈瘤の出血ではTIPS±静脈瘤塞栓術をできるだけ早く行うのが根治的治療の第一選択（5.41）。反復性・難治性腹水ではTIPSを考慮する（6.3）。二次予防中の再出血でTIPSを考慮し（4.13）、Baveno VI・VIIの「β遮断薬＋結紮術でも再出血する例ではTIPSが第一選択」は有効な過去声明として再掲されている。閲覧 2026-09-29
3.Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020（日本消化器病学会・日本肝臓学会（Journal of Gastroenterology）・2021）Europe PMCの全文XML（PMC8280040）で、日本の肝硬変診療ガイドライン2020の英語版の本文を読んで確認した（2026-11-07）。CQ4-5で、食道静脈瘤の再発予防に内視鏡的静脈瘤結紮術と内視鏡的硬化療法のいずれも提案すること（弱い推奨、エビデンスレベルC）、CQ4-6で、バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（BRTO）を孤立性胃静脈瘤の再出血予防に提案すること（弱い推奨、エビデンスレベルC）、FRQ4-2で、TIPSは難治性腹水で大量穿刺とアルブミン投与より腹水の制御と生存の点で有効だが肝性脳症を起こしやすく日本では保険の適用がないこと、FRQ4-4で、適切に選んだ肝腎症候群の患者でTIPSが腎機能と腹水を改善し予後の改善も期待できるが日本では保険の適用がないこと（いずれも2020年の記載）を確認した。本文でTIPSに触れるのは難治性腹水と肝腎症候群の項で、食道静脈瘤の再出血に対するTIPSの位置づけの記載は確認できなかった。2026年の改訂版は確認していない。閲覧 2026-11-07
4.CIRSE Standards of Practice on Portal Vein Embolization and Double Vein Embolization/Liver Venous Deprivation（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe（CIRSE）・2024）オープンアクセス全文（Europe PMC、PMC11303578）を読んで確認した。肝切除後肝不全（PHLF）の報告発生率が1.2〜32%と幅があること、ISGLSの重症度分類（A＝管理を変えない、B＝通常経過から外れるが侵襲的治療なし、C＝血液透析・挿管・体外式肝補助・救済肝切除・移植・昇圧薬などの侵襲的治療）、50-50基準（術後5日目にPT 50%未満かつ総ビリルビン50 µmol/L超）。門脈塞栓術は予定肝切除の3〜5週前に切除側の門脈枝を塞栓し、本文では切除に至らない例が腫瘍進行または肥大不足で15〜20%、要点の箱では病勢進行15〜20%と残肝肥大の不足5〜10%と書かれること、NBCAが第一選択の塞栓物質でNBCA/リピオドールの希釈は1/4〜1/8、ブドウ糖で洗い生理食塩水を避ける。残肝比（FLR/全肝容積）の安全域は正常肝で20%超、化学療法後で30%超、肝硬変・胆汁うっ滞肝で40%超（FLR/体重比0.5・0.8・1.4超）、KGR 2以上、メブロフェニン取り込み2.7%/分/m²超。DVE/LVDは同側の門脈と肝静脈を同一セッションで塞栓し、肝静脈には約40%大きいプラグを使い（LVDはプラグ＋NBCA）、手術脱落率は3〜36%、NBCAの肺への標的外塞栓や術中出血・輸血の増加がありうること。穿刺は超音波ガイド下に21〜22 G針と0.018 inchワイヤー、同側穿刺は残肝を傷つけず内側区域の門脈枝にも到達しやすい。2026-11-13に、同じ全文で、同側穿刺の欠点（逆向きのカテーテルが要り、手技が長く複雑になる）、対側穿刺は予定残肝を傷つけうるが標的の枝へ直接届くこと、経回結腸（小開腹が要る）・経脾が代替の経路であること、NBCAはカテーテルの内面に付着して標的外の門脈枝へ流れうるのでマイクロカテーテルを使うことを確認した。この全文に、塞栓物質を未塞栓のまま残す「約1 cm」の記載は見つからなかった閲覧 2026-11-10
5.Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS)（International Study Group of Liver Surgery・2011）原著抄録で術後5日目以降のINR上昇と高ビリルビン血症による定義、通常管理の変更不要がA、侵襲的治療を伴わない変更がB、侵襲的治療を要するCの重症度を確認した閲覧 2026-10-12
6.Portal Vein Embolization as an Oncosurgical Strategy Prior to Major Hepatic Resection: Anatomic, Surgical, and Technical Considerations（Frontiers in Surgery・2016）Europe PMCの全文（PMC4786552）で、右肝切除を予定するときは右門脈の中枢側を少なくとも約1 cm開存させておくと切除を助け（塞栓物質による炎症で門脈の離断や結紮が難しくなる）、右門脈の血栓が左門脈へ伸びる危険も減ること、同側穿刺の長所（残肝を傷つけない、S4の枝に届きやすい）と短所（右門脈枝の分岐角度が鋭く選択が難しい、最後の門脈造影やカテーテルの抜去で塞栓物質が動く危険）、対側穿刺の短所（予定残肝を傷つけうる）、大きな腫瘍などで同側に安全な経路がなければ対側穿刺を考えることを確認した閲覧 2026-11-13
7.Endovascular Use of Cyanoacrylate-Lipiodol Mixture for Peripheral Embolization: Properties, Techniques, Pitfalls, and Applications（Journal of Clinical Medicine・2021）Europe PMCの全文（PMC8509239）の第4章で、シアノアクリレートの重合は水酸化物イオンで起こる陰イオン性の反応で、血液などの液体に触れると固まること、血液や生理食塩水などのイオン性の液が混ざると重合が速まり、過度に近位への沈着やカテーテルの固着の危険が増えるので、カテーテルを5%ブドウ糖液で十分に洗ってイオン性の液を除くこと、リピオドールは重合を遅らせ、混合の割合で重合の速さが変わることを確認した。末梢の塞栓の総説で、門脈塞栓術に限った記述ではない閲覧 2026-11-13
8.Quality Improvement for Portal Vein Embolization（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe・2010）Europe PMCの全文（PMC2868172）の塞栓物質の節で、過度に中枢側の閉塞は避け、手術での結紮を容易にするため、右門脈枝の1 cmは未塞栓のまま残すことが勧められることを確認した。2010年の旧版で、2024年版は別の文書閲覧 2026-11-13