尿路結石・尿路閉塞

🧠 全体像：結石の種類はほぼ「尿pHと原因菌・代謝異常」の組み合わせで決まる（カルシウム＝様々、ストルバイトstruvite ストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト） ＝アルカリ尿 Alkaline urine アルカリ尿（Alkaline urine） Alkaline urine（アルカリ尿） ＋尿素分解菌 Urease-splitting/urea-splitting bacteria尿素分解菌（Urease-splitting/urea-splitting bacteria） Urease-splitting/urea-splitting bacteria（尿素分解菌）、尿酸＝酸性尿 acidic urine酸性尿（acidic urine） acidic urine（酸性尿））。一方、水腎症の重症度は閉塞の位置（両側か片側か）と速度（急激か緩徐か）という2軸で決まり、片側性は対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） の代償でしばしば無症状のまま進行する。

尿路結石症（腎結石）

概要

• 尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）は家族性素因をもつ高頻度の疾患、男性 > 女性。
• 主因：結石構成成分の尿中濃度の上昇が溶解度を超える → 過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和） → 析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）。
• 腎盂の結石 → 通常は無症状。
• 尿管へ移動する結石 → 疝痛（腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛））、出血、上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）、水腎症。

腎結石の種類

A）カルシウム結石（約75%）— 最多

• 組成：シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） カルシウム±リン酸カルシウム calcium phosphateリン酸カルシウム（calcium phosphate） calcium phosphate（リン酸カルシウム）。
• X線不透過。
• 3つの経路：
  1. 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）
     • 副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）（一次性）
     • 骨吸収bone resorption 骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収） の亢進 — 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）・骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） などのびまん性骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）、不動
     • 肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） — サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）。骨の病気ではなく、肉芽腫のマクロファージが活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） （カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール））を過剰に作り、腸管からのCa吸収が増える¹（講義資料は「びまん性骨疾患」の例に含めている）
     • → 続いて高カルシウム尿 hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿）
  2. 高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）（血清Ca²⁺正常）
     • 吸収性高カルシウム尿Absorptive hypercalciuria吸収性高カルシウム尿（Absorptive hypercalciuria）Absorptive hypercalciuria（吸収性高カルシウム尿） — 腸のCa²⁺吸収増加
     • 腎性高カルシウム尿renal hypercalciuria腎性高カルシウム尿（renal hypercalciuria）renal hypercalciuria（腎性高カルシウム尿） — 尿細管のCa²⁺再吸収障害
  3. 高シュウ酸尿Hyperoxaluria高シュウ酸尿（Hyperoxaluria）Hyperoxaluria（高シュウ酸尿）
     • シュウ酸Oxalate シュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸） に富む食事（菜食、ほうれん草、ルバーブ）
     • 腸性高シュウ酸尿enteric hyperoxaluria 腸性高シュウ酸尿（enteric hyperoxaluria）enteric hyperoxaluria（腸性高シュウ酸尿） （クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、短腸）

⚠️ 成分別の割合は、集団と時代によって幅がある。 最多はカルシウム含有結石で、総説は全体のほぼ75%としている²。ばらつきが大きいのはストルバイト struvite ストルバイト（struvite） struvite（ストルバイト） で、欧州泌尿器科学会（EAUEAU, European Association of Urology）の2026年版は分析に出された結石の2〜15%と幅で示しており¹、上の総説は2.7%としている²。講義資料の「15%」はこの幅の上端にあたる。尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） はEAUが約10%とし¹、尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） を作る患者の割合は過去30年で7%から14%へ増えたと報告されている²。

B）ストルバイト・トリプル結石（2〜15%）

• 組成：Mg²⁺-NH₄-PO₄³⁻（リン酸マグネシウム magnesium マグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム） アンモニウム）。
• X線不透過。
• 尿素分解菌Urease-splitting/urea-splitting bacteria 尿素分解菌（Urease-splitting/urea-splitting bacteria）Urease-splitting/urea-splitting bacteria（尿素分解菌） （ウレアーゼ産生菌urease-producing bacteriaウレアーゼ産生菌（urease-producing bacteria）urease-producing bacteria（ウレアーゼ産生菌）） — Proteus mirabilis（ウレアーゼ陽性の尿路感染の半数以上）、Klebsiella（K. pneumoniae など）、Staphylococcus saprophyticus など¹。
  • 尿素 → NH₃に変換 → アルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿）。
  • NH₄⁺がMg²⁺＋PO₄³⁻と結合 → 析出precipitation 析出（precipitation）precipitation（析出） （ストルバイトstruvite ストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト） はpH 7.2を超えて初めて析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） する¹）。
• 腎盂＋腎杯 renal calyx 腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯） を満たす大きな分岐状「サンゴ状結石staghorn calculusサンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石）」。
• 慢性尿路感染患者に多い。

C）尿酸結石（約10%。講義資料では6〜7%）

• 痛風、白血病、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）（尿酸増加）と関連。
• 尿pH < 5.5（酸性）で析出 precipitation析出（precipitation） precipitation（析出）。高尿酸尿が無くても、尿pHが低いだけで生じうる。
• X線透過性radiolucentX線透過性（radiolucent）radiolucent（X線透過性）（単純X線で見えず、CTCT（computed tomography）で見える）。
• 予防・治療：アルカリ性クエン酸製剤 citrate preparation クエン酸製剤（citrate preparation） citrate preparation（クエン酸製剤） （クエン酸カリウムpotassium citrate クエン酸カリウム（potassium citrate）potassium citrate（クエン酸カリウム） など）による尿のアルカリ化 urinary alkalinization尿のアルカリ化（urinary alkalinization） urinary alkalinization（尿のアルカリ化）。高尿酸尿を伴う場合はアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）を加える（いずれもEAU 2026年版で強い推奨）¹。

D）シスチン結石（約1〜2%）

• 二塩基アミノ酸Dibasic amino acid 二塩基アミノ酸（Dibasic amino acid）Dibasic amino acid（二塩基アミノ酸） の腎尿細管輸送の遺伝的欠陥genetic defects遺伝的欠陥（genetic defects）genetic defects（遺伝的欠陥）（シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）、主に常染色体劣性 autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体劣性））。
• 小児・若年成人。
• サンゴ状結石staghorn calculus サンゴ状結石（staghorn calculus）staghorn calculus（サンゴ状結石） を作りうる。
• 世界的な有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は出生約7,000人に1人で、成人の尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） の1〜2%・小児の尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） の6〜8%を占める。原因遺伝子causative gene 原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子） はSLC3A1（症例の50〜70%）とSLC7A9（同25〜45%）である。遺伝形式は、どちらかの遺伝子の両アレルに変異があれば常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）、両遺伝子に1つずつなら二遺伝子性 Digenic inheritance二遺伝子性（Digenic inheritance） Digenic inheritance（二遺伝子性）、ヘテロ接合heterozygous ヘテロ接合（heterozygous）heterozygous（ヘテロ接合） の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） だけなら浸透率penetrance 浸透率（penetrance）penetrance（浸透率） の低い常染色体顕性 autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant） autosomal dominant（常染色体顕性） （優性）になる（SLC7A9のヘテロ接合 heterozygous ヘテロ接合（heterozygous） heterozygous（ヘテロ接合） 者で結石を来すのは2〜18%）³。
• 再発予防は、24時間尿量3 L超の飲水と、クエン酸カリウムpotassium citrate クエン酸カリウム（potassium citrate）potassium citrate（クエン酸カリウム） で尿pHを7.5超に保つことが柱になる（EAU 2026年版で強い推奨）¹。

結石のまとめ表

尿路閉塞 — 水腎症

定義

• 尿路閉塞による腎盂＋腎杯 renal calyx 腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯） の拡張と付随する実質萎縮Parenchymal atrophy実質萎縮（Parenchymal atrophy）Parenchymal atrophy（実質萎縮）。

原因

• 先天性：腎盂尿管移行部閉塞 Ureteropelvic junction obstruction腎盂尿管移行部閉塞（Ureteropelvic junction obstruction） Ureteropelvic junction obstruction（腎盂尿管移行部閉塞）、後部尿道弁posterior urethral valves後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁）。
• 後天性：
  • 結石（尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石））
  • 腫瘍：BPH（前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症））、前立腺癌、膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）
  • 炎症：前立腺炎、尿道炎、瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）
  • 妊娠（子宮圧迫）
  • 神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）

発生機序

• 完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） でも初期は糸球体濾過glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過） が持続する。
• 閉塞系への濾過の継続 → 腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） ＋腎盂の拡張。
• 腎盂内圧renal pelvic pressure 腎盂内圧（renal pelvic pressure）renal pelvic pressure（腎盂内圧） の上昇 → 腎血管の圧迫 → 動脈不全arterial insufficiency 動脈不全（arterial insufficiency）arterial insufficiency（動脈不全） ＋静脈うっ滞 venous stasis静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞）。
• 最終的にGFRGFR（glomerular filtration rate）が低下、間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症） → 線維化。

flowchart TD
    A["尿路閉塞"] --> B["閉塞下流でも<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration'>糸球体濾過</span>は初期持続"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal calyx'>腎杯</span>・腎盂の拡張"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal pelvic pressure'>腎盂内圧</span>の上昇"]
    D --> E["腎血管の圧迫<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial insufficiency'>動脈不全</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>低下"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial inflammation'>間質炎症</span>→線維化"]

形態

• 尿管より下位 lower下位（lower） lower（下位）（尿道、膀胱）→ 両側性水腎症 → 腎不全。
• 尿管または上位 upper上位（upper） upper（上位）→ 片側性：
  • 亜全・間欠性：腫大した腎、実質が圧迫・萎縮。
  • 完全＋急激：GFRが早期に障害、わずかな拡張のみで腎機能が停止しうる。

臨床経過

• 両側性＋完全 → 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）。
• 両側性＋不完全 → 多尿（尿細管濃縮障害）。
• 片側性 → しばしば無症状（対側腎contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney）contralateral kidney（対側腎） が代償）。
• 可逆性：閉塞の完全さと持続期間、それに感染の併存の有無が回復を左右する。閉塞1週間未満の解除は典型的に完全回復に至る一方、高度な閉塞が6〜8週間を超えて持続すると不可逆的とされる。減圧後の改善の大半は最初の2週間で生じるが、腎機能の回復は最長6か月ほど緩徐に続きうる。ただし予防的な管理を続ければ、閉塞性尿路症obstructive uropathy 閉塞性尿路症（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路症） に関連する慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の経過は良好なことが多く、10年で透析に至るのは3%程度である⁴。

💡 ポイント： 結石：シュウ酸Oxalate シュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸） カルシウム（約75%） ＝ 最多（高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）/高カルシウム尿hypercalciuria高カルシウム尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿）/高シュウ酸尿Hyperoxaluria高シュウ酸尿（Hyperoxaluria）Hyperoxaluria（高シュウ酸尿））、ストルバイトstruvite ストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト） （2〜15%） ＝ Proteus＋アルカリ尿 Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine） Alkaline urine（アルカリ尿） → サンゴ状staghorn-shapedサンゴ状（staghorn-shaped）staghorn-shaped（サンゴ状）、尿酸（約10%） ＝ 酸性尿acidic urine 酸性尿（acidic urine）acidic urine（酸性尿） ＋X線透過（痛風、腫瘍崩壊）→ アルカリ化alkalinization アルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化） で予防、シスチンCystine シスチン（Cystine）Cystine（シスチン） （成人1〜2%） ＝ シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）。症状 ＝ 疝痛＋血尿。水腎症 ＝ 閉塞 → 腎杯拡張calyceal dilation 腎杯拡張（calyceal dilation）calyceal dilation（腎杯拡張） ＋実質萎縮 Parenchymal atrophy実質萎縮（Parenchymal atrophy） Parenchymal atrophy（実質萎縮）。両側完全 → 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、両側不完全 → 多尿、片側 → 無症状。早期は可逆的、慢性化で不可逆的。

まとめ

• 腎結石は組成別にカルシウム結石（約75%、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）/尿・高シュウ酸尿Hyperoxaluria高シュウ酸尿（Hyperoxaluria）Hyperoxaluria（高シュウ酸尿））、ストルバイト結石struvite stone ストルバイト結石（struvite stone）struvite stone（ストルバイト結石） （2〜15%、尿素分解菌Urease-splitting/urea-splitting bacteria 尿素分解菌（Urease-splitting/urea-splitting bacteria）Urease-splitting/urea-splitting bacteria（尿素分解菌） によるアルカリ尿 Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine） Alkaline urine（アルカリ尿）、サンゴ状staghorn-shapedサンゴ状（staghorn-shaped）staghorn-shaped（サンゴ状））、尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） （約10%、酸性尿acidic urine酸性尿（acidic urine）acidic urine（酸性尿）、X線透過性radiolucentX線透過性（radiolucent）radiolucent（X線透過性）、尿のアルカリ化urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization）urinary alkalinization（尿のアルカリ化） で予防）、シスチン結石cystine stone シスチン結石（cystine stone）cystine stone（シスチン結石） （成人の1〜2%、シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症））に分類する。
• 尿管への結石移動は疝痛・血尿・上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）・水腎症を引き起こす。
• 水腎症は尿路閉塞による腎盂・腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） の拡張と実質萎縮 Parenchymal atrophy 実質萎縮（Parenchymal atrophy） Parenchymal atrophy（実質萎縮） で、閉塞下流でも初期は糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） が持続するため拡張が進行する。
• 両側性完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は無尿 anuria無尿（anuria） anuria（無尿）、両側性不完全閉塞 incomplete obstruction 不完全閉塞（incomplete obstruction） incomplete obstruction（不完全閉塞） は多尿（尿細管濃縮障害）、片側性閉塞は対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） の代償でしばしば無症状となる。
• 1週間未満の解除なら典型的に完全回復し、高度な閉塞が6〜8週間を超えると線維化により不可逆的とされる。