膿腎症

🧠 全体像：膿腎症 pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis） pyonephrosis（膿腎症） は「閉塞した尿路の中に膿が閉じ込められ、圧がかかった状態」である。水腎症の中身が尿ではなく膿になり、腎実質が化膿性に破壊されていく。⭐ ここで決定的なのは、抗菌薬だけでは治らないという一点——閉じ込められた膿には薬が届かず、圧が抜けない限り腎は壊れ続け、菌は血中へ押し出される。したがって診療の幹は「疑ったら画像で確かめ、抗菌薬と同時に緊急減圧urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧） する」であり、閉塞の根治（結石除去など）はその後に回す。

定義：水腎症と何が違うか

膿腎症pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症） とは、腎実質の化膿性破壊を伴う感染性水腎症 infected hydronephrosis感染性水腎症（infected hydronephrosis） infected hydronephrosis（感染性水腎症）で、腎盂・尿路集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） に膿性のデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） と沈渣が貯留し、腎機能が部分的または完全に失われた状態を指す¹。

⚠️ 急性腎盂腎炎acute pyelonephritis急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎）・腎膿瘍renal abscess腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍）と混同しない。 腎盂腎炎は腎実質の感染であり、閉塞がなければ抗菌薬で治りうる。膿腎症pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症） は「閉塞した集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） の中に膿が溜まっている」ことが本質で、ドレナージが治療そのものである。

成因と危険因子

閉塞と感染という2つの機序が重なって成立する¹。

• 宿主側：免疫抑制、腎不全、腎移植。
• 尿路側：先天性尿路異常 congenital urinary tract anomaly先天性尿路異常（congenital urinary tract anomaly） congenital urinary tract anomaly（先天性尿路異常）、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）、妊娠、結石などの異物、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）・ドレナージ器具、内視鏡操作。
• 閉塞の原因：尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）が最多で、尿路上皮癌urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌） など腫瘍による閉塞でも生じる。閉塞性尿路障害obstructive uropathy 閉塞性尿路障害（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路障害） 122例のコホートでは、結石79.5%・尿路上皮腫瘍urothelial tumor 尿路上皮腫瘍（urothelial tumor）urothelial tumor（尿路上皮腫瘍） 14.7%・その他5.7%であった²。

⭐ 水腎症の程度が高いほど危ない。 同コホートでは、grade III〜IVの水腎症はgrade IIに比べて膿腎症 pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis） pyonephrosis（膿腎症） を伴う危険が約3倍高かった²。

臨床像

膿瘍と同様、発熱・悪寒・側腹部痛が典型だが、臨床像の幅は無症候性細菌尿 asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB） asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） から敗血症まで極端に広い¹。微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）・体重減少・鈍痛dull pain 鈍痛（dull pain）dull pain（鈍痛） だけのこともあり、無症状の例もある。

⚠️ 発熱がないことを除外根拠にしない。 総説が引用する報告では、膿腎症pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症） 患者の15%までが無熱でありうるとされる¹。閉塞性尿路障害obstructive uropathy 閉塞性尿路障害（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路障害） 122例のコホートでも、膿腎症pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症） 群と単純な水腎症群の間に血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 値の有意差はなかった²——腎機能の数値も除外に使えない。

一方で、いったん見逃せば急速に悪化する。同コホートで、⚠️ 減圧術decompression surgery 減圧術（decompression surgery）decompression surgery（減圧術） 後にSIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）を起こしたのは膿腎症 pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis） pyonephrosis（膿腎症） 群78.3%（水腎症群31.6%）、敗血症を起こしたのは52.2%（同13.1%）であった²。これは減圧を受けたあとの数字であり、減圧しなかった場合の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） ではない。総説が引用する報告では、閉塞性尿路障害obstructive uropathy 閉塞性尿路障害（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路障害） と感染の組み合わせが、尿路を原因とする敗血症の最大85%を占めるとされる¹。

画像診断

flowchart TD
  A["発熱・側腹部痛・敗血症を疑う所見"] --> B["超音波：まずベッドサイドで"]
  B --> C{"水腎症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collecting system'>集合系</span>内の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperechoic'>高エコー</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='debris'>デブリ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid-fluid level'>液面形成</span>があるか"}
  C -->|あり| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyonephrosis'>膿腎症</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent decompression'>緊急減圧</span>の準備<br>血液・尿培養を先に採取"]
  C -->|なし| E{"臨床的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infected obstruction'>感染性閉塞</span>を<br>なお強く疑うか"}
  E -->|はい| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>：閉塞の原因・部位と<br>腎外進展の評価"]
  E -->|いいえ| G["他の熱源を検索しつつ<br>閉塞の経過観察"]
  F --> D
  D --> H["減圧後も改善しなければ<br>腎外合併症・別の膿瘍を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で再評価"]

超音波

第一選択のモダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） で、ベッドサイドで反復できる¹。

• 水腎症＋集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） 内の高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） デブリ debrisデブリ（debris） debris（デブリ）が最も示唆的。ほかに液面形成 fluid-fluid level液面形成（fluid-fluid level） fluid-fluid level（液面形成）、ガス（低ゲイン gain ゲイン（gain） gain（ゲイン） で「汚い音響陰影 acoustic shadowing音響陰影（acoustic shadowing） acoustic shadowing（音響陰影）」として見える）。
• 腎盂壁の肥厚（2 mm超）。粘膜浮腫mucosal edema 粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫） が強いと多層構造に見える。
• 腎周囲脂肪perirenal fat 腎周囲脂肪（perirenal fat）perirenal fat（腎周囲脂肪） の不均一な高エコー hyperechoic高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー）、腎周囲perirenal 腎周囲（perirenal）perirenal（腎周囲） の不均一な液体貯留は腎外進展を示唆し、CTCT（computed tomography）での評価が必要になる。
• ⚠️ 限界がある。 低度の水腎症では早期の膿腎症 pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis） pyonephrosis（膿腎症） を区別できないことがあり、急性閉塞では腎杯拡張 calyceal dilation 腎杯拡張（calyceal dilation） calyceal dilation（腎杯拡張） が乏しく誤らせる。気腫性感染emphysematous infection 気腫性感染（emphysematous infection）emphysematous infection（気腫性感染） ではガスによる汚い音響陰影 acoustic shadowing 音響陰影（acoustic shadowing） acoustic shadowing（音響陰影） のため評価が難しい。肥満例や後腹膜への進展評価も不得手である。

総説が引用する報告では、水腎症と膿腎症 pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis） pyonephrosis（膿腎症） を区別する超音波の感度は90%・特異度97%、移動するデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） 液面の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は100%とされる¹。

CT

閉塞の原因・部位の同定と、腎外・後腹膜への進展の評価（＝ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） ング）が役割で、減圧の経路を計画するのにも使う¹。

• 所見：腎盂壁肥厚（2 mm超）、実質・腎周囲perirenal 腎周囲（perirenal）perirenal（腎周囲） の炎症性変化 inflammatory changes炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化）、集合系collecting system 集合系（collecting system）collecting system（集合系） 内のガス液面・液面形成fluid-fluid level液面形成（fluid-fluid level）fluid-fluid level（液面形成）、脂肪織濃度上昇fat stranding脂肪織濃度上昇（fat stranding）fat stranding（脂肪織濃度上昇）。
• ⚠️ 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） では水腎症と膿腎症 pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis） pyonephrosis（膿腎症） の区別が難しく、診断を見落としうる。 造影ができない患者では、拡張した集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） のCT値（HUHU, Hounsfield unit）の測定が補助になる。閉塞性尿路障害obstructive uropathy 閉塞性尿路障害（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路障害） 122例では、CT値中央値が水腎症群2.5 HUに対し膿腎症 pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis） pyonephrosis（膿腎症） 群9.4 HUと有意に高く、7.3 HUをカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） として減圧後の敗血症を予測しうると報告されている²。

治療

緊急減圧が幹

治療は緊急減圧urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧） ＋適切な抗菌薬＋全身管理の組み合わせであり、ドレナージは合併症・死亡率が低く、腎摘除の必要性を有意に減らす¹。減圧の方法は2つある。

⭐ どちらでもよい。 閉塞性尿管結石＋感染徴候の42例を無作為に割り付けた比較では、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） までの日数（2.3日対2.6日）、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 正常化までの日数（2.0日対1.7日）、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） （4.5日対3.2日）のいずれにも有意差がなく、費用は腎瘻 nephrostomy 腎瘻（nephrostomy） nephrostomy（腎瘻） のほうが低かった。選択は施設の体制 body plan体制（body plan） body plan（体制）・術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の選好・結石の性状で決めてよいと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている³。⚠️ ただしこの試験の対象は「感染徴候を伴う閉塞性尿管結石」であって、膿腎症pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症） と診断された症例に限定されていない。

抗菌薬と原因の根治

• 減圧の前に血液培養・尿培養を採取する。閉塞性尿路障害obstructive uropathy 閉塞性尿路障害（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路障害） 122例では、膿腎症pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症） 群の尿培養陽性率は86.9%だった²。
• 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は重症度・地域の耐性率・既往培養に基づいて広域から開始し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化する。
• ⚠️ 結石除去などの根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） は感染が制御されてから行う。 閉塞したままの逆行性操作 retrograde manipulation 逆行性操作（retrograde manipulation） retrograde manipulation（逆行性操作） や砕石 lithotripsy 砕石（lithotripsy） lithotripsy（砕石） は、腎盂内圧renal pelvic pressure 腎盂内圧（renal pelvic pressure）renal pelvic pressure（腎盂内圧） を上げて菌血症を悪化させうる。

合併症

• 膿腎腎の破裂による腹膜炎（腹腔内・後腹膜のいずれにも起こる）¹。
• 瘻孔形成fistula formation 瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成） ：腎結腸瘻 nephrocolic fistula腎結腸瘻（nephrocolic fistula） nephrocolic fistula（腎結腸瘻）・腎十二指腸瘻nephroduodenal fistula腎十二指腸瘻（nephroduodenal fistula）nephroduodenal fistula（腎十二指腸瘻）・腎皮膚瘻nephrocutaneous fistula腎皮膚瘻（nephrocutaneous fistula）nephrocutaneous fistula（腎皮膚瘻）。
• 腎静脈血栓症renal vein thrombosis腎静脈血栓症（renal vein thrombosis）renal vein thrombosis（腎静脈血栓症）、腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）・腎周囲膿瘍Perinephric abscess腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍）。
• 診断・治療が遅れれば不可逆的な腎障害となり、腎摘除を要することがある。

まとめ

• 膿腎症pyonephrosis 膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症） は腎実質の化膿性破壊を伴う感染性水腎症 infected hydronephrosis 感染性水腎症（infected hydronephrosis） infected hydronephrosis（感染性水腎症） で、集合系collecting system 集合系（collecting system）collecting system（集合系） に膿が貯留し腎機能が失われていく泌尿器科的緊急症。
• 発熱がないことも腎機能が保たれていることも除外根拠にならない。一方でSIRS・敗血症の合併率は高い。
• 超音波の「水腎症＋高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） デブリ debrisデブリ（debris） debris（デブリ）・移動する液面」が最も示唆的。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） だけでは水腎症と区別できないことがあり、CT値の測定が補助になる。
• 治療の幹は緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） で、経皮的腎瘻percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy）percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） と逆行性尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） に回復の速さの優劣はない。結石などの根治は感染制御後に回す。