尿路の狭窄と瘻孔

🧠 全体像：尿路の狭窄は「尿管・腎盂尿管移行部ureteropelvic junction (UPJ)腎盂尿管移行部（ureteropelvic junction (UPJ)）ureteropelvic junction (UPJ)（腎盂尿管移行部）・尿道」のどこが狭くなるかで整理し、瘻孔は「尿路のどの部位が、どの隣接臓器と交通するか」で整理する。狭窄では閉塞の部位・長さと腎機能への影響を、瘻孔では交通部位・原因と尿路連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を確認し、内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）・ドレナージ・再建術reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery）reconstructive surgery（再建術） を選ぶ。¹²

狭窄

尿管狭窄

腎盂尿管移行部閉塞

• 尿管が腎集合系 renal collecting system 腎集合系（renal collecting system） renal collecting system（腎集合系） と接合する部位での閉塞。先天性、または異常血管・瘢痕組織scar tissue瘢痕組織（scar tissue）scar tissue（瘢痕組織）・感染・結石による続発性がある。
• 症状：腹部腫瘤、背部・側腹部痛、血尿、UTI、腎感染、嘔吐。
• 診断：USで水腎症を確認し、CTまたはMRIで解剖・交差血管を評価する。閉塞の機能的意義と分腎機能は利尿レノグラム diuretic renogram 利尿レノグラム（diuretic renogram） diuretic renogram（利尿レノグラム） で判断する。排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） は膀胱尿管逆流 vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)） vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） や下部尿路病変を疑う場合の検査であり、UPJ閉塞そのものの標準検査ではない。³
• 治療：症状、感染・結石、進行する水腎症、分腎機能低下などを踏まえて介入する。Anderson-Hynes腎盂形成術 pyeloplasty腎盂形成術（pyeloplasty） pyeloplasty（腎盂形成術）（狭窄部を切除して腎盂と尿管を再吻合）が標準で、開腹・腹腔鏡・ロボット支援から選ぶ。内視鏡的切開は選択例や再発例の代替だが、腎盂形成術pyeloplasty 腎盂形成術（pyeloplasty）pyeloplasty（腎盂形成術） より成功率が低い。³

💡 UPJ閉塞は先天性発生異常（u-02-developmental-disorders-of-the-kidney-ureter-and-bladder参照）としても、外傷・炎症後の続発性狭窄としても生じうる、両カテゴリーにまたがる病態である。

尿道狭窄

• 瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） による尿道の狭小化。女性より男性に多い。
• 病因：医原性（カテーテル・内視鏡操作、前立腺手術・放射線治療）、特発性、外傷、感染、硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）。¹
• 症状：残尿感 sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying） sensation of incomplete emptying（残尿感）、頻尿、尿失禁、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、陰茎とその周囲の浮腫。
• 合併症：腎感染・腎障害、結石形成、膀胱肥大・機能障害。
• 診断：症状、尿流測定uroflowmetry尿流測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流測定）、排尿後残尿量postvoid residual, PVR 排尿後残尿量（postvoid residual, PVR）postvoid residual, PVR（排尿後残尿量） で閉塞を評価し、逆行性尿道造影retrograde urethrography逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影）／排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） と膀胱尿道鏡で狭窄の部位・長さを確定する。MRI・USは複雑例の補助検査で、CTを一律の標準検査とはしない。¹
• 治療：
  • 無症候で合併症がなければ経過観察できるが、症状、尿閉・感染、腎機能、QOLQOL（quality of life）、既治療歴を統合して治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を決める。⁴
  • 高度な尿閉には恥骨上カテーテル suprapubic catheter 恥骨上カテーテル（suprapubic catheter） suprapubic catheter（恥骨上カテーテル） 留置。
  • 内視鏡下尿道切開術endoscopic (internal) urethrotomy内視鏡下尿道切開術（endoscopic (internal) urethrotomy）endoscopic (internal) urethrotomy（内視鏡下尿道切開術）／拡張術dilation拡張術（dilation）dilation（拡張術）：初発で短い球部尿道 bulbar urethra 球部尿道（bulbar urethra） bulbar urethra（球部尿道） 狭窄など、選択された症例で行う。反復治療は根治性に乏しく、長い・複雑な狭窄や再発例では尿道形成術 urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty） urethroplasty（尿道形成術） を検討する。⁴
  • 尿道形成術urethroplasty尿道形成術（urethroplasty）urethroplasty（尿道形成術）：狭窄部切除・端々吻合end-to-end anastomosis 端々吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（端々吻合） または口腔粘膜などの移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） を用いて再建する。

尿路瘻孔

• 尿路の一臓器における異常な開口部、または尿路臓器と近接する他臓器（多くは腟）との異常な交通路。
• 尿・便などが本来通るべきでない経路を通過する。女性に多い。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary fistulas'>尿路瘻孔</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicovaginal fistula'>膀胱腟瘻</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterovesical'>腸膀胱瘻</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicouterine'>膀胱子宮瘻</span>"]
  A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureterovaginal'>尿管腟瘻</span>"]
  A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethrovaginal'>尿道腟瘻</span>"]
  A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colovesical'>結腸膀胱瘻</span>"]
  A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectovaginal fistula'>直腸腟瘻</span>"]

病因

尿路・骨盤領域・腟の組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） を来す以下のような病態に起因する。

• 外傷／事故
• 術後合併症、または放射線治療後
• 悪性腫瘍
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）

症状

• 通常は無痛性だが、腹痛を伴うこともある。
• 腟からの体液・尿・便の漏出。
• 悪臭のあるガス・分泌物。
• 排尿時に尿道からガスが漏れる。
• 頻回のUTI。

診断

• 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） と骨盤診察 pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察） で漏出部位を評価し、膀胱腟瘻vesicovaginal fistula 膀胱腟瘻（vesicovaginal fistula）vesicovaginal fistula（膀胱腟瘻） では膀胱内色素試験で尿漏 urine leak 尿漏（urine leak） urine leak（尿漏） を確認する。
• 膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） で瘻孔口と尿管口 ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice） ureteral orifice（尿管口） との位置関係を確認する。
• CT尿路造影で上部尿路損傷・尿管腟瘻ureterovaginal fistula尿管腟瘻（ureterovaginal fistula）ureterovaginal fistula（尿管腟瘻）・周囲臓器を評価し、必要に応じて逆行性腎盂造影 retrograde pyelography逆行性腎盂造影（retrograde pyelography） retrograde pyelography（逆行性腎盂造影）、膀胱造影cystography膀胱造影（cystography）cystography（膀胱造影）、MRIを追加する。排泄性尿路造影だけを診断の中心とはしない。²
• 尿検査・培養、CBCCBC（complete blood count）などで感染を評価する。

治療

• 保存的治療：新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） で小さく単純な膀胱腟瘻 vesicovaginal fistula 膀胱腟瘻（vesicovaginal fistula） vesicovaginal fistula（膀胱腟瘻） では、選択的に尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） で持続ドレナージを試みるが、自然閉鎖spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure）spontaneous closure（自然閉鎖） は限られる。尿管腟瘻ureterovaginal fistula 尿管腟瘻（ureterovaginal fistula）ureterovaginal fistula（尿管腟瘻） では尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） を試み、留置不能・尿漏urine leak 尿漏（urine leak）urine leak（尿漏） 持続時は腎瘻 nephrostomy 腎瘻（nephrostomy） nephrostomy（腎瘻） や外科的再建へ移行する。²⁵
• 外科的修復surgical repair外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復）：保存的治療で閉鎖しない瘻孔、複雑・大きな瘻孔では主体となる。経腟・経腹などの経路と時期は、組織炎症、感染、放射線歴、瘻孔位置、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験に応じて個別化する。²

まとめ

• 尿路狭窄は部位・長さ・閉塞の機能的影響を評価し、経過観察、内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、ドレナージ、再建術reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery）reconstructive surgery（再建術） を選ぶ。
• UPJ閉塞は先天性にも術後・炎症後続発性にも生じうる、狭窄カテゴリーの中心疾患である。
• 女性では膀胱腟瘻 vesicovaginal fistula膀胱腟瘻（vesicovaginal fistula） vesicovaginal fistula（膀胱腟瘻）・尿管腟瘻ureterovaginal fistula 尿管腟瘻（ureterovaginal fistula）ureterovaginal fistula（尿管腟瘻） が代表的だが、男性でも腸膀胱瘻 enterovesical fistula腸膀胱瘻（enterovesical fistula） enterovesical fistula（腸膀胱瘻）・直腸尿道瘻rectourethral fistula 直腸尿道瘻（rectourethral fistula）rectourethral fistula（直腸尿道瘻） が重要であり、術後、悪性腫瘍、炎症性疾患、放射線治療歴を背景に疑う。
• 尿路瘻孔urinary fistulas 尿路瘻孔（urinary fistulas）urinary fistulas（尿路瘻孔） は診察・色素試験・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を基本に、CT尿路造影などで上部尿路と周囲臓器を評価する。