外科診断と画像・内視鏡・画像ガイド下介入

🧠 全体像：外科診断は、緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） を決める全身評価、病変を絞る局所診察、仮説を検証する検査、そして診断と治療を兼ねる介入へ進む。画像所見や腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） 単独ではなく、臨床像と組織診断を統合する。各急性腹症 acute abdomen急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症）・消化器疾患の個別診断と低侵襲介入は4年次ノート（G/07 イレウス、G/08 腹膜炎、O/18 急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）、G/09 腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）、O/11-12 胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）、O/14 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）など）に詳述されており、本稿では横断的な診断推論と画像下介入の原則をまとめる。

身体診察

Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） は急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、Rovsing・腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋徴候obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候） は虫垂炎を支持するが、いずれも単独で確定しない。Cullen徴候Cullen sign Cullen徴候（Cullen sign）Cullen sign（Cullen徴候） やGrey Turner徴候 Grey Turner sign Grey Turner徴候（Grey Turner sign） Grey Turner sign（Grey Turner徴候） は腹腔内・後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） （重症急性膵炎 acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎）など）を示唆する遅発性所見である。

⚠️ 単独の身体所見の診断精度は、教科書の印象より弱いことが多い。 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） を対象にした系統的レビューでは、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） は2.8（95%信頼区間0.8〜8.6）で信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が1をまたぎ、単独での確定・除外には不十分だった¹。虫垂炎でも、腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）・発熱・痛みの移動は可能性を高めるが、これらを欠くことは可能性を下げる方向に働くにとどまり、いずれも単独診断の根拠にはならない²。

検査

• 血算：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、貧血、血小板減少。
• CRP：炎症の推移。ESRは急性外科判断では反応が遅い。
• 電解質、腎機能、肝胆道系酵素、ビリルビン。
• リパーゼ：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）ではアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） より特異的で、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の一つ。
• 乳酸：低灌流、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、敗血症を示唆するが正常でも早期虚血を除外できない。
• PT/INR、aPTT、フィブリノゲン：出血・処置前評価に病態に応じて用いる。
• CEA、CA19-9、AFP：診断確定ではなく、適切な腫瘍で治療前基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） や経過観察の補助に用いる。

画像検査の選び方

💡 急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） でのCTの位置づけ：超音波を先行させ、陰性・不確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） だけCTへ進む段階的戦略が見逃しを抑えつつ被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） を減らす。 オランダの救急外来6施設・急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） 1021例の前向き研究で、緊急疾患の検出感度は造影CTが89%、超音波が70%だったが、超音波陰性・不確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） にのみCTを追加する段階的戦略は見逃しを6%に抑えつつCT使用率を49%に減らした³。

flowchart TD
    A["外科的急性病態を疑う"] --> B["ABCDE・循環安定性を評価"]
    B --> C["不安定"]
    C --> D["蘇生＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>"]
    D --> E["必要なら直ちに手術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>"]
    B --> F["安定"]
    F --> G["病歴・診察・基本検査"]
    G --> H["病態に適した超音波・CT・MRI・内視鏡"]
    H --> I["組織採取または治療介入"]

💡 不安定な外傷でのベッドサイド超音波 bedside ultrasonography ベッドサイド超音波（bedside ultrasonography） bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） （FAST）は特異度が高く感度が低い。 コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） では、FASTを含む診断アルゴリズムは非使用と比べ死亡率に有意差を示さず（相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） 1.00）、感度の低さから陰性所見だけでは損傷を除外できないとされた⁴。

内視鏡

ERCPは膵炎、出血、穿孔、感染を伴い得るため、現在は主に治療手技である。純粋な胆膵管診断にはMRCPや超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を優先することが多い。

画像ガイド下介入

• 超音波ガイド：表在・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） ドレナージ、腫瘤生検、中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）、腹水・胸水穿刺。
• CTガイド：深部膿瘍 deep abscess深部膿瘍（deep abscess） deep abscess（深部膿瘍）、後腹膜・胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 病変の生検・ドレナージ。
• 経皮的腎瘻percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy）percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） ：閉塞性尿路障害 obstructive uropathy 閉塞性尿路障害（obstructive uropathy） obstructive uropathy（閉塞性尿路障害） の減圧。
• 経皮経肝胆道ドレナージpercutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） ：内視鏡的ドレナージ不能・不適切な胆道閉塞。

介入前に安全な穿刺経路、凝固・血小板、感染対策、検体の取り扱い、留置後管理を計画する。

まとめ

• 診察は緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） と検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を作る工程である。
• 各検査の強みと限界を理解し、病態に合う検査を選ぶ。
• ERCPは治療中心で、診断のみならMRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を考える。
• 画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） 介入は低侵襲だが、出血・感染・臓器損傷への準備が必要である。