上部消化管出血

🧠 全体像：吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） を見たら、出血源の診断より先に気道と循環を安定化する。非静脈瘤性出血は内視鏡止血とPPI、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は血管作動薬 vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬）・抗菌薬・結紮術ligation 結紮術（ligation）ligation（結紮術） を軸にする。

症候と原因

上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） はTreitz靱帯 ligament of Treitz Treitz靱帯（ligament of Treitz） ligament of Treitz（Treitz靱帯） より口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） からの出血である。鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）、コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） 吐物 vomitus吐物（vomitus） vomitus（吐物）、黒色タール便 tarry stool (melena) タール便（tarry stool (melena)） tarry stool (melena)（タール便） を呈し、大量で通過が速ければ鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） となる。頻脈、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、失神、乏尿、意識変容は循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） を示す。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・循環不安定な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>"] --> B["気道・呼吸・循環・意識"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本、採血、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>、輸液"]
    C --> D["GBSで低リスクを識別し、原因を推定"]
    D --> E{"静脈瘤を疑うか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>と短期抗菌薬を直ちに開始"]
    E -->|"いいえ"| G["内視鏡前PPIを検討"]
    F --> H["蘇生後12時間以内を目標に内視鏡"]
    G --> I["蘇生後24時間以内に内視鏡"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variceal ligation'>静脈瘤結紮</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>治療"]
    I --> K["潰瘍の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>"]

• 大量吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・意識障害・誤嚥リスクでは内視鏡前挿管を検討する。
• 血算、電解質、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）/クレアチニン、肝機能、PT/INR、aPTT、フィブリノゲンを確認する。初期Hbが正常でも急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） を否定できない。
• 多くはHb 7 g/dLを輸血目安とする制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） を基本とし、持続性ショック、活動性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）、重い心血管疾患では個別化する。⭐ スペインの重症急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 921例を対象とした無作為化試験では、Hb 7 g/dL未満で輸血する制限戦略 restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限戦略） が9 g/dL未満で輸血する自由戦略 liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy） liberal transfusion strategy（自由戦略） より有意に転帰が良く、制限戦略restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限戦略） 群の51%は輸血を受けずに済んだ（自由戦略liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy）liberal transfusion strategy（自由戦略） 群では14%）¹。なお、この試験は大量の失血性出血 exsanguinating bleeding 失血性出血（exsanguinating bleeding） exsanguinating bleeding（失血性出血） （輸血が救命的になりうる）、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・症候性末梢血管疾患 peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)） peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、90日以内の輸血、最近の外傷・手術、再出血リスクの低い例（RockallスコアRockall score Rockallスコア（Rockall score）Rockall score（Rockallスコア） 0かつHb 12 g/dL超）を除外しており、これらの患者には結果をそのまま当てはめない¹。
• グラスゴー・ブラッチフォード出血スコアGlasgow-Blatchford bleeding score (GBS) グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア（Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)）Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)（グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア） （Glasgow-Blatchford bleeding score：GBS）0～1の超低リスク例は、確実なフォローを条件に外来管理できる場合がある。6施設3,012例の前向き国際研究でGBSは複合転帰の予測AUROCが0.86とfull Rockallなど他スコアを上回り、外来管理閾値としてスコア1以下が最適とされた²。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は出血重症度と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を同時に評価し、拮抗・中断・早期再開を個別化する。

非静脈瘤性出血

循環を安定させて原則24時間以内に上部内視鏡を行う。安定化できた非静脈瘤性出血で「6時間以内」を一律に目標とする利益は示されていない³。

潰瘍のフォレスト分類

クリップ、接触熱凝固contact thermal coagulation接触熱凝固（contact thermal coagulation）contact thermal coagulation（接触熱凝固）、硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） などを用いる。希釈エピネフリン局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） は一時止血用で、単独療法にしない。高リスク潰瘍の止血成功後は高用量PPIを72時間投与し、その後経口へ移行する³。再出血は再内視鏡 repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡）、失敗なら経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、さらに失敗すれば手術を検討する。

H. pylori を検査・除菌し治癒を確認する。NSAIDは中止し、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） に必要なアスピリンは止血後早期に再開する。

静脈瘤出血

• 疑った時点でオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、ソマトスタチン、テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） などを開始し、通常2～5日継続する。
• 肝硬変の上部出血ではセフトリアキソンなど短期抗菌薬を早期投与する。
• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） には内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術） を行う。
• 胃底部gastric fundus 胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部） 静脈瘤（2型胃食道静脈瘤 esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）・1型孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤））はまずシアノアクリレート cyanoacrylate シアノアクリレート（cyanoacrylate） cyanoacrylate（シアノアクリレート） またはEUS下治療で止血し、根治的治療curative therapy 根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） としてできるだけ早いTIPS（必要なら塞栓術併用）が欧州の合意で優先される⁴。TIPSが使えないときはBRTOなどを解剖に応じて選ぶ。日本の肝硬変診療ガイドライン2020は孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） の再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防） にBRTOを提案する（弱い推奨）が、予防的BRTOを検証したRCTはなく欧米は推奨していない⁵。
• 高リスク例では72時間以内、理想的には24時間以内の早期TIPSを評価する⁶。
• 橋渡しにはカバード自己拡張型食道ステント self-expanding esophageal stent 自己拡張型食道ステント（self-expanding esophageal stent） self-expanding esophageal stent（自己拡張型食道ステント） をバルーンタンポナーデ balloon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade） balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） より優先し、いずれも確実な治療までの短時間に限定する⁴。

4年次ノートとの関連

本稿に対応する4年次の専用ノートはない。重なる記述は次の箇所にあり、詳細はそちらを参照する。

• 出血性潰瘍bleeding peptic ulcer 出血性潰瘍（bleeding peptic ulcer）bleeding peptic ulcer（出血性潰瘍） の内視鏡所見（Forrest分類Forrest classificationForrest分類（Forrest classification）Forrest classification（Forrest分類））と止血の選択：出血性潰瘍bleeding peptic ulcer 出血性潰瘍（bleeding peptic ulcer）bleeding peptic ulcer（出血性潰瘍） ——内視鏡所見が次の一手を決める
• 出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の評価と輸血・抗凝固薬の拮抗：出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の評価・抗凝固薬の拮抗・補正
• 食道・胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） の門脈解剖：腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖

まとめ

• 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） は内視鏡より先に気道・循環と輸血戦略を整える。
• 非静脈瘤性出血は原則24時間以内の内視鏡、併用止血、高用量PPI、原因治療が柱である。
• 静脈瘤が疑わしければ内視鏡を待たず血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） と抗菌薬を始める。
• 再出血は再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） から塞栓術・TIPS・手術へ段階的に進める。