尿路結石の診断と治療

🧠 全体像：診断は病歴・身体所見・尿検査と適切な画像を組み合わせる。画像の入口は患者背景と地域の指針で異なり、EAUEAU（European Association of Urology）は超音波先行、ACRは非妊娠成人の急性側腹部痛で非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） を中心に置く。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は「大きさ・硬さ・尿路の状態（無菌／感染／閉塞）・解剖」の4因子で決まり、体外衝撃波砕石術ESWL/SWL体外衝撃波砕石術（ESWL/SWL）ESWL/SWL（体外衝撃波砕石術）、尿管鏡URS/RIRS尿管鏡（URS/RIRS）URS/RIRS（尿管鏡）、経皮的腎砕石術percutaneous nephrolithotomy (PCNL) 経皮的腎砕石術（percutaneous nephrolithotomy (PCNL)）percutaneous nephrolithotomy (PCNL)（経皮的腎砕石術） （PCNL）を個別に選ぶ。¹²

診断のアプローチ

flowchart TD
    A["病歴・身体所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>（US）"]
    B --> C["尿検査（血尿の確認）"]
    C --> D{"診断確定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>決定に<br>追加情報が必要か"}
    D -->|"必要"| E["画像検査を追加"]
    D -->|"不要"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>決定"]
    E --> F

画像検査の使い分け

治療方針を左右する4因子

腎仙痛の急性期管理

• 鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） ：禁忌がなければNSAIDsが第一選択¹
• ドロタベリンdrotaverineドロタベリン（drotaverine）drotaverine（ドロタベリン）などの鎮痙薬 Antispasmodics 鎮痙薬（Antispasmodics） Antispasmodics（鎮痙薬） を一律の第一選択とはしない
• 嘔吐・脱水を補正し、通常の水分状態 hydration status 水分状態（hydration status） hydration status（水分状態） を保つ。急性期の強制的な大量飲水 high fluid intake 大量飲水（high fluid intake） high fluid intake（大量飲水） を排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） 治療とはしない

⚠️ NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は腎機能低下例・脱水例では慎重投与とする。

入院適応（全体の10%未満）

• 内服・注射での疼痛コントロール不良（嘔吐、耐えがたい痛み）
• 無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） （特に単腎 solitary kidney 単腎（solitary kidney） solitary kidney（単腎） の場合）
• 閉塞＋発熱（感染合併）

→ 緊急の尿路変向 urinary diversion 尿路変向（urinary diversion） urinary diversion（尿路変向） （腎瘻造設nephrostomy placement腎瘻造設（nephrostomy placement）nephrostomy placement（腎瘻造設） または double J ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置））が必要。¹

疼痛が管理でき、感染・腎機能悪化・持続性閉塞などの合併症がない症例では、外来で経過観察できる。排石stone passage 排石（stone passage）stone passage（排石） した結石は成分分析のため回収する。観察期間は固定せず、症状、結石径・位置、腎機能と閉塞の推移で判断する。¹

保存的治療

• 経過観察：小さな腎杯結石 calyceal stone 腎杯結石（calyceal stone） calyceal stone（腎杯結石） で無症状なら経過観察
• 自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） の促進：結石径・位置、症状、閉塞・感染の有無から観察可能 observable 観察可能（observable） observable（観察可能） 性を判断する。
  • 通常の水分状態 hydration status 水分状態（hydration status） hydration status（水分状態） を保ち、必要に応じて鎮痛する
  • 選択的アルファ遮断薬 alpha blockerアルファ遮断薬（alpha blocker） alpha blocker（アルファ遮断薬）による排石促進療法 medical expulsive therapy (MET)排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)） medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法）
  • 症候性の場合は平滑筋弛緩薬 smooth muscle relaxant 平滑筋弛緩薬（smooth muscle relaxant） smooth muscle relaxant（平滑筋弛緩薬） ＋NSAIDs
• 溶解療法：尿酸・尿酸塩結石のみ、尿のアルカリ化urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization）urinary alkalinization（尿のアルカリ化） で溶解可能

💡 アルファ遮断薬alpha blocker アルファ遮断薬（alpha blocker）alpha blocker（アルファ遮断薬） によるMETは、5〜10mm程度の尿管結石で利益が期待される一方、5mm以下では追加利益が小さい可能性がある。副作用を説明し、適応を個別に判断する。³

ESWL（体外衝撃波砕石術）

• 音響振幅の衝撃波を体外から発生させ、軟部組織はほぼ減衰なく通過し、硬い結石との境界面でエネルギーを解放して破砕 fragmentation 破砕（fragmentation） fragmentation（破砕） する。
• エネルギー源：電気水圧式、電磁式、圧電式
• 結石の大きさ・部位・密度、皮膚結石間距離、尿路解剖、患者希望を評価し、SWLが適する症例を選ぶ。X線または超音波で結石を標的化する。
• 成功率は結石の硬さ、サイズ、BMIBMI（body mass index）、部位などで大きく変わるため、単一の数値で一般化しない。¹

内視鏡的結石手術

デバイスと技術の進歩により、ESWLから内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） へのシフトが進んでいる。

flowchart TD
    A["結石手術の適応判断"] --> B{"結石の大きさ・部位"}
    B -->|"腎結石 2cm以下"| C["ESWLまたはRIRS<br>密度・部位・解剖・希望で選択"]
    B -->|"尿管結石"| D["ESWLまたはURS<br>単回の無結石率と侵襲性を比較"]
    B -->|"腎結石 >2cm"| E["原則として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous nephrolithotomy (PCNL)'>経皮的腎砕石術</span>（PCNL）"]
    B -->|"下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal calyx'>腎杯</span>・硬い結石・解剖学的異常"| F["RIRS/URS・PCNLを優先的に検討"]
    B -->|"他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minimally invasive procedure'>低侵襲手技</span>が無効、<br>高度な解剖学的異常、新生児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staghorn calculus'>サンゴ状結石</span>"| G["開腹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic surgery'>腹腔鏡下手術</span><br>（全結石手術の1%未満）"]

⚠️ 現行のガイドラインでは、腎結石や下腎杯結石 lower pole calyceal stone 下腎杯結石（lower pole calyceal stone） lower pole calyceal stone（下腎杯結石） に対して、患者・結石因子に応じて軟性尿管鏡flexible ureteroscopy (fURS) 軟性尿管鏡（flexible ureteroscopy (fURS)）flexible ureteroscopy (fURS)（軟性尿管鏡） もESWLと並ぶ選択肢になる。「ESWLが常に第一選択」という単純化は避ける。2cmを超える腎結石では原則としてPCNLを第一選択とする。¹

総括：ESWLを一律の第一選択とはせず、結石の大きさ・組成・部位、皮膚結石間距離、尿路解剖、患者の希望に応じてESWL・URS/RIRS・PCNLを個別化する。薬物で溶解できる代表は尿酸結石uric acid stone尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石）（クエン酸・重炭酸塩bicarbonate 重炭酸塩（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸塩） によるアルカリ化 alkalinizationアルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化））である。

まとめ

• 診断は病歴・身体所見・尿検査と画像を組み合わせ、超音波先行または非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） 先行を患者背景と地域の指針で選ぶ。
• 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は大きさ・硬さ・尿路の感染／閉塞状態・解剖の4因子で決まり、合併症のない症例では外来観察を選べる。
• 閉塞＋感染＋発熱は緊急尿路変向 urinary diversion 尿路変向（urinary diversion） urinary diversion（尿路変向） の適応であり、通常の保存的治療の対象外。
• ESWLと内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） （尿管鏡ureteroscopy尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡）・PCNL・軟性尿管鏡flexible ureteroscopy (fURS)軟性尿管鏡（flexible ureteroscopy (fURS)）flexible ureteroscopy (fURS)（軟性尿管鏡））が治療の中心であり、開腹手術は低侵襲手技 minimally invasive procedure 低侵襲手技（minimally invasive procedure） minimally invasive procedure（低侵襲手技） が適さない例に限る。