腎腫瘍

🧠 全体像：成人の腎悪性腫瘍の中心は尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） 由来の腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） で、多くは無症状のまま画像検査で偶発的に発見される。限局性腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） では腎部分切除または根治的腎摘除などの局所治療が中心で、転移例では免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を含む併用療法が治療の軸となる。小児では組織型が異なるWilms腫瘍（腎芽腫）が代表的である。¹

腎細胞癌

病因・危険因子

疫学

• 男性は女性の約2倍の頻度で発症する。
• 好発年齢は40〜70歳代（第4〜7の10年）。

病理

• 尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮） 由来の腺癌。
• 充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） で、内部に嚢胞成分を伴うことが多い。
• 最大5%は多発性。
• 腎静脈renal vein 腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈） から下大静脈、まれに右心房まで進展するという特徴的な腫瘍塞栓 tumor thrombus 腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓） 形成傾向を持つ。
• 転移先：肺、肝臓、脳、骨。

組織分類

Fuhrmann核異型度分類（歴史的）

⚠️ Fuhrmann分類は現在は用いられない。 現行の標準はWHOWHO（World Health Organization）/ISUP核異型度 nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia） nuclear atypia（核異型度） 分類であり、淡明細胞型clear cell type淡明細胞型（clear cell type）clear cell type（淡明細胞型）・乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） では核小体の明瞭さを中心にGrade 1〜4を判定する。嫌色素性腎細胞癌chromophobe renal cell carcinoma 嫌色素性腎細胞癌（chromophobe renal cell carcinoma）chromophobe renal cell carcinoma（嫌色素性腎細胞癌） にはこの核異型度 nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia） nuclear atypia（核異型度） 分類を適用しない。Fuhrmann分類は歴史的な分類として理解する。²

症状

• 約70%は無症状で、超音波（US）やCTCT（computed tomography）で偶発的に発見される。
• 血尿（肉眼的または顕微鏡的）。
• 側腹部痛。
• 触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な腹部腫瘤。
• 体重減少、腫瘍随伴症候群paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群）。
• 検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） ：赤沈亢進 elevated erythrocyte sedimentation rate赤沈亢進（elevated erythrocyte sedimentation rate） elevated erythrocyte sedimentation rate（赤沈亢進）、貧血。
• 病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） や脳転移症状（骨・脳転移が初発症状となることがある）。
• 精索静脈瘤varicocele 精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤） ：特に左側で、腫瘍が左腎静脈 left renal vein 左腎静脈（left renal vein） left renal vein（左腎静脈） を圧迫・閉塞した際にみられる。

💡 精索静脈瘤varicocele 精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤） や下大静脈への進展は、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） が血管内進展を来しやすい腫瘍であることの臨床的な現れである。新規発症の右側精索静脈瘤 varicocele 精索静脈瘤（varicocele） varicocele（精索静脈瘤） は特に腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） を疑う所見とされる。

病期分類（TNM）

⚠️ T1/T2のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） （4cm・7cm）や進展のパターンは現行のTNMTNM（tumor, node, metastasis）分類と概ね一致するが、実際の最新分類ではT2がさらにT2a（7cm超10cm以下）・T2b（10cm超）に細分化される。所属リンパ節転移regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis）regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） はN1であり、旧来の単発N1・多発N2という区分は用いない。詳細な病期判定には最新版のTNM分類を確認すること。¹³

Robson分類（歴史的病期分類）

💡 Robson分類Robson classification Robson分類（Robson classification）Robson classification（Robson分類） はTNM分類が普及する以前の歴史的な病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） であり、現在の実地診療ではTNM分類が用いられる。両者は分類軸が異なるため単純対応させず、Robson分類Robson classification Robson分類（Robson classification）Robson classification（Robson分類） は過去の文献を読むための歴史的枠組みとして扱う。³

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"] --> B["超音波（US）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal mass'>腎腫瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complex cyst'>複雑性嚢胞</span>の検出"]
    B --> C["造影CT：診断確定＋腫瘍の形態・進展範囲の評価"]
    C --> D["胸部CT：胸部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]
    D --> E["血液検査：貧血または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocytosis'>多血症</span>の評価"]

治療

• 限局性RCCでは手術が治療の中心であり、腫瘍径、位置、腎機能、併存症を踏まえて術式を選ぶ。¹
  • 根治的腎摘除術radical nephrectomy 根治的腎摘除術（radical nephrectomy）radical nephrectomy（根治的腎摘除術） ：腎部分切除が適さない限局性RCCに行う。副腎合併切除は画像または術中所見で浸潤が疑われる場合に検討し、全例で一律に行わない。
  • 腎部分切除術nephron-sparing surgery 腎部分切除術（nephron-sparing surgery）nephron-sparing surgery（腎部分切除術） ：技術的に可能なT1腫瘍では腎機能温存 preservation of renal function 腎機能温存（preservation of renal function） preservation of renal function（腎機能温存） のため優先する。
  • リンパ節郭清：病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） 目的に限定して行う。
  • 腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） 塞栓術：出血減少目的。
  • その他の局所治療：手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） が高い小径腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） などでは、凍結療法cryotherapy 凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法） やラジオ波焼灼術 radiofrequency ablation ラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation） radiofrequency ablation（ラジオ波焼灼術） などの熱的アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を選択肢として検討する。

⚠️ 原資料の非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） （補助）治療の項には「化学療法：ビンブラスチン vinblastineビンブラスチン（vinblastine） vinblastine（ビンブラスチン）、5-FU5-FU（5-fluorouracil）」「免疫療法：インターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） 2、IL-2IL-2（interleukin-2）」が挙げられているが、これらは現在の腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） 治療では標準的ではない。腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は古典的な細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） にほぼ反応しないため、現行の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） は以下が中心となる。

• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を含む併用療法：ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）＋イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）は主にIMDC中間・不良リスクで用い、ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） ＋カボザンチニブCabozantinibカボザンチニブ（Cabozantinib）Cabozantinib（カボザンチニブ）などの免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） ＋VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）-TKITKI（tyrosine kinase inhibitor）はIMDCリスク群を通じた一次治療選択肢となる。¹
• VEGF/VEGFRVEGFR（vascular endothelial growth factor receptor）経路阻害薬（VEGF-TKI）単剤：スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）、パゾパニブPazopanib パゾパニブ（Pazopanib）Pazopanib（パゾパニブ） などのチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）。併用療法が使えない場合や二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） 以降で選択することが多い（詳細は Oncology I-25：分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） の基礎 を参照）。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） に対するビスホスホネート製剤 bisphosphonatesビスホスホネート製剤（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート製剤）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）は現在も用いられる。

治療対象となる転移病変については、可能であれば手術（転移巣切除metastasectomy転移巣切除（metastasectomy）metastasectomy（転移巣切除））を検討する（孤立性転移であれば根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） となりうる）。代表的な転移部位は肺、肝臓、骨、後腹膜リンパ節であり、転移症状が初発症状となることも多い。

Wilms腫瘍

• 小児で最も頻度の高い腎悪性腫瘍。
• 好発年齢は2〜5歳。
• 大きな腹部腫瘤として偶発的に発見されることが多い。

症状

• 腹部腫瘤、血尿、腹痛、高血圧。

診断

• 尿検査：血尿の確認。
• 超音波：充実性病変 solid lesion 充実性病変（solid lesion） solid lesion（充実性病変） の検出。

治療

治療戦略には地域差がある。

flowchart TD
    A["Wilms腫瘍の診断"] --> B["欧州方式（SIOPプロトコル）"]
    A --> C["米国方式（COGプロトコル）"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>を先行"]
    B1 --> B2["その後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical nephrectomy'>根治的腎摘除術</span>"]
    C --> C1["まず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical nephrectomy'>根治的腎摘除術</span>"]
    C1 --> C2["その後に化学療法・必要に応じ放射線療法"]

• 化学療法：アクチノマイシンD actinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D） actinomycin D（アクチノマイシンD）、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）。
• 根治的腎摘除術radical nephrectomy 根治的腎摘除術（radical nephrectomy）radical nephrectomy（根治的腎摘除術） がゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） の外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） である。

💡 欧州（SIOP）は術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） 後に摘除する方針、米国（COG）は先に摘除して未治療腫瘍の病理病期 pathological stage 病理病期（pathological stage） pathological stage（病理病期） を得てから化学療法を追加する方針をとる。両者は手術時期、生検方針、病理評価法が異なるが、いずれの研究グループでも高い治療成績が得られている。⁴

まとめ

• 腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は無症状での偶発発見 incidental finding (incidentaloma) 偶発発見（incidental finding (incidentaloma)） incidental finding (incidentaloma)（偶発発見） が7割を占め、腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）・下大静脈への進展という特徴的な進展様式を持つ。
• 診断はUS→造影CTが中心で、治療は化学療法・放射線療法に抵抗性のため手術（根治的腎摘除術radical nephrectomy 根治的腎摘除術（radical nephrectomy）radical nephrectomy（根治的腎摘除術） または腎部分切除術 nephron-sparing surgery腎部分切除術（nephron-sparing surgery） nephron-sparing surgery（腎部分切除術））が第一選択。
• 転移例・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） は、現在は分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） （VEGF/VEGFR阻害薬）と免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が中心であり、古典的サイトカイン免疫療法や細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） は主要な位置を占めない。
• Wilms腫瘍は小児の代表的腎悪性腫瘍で、化学療法と手術の順序に地域差（欧州：術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） 優先、米国：手術優先）があるが、いずれも予後良好である。