外科診断と画像・内視鏡・画像ガイド下介入

🧠 全体像：外科診断は、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） を決める全身評価、病変を絞る局所診察、仮説を検証する検査、そして診断と治療を兼ねる介入へ進む。画像所見や腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） 単独ではなく、臨床像と組織診断を統合する。

身体診察

Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） は急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、Rovsing・腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋徴候obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候） は虫垂炎を支持するが、いずれも単独で確定しない。Cullen徴候Cullen sign Cullen徴候（Cullen sign）Cullen sign（Cullen徴候） やGrey Turner徴候 Grey Turner sign Grey Turner徴候（Grey Turner sign） Grey Turner sign（Grey Turner徴候） は腹腔内・後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） を示唆する遅発性所見である。

⚠️ 単独の身体所見の診断精度は、教科書の印象より弱いことが多い。 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） を対象にした系統的レビューでは、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） は2.8（95%信頼区間0.8〜8.6）で信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が1をまたぎ、単独での確定・除外には不十分だった¹。虫垂炎でも、腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）・発熱・痛みの移動は可能性を高めるが、これらを欠くことは可能性を下げる方向に働くにとどまり、いずれも単独診断の根拠にはならない²。

検査

• 血算：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、貧血、血小板減少。
• CRPCRP（C-reactive protein）：炎症の推移。ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）は急性外科判断では反応が遅い。
• 電解質、腎機能、肝胆道系酵素、ビリルビン。
• リパーゼ：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）ではアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） より特異的で、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の一つ。
• 乳酸：低灌流、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、敗血症を示唆するが正常でも早期虚血を除外できない。
• PTPT（prothrombin time）/INRINR（international normalized ratio）、aPTTaPTT（activated partial thromboplastin time）、フィブリノゲン：出血・処置前評価に病態に応じて用いる。
• CEA、CA19-9、AFP：診断確定ではなく、適切な腫瘍で治療前基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） や経過観察の補助に用いる。

画像検査の選び方

💡 急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） でのCTCT（computed tomography）の位置づけ：超音波を先行させ、陰性・不確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） だけCTへ進む段階的戦略が見逃しを抑えつつ被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） を減らす。 オランダの救急外来6施設・急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） 1021例の前向き研究で、緊急疾患の検出感度は造影CTが89%、超音波が70%だったが、超音波陰性・不確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） にのみCTを追加する段階的戦略は見逃しを6%に抑えつつCT使用率を49%に減らした³。

flowchart TD
    A["外科的急性病態を疑う"] --> B["ABCDE・循環安定性を評価"]
    B --> C["不安定"]
    C --> D["蘇生＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>"]
    D --> E["必要なら直ちに手術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>"]
    B --> F["安定"]
    F --> G["病歴・診察・基本検査"]
    G --> H["病態に適した超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・内視鏡"]
    H --> I["組織採取または治療介入"]

💡 不安定な外傷でのベッドサイド超音波 bedside ultrasonography ベッドサイド超音波（bedside ultrasonography） bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） （FAST）は特異度が高く感度が低い。 コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） では、FASTを含む診断アルゴリズムは非使用と比べ死亡率に有意差を示さず（相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） 1.00）、感度の低さから陰性所見だけでは損傷を除外できないとされた⁴。

内視鏡

ERCPは膵炎、出血、穿孔、感染を伴い得るため、現在は主に治療手技である。純粋な胆膵管診断にはMRCPや超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を優先することが多い。

画像ガイド下介入

• 超音波ガイド：表在・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） ドレナージ、腫瘤生検、中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）、腹水・胸水穿刺。
• CTガイド：深部膿瘍 deep abscess深部膿瘍（deep abscess） deep abscess（深部膿瘍）、後腹膜・胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 病変の生検・ドレナージ。
• 経皮的腎瘻percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy）percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） ：閉塞性尿路障害 obstructive uropathy 閉塞性尿路障害（obstructive uropathy） obstructive uropathy（閉塞性尿路障害） の減圧。
• 経皮経肝胆道ドレナージpercutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） ：内視鏡的ドレナージ不能・不適切な胆道閉塞。

介入前に安全な穿刺経路、凝固・血小板、感染対策、検体の取り扱い、留置後管理を計画する。

まとめ

• 診察は緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） と検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を作る工程である。
• 各検査の強みと限界を理解し、病態に合う検査を選ぶ。
• ERCPは治療中心で、診断のみならMRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を考える。
• 画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） 介入は低侵襲だが、出血・感染・臓器損傷への準備が必要である。