黄疸の鑑別診断

🧠 全体像：黄疸はビリルビン上昇 bilirubin elevation ビリルビン上昇（bilirubin elevation） bilirubin elevation（ビリルビン上昇） による皮膚・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の黄染 icteric discoloration (yellowing) 黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染） で、まず非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） 優位か抱合型優位かを分ける。次に肝細胞障害型 hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern） hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型） と胆汁うっ滞型 cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern） cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） を酵素パターンで判定し、超音波で胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張） を確認して閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決める。

ビリルビン代謝と分類

ヘム分解で生じた非抱合ビリルビン unconjugated bilirubin 非抱合ビリルビン（unconjugated bilirubin） unconjugated bilirubin（非抱合ビリルビン） はアルブミンと結合して肝へ運ばれ、抱合後に胆汁へ排泄される。黄疸は一般に総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） が約2–3 mg/dLを超えると目立つ。

Dubin–Johnson／Rotor症候群Rotor syndrome Rotor症候群（Rotor syndrome）Rotor syndrome（Rotor症候群） は抱合ビリルビン conjugated bilirubin 抱合ビリルビン（conjugated bilirubin） conjugated bilirubin（抱合ビリルビン） 排泄障害による良性遺伝性高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） である。

⭐ 非抱合型unconjugated 非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型） 優位の黄疸で最も多い原因はGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） であり、疾患というより体質である。 UGT1A1プロモーターのTA反復挿入で酵素活性が正常の30–50%に落ちる多型で、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は人口の2–20%と民族差はあるがきわめて高い¹。総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） は通常<4 mg/dLの非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） 高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） にとどまり、絶食・発熱性疾患febrile illness発熱性疾患（febrile illness）febrile illness（発熱性疾患）・溶血・月経・運動で顕在化する（400 kcal/日への摂取制限で48時間以内にビリルビンが2〜3倍になる）¹。血算・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）・LDHLDH（lactate dehydrogenase）・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） が正常なら溶血は否定され、予後は一般人口と同等で、確定の意義は不要な精査を止めることにある¹。

初期診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["黄疸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bilirubin elevation'>ビリルビン上昇</span>"] --> B["直接・間接分画"]
    B --> C["非抱合優位"]
    B --> D["抱合／混合"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>・塗抹"]
    E --> F["溶血あり：原因検索"]
    E --> G["溶血なし：Gilbert・薬剤・抱合障害"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkaline phosphatase'>ALP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-glutamyl transferase'>GGT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>・アルブミン"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>：ウイルス性・薬剤・自己免疫など"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic (injury) pattern'>胆汁うっ滞型</span>：右上腹部超音波"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>/EUS、治療が必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>"]
    J --> L["拡張なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic cholestasis'>肝内胆汁うっ滞</span>を検索"]

ALTALT（alanine aminotransferase）、ALPALP（alkaline phosphatase）を各施設の正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） で割ったR 比を用い、R ≥5は肝細胞障害型 hepatocellular (injury) pattern肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern） hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）、R ≤2は胆汁うっ滞型 cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern） cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）、その間は混合型の目安とする。AASLDのDILIDILI（drug-induced liver injury）診療指針は同じR値を「ALT/ULNULN（upper limit of normal） ÷ ALP/ULN」と定義し、R >5で肝細胞障害型 hepatocellular (injury) pattern肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern） hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）、2–5で混合型、R <2で胆汁うっ滞型 cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern） cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） と区切っている²。GGTGGT（gamma-glutamyl transferase）はALPの肝胆道由来を支持する。INRINR（international normalized ratio）、ブドウ糖、意識変容は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。

⚠️ GGT単独をスクリーニングに使わない。 GGTは肝疾患に対する特異度を欠くため、他の肝機能検査の異常を伴わないGGT高値を根拠に肝疾患と判断してはならない³。ビリルビンとトランスアミナーゼ transaminases トランスアミナーゼ（transaminases） transaminases（トランスアミナーゼ） が正常でALPだけ高い場合はまずGGTで確認し、GGTが正常なら骨・胎盤など非肝胆道系の病因を、GGTも高ければ右上腹部超音波・肝毒性薬hepatotoxic drug 肝毒性薬（hepatotoxic drug）hepatotoxic drug（肝毒性薬） 剤の評価・AMA／ANAANA（antinuclear antibody）／SMASMA（superior mesenteric artery）へ進む³。

病歴では発症、痛み・発熱、掻痒、体重減少、便・尿色、飲酒、処方薬・市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、旅行、輸血・性行動、妊娠、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、家族歴を確認する。身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） で肝性徴候、肝脾腫、腹水、右上腹部圧痛、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な無痛性胆嚢をみる。

💡 薬剤性肝障害drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） （DILI）は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） だが、因果評価には点数化された手順がある。 RUCAM（Roussel Uclaf Causality Assessment Method、旧称CIOMS）は投与開始から発症までの時間、中止後の経過、危険因子、併用薬、他原因の除外、既知の肝毒性情報、再投与時の反応などに点数を与え、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） ごとに因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を段階評価する、肝毒性に特化した標準的手法である⁴。重症度の見極めにはHy’s law——ALT・ASTAST（aspartate aminotransferase）が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍超、かつ総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2倍超、閉塞所見に乏しく他に説明がつかない——を用い、これに該当する例は肝不全・死亡のリスクが高い⁵。

検査パターンの対応

画像と緊急性

• 右上腹部超音波を胆汁うっ滞型 cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern） cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） の第一選択とし、胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）、結石、胆嚢、肝実質hepatic parenchyma肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質）、腹水、門脈／肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） の血流を評価する。肝硬変・脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）・孤立性肝病変の入口にもなるが、膵臓・遠位総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） は描出不良のことがある。
• 造影CTは膵・肝胆道腫瘍、転移、周囲臓器、合併症の全体像に強いが、X線透過性radiolucent X線透過性（radiolucent）radiolucent（X線透過性） の胆石の除外には不向きである。
• MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）は非侵襲的に胆道・膵管、結石、狭窄を描出し、MRIMRI（magnetic resonance imaging）は肝病変の性状評価に有用である。
• EUSは小さな総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、膵腫瘤、乳頭部病変、リンパ節を高精度に評価し、必要時FNAFNA（fine-needle aspiration）／FNBを併用する。
• 総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） の中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） ではMRCPまたはEUSで確認する。ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は6–15%に偶発症（膵炎・出血・穿孔・胆管炎）を伴うため、原則として治療・ドレナージ・標本化sampling 標本化（sampling）sampling（標本化） 目的に用いる⁶。
• 発熱＋黄疸＋右上腹部痛、敗血症、低血圧・意識障害は急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を疑い、抗菌薬と早期胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を急ぐ。
• 無痛性進行性黄疸、体重減少、胆嚢腫大は膵頭部癌 carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head） carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）・胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） などを疑い、造影CT/MRIへ進む。

ERCPを治療目的に選ぶ場面

• 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） を伴う閉塞、または除去すべき総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）。
• 臓器障害・進行性黄疸を伴う胆道閉塞でドレナージが必要な場合。
• 手術不能悪性閉塞・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）狭窄のステント stentステント（stent） stent（ステント）、胆汁漏の治療。
• 胆管病変の擦過細胞診 scrape cytology擦過細胞診（scrape cytology） scrape cytology（擦過細胞診）・生検など、結果が治療を変える標本化 sampling標本化（sampling） sampling（標本化）。

近位胆管のBismuth–Corlette III–IV狭窄などでは、ERCPと経皮経肝胆道ドレナージ percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD） percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） のどちらで十分な肝区域 hepatic segment 肝区域（hepatic segment） hepatic segment（肝区域） をドレナージするかを専門施設で計画する。ERCP不成功を無計画に反復せず、EUSガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） または経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） を含め紹介する。

まとめ

• 最初に非抱合型 unconjugated 非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型） か抱合型かを分け、溶血検査または肝胆道酵素パターンへ進む。
• 胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） は超音波で胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張） を確認し、MRCP/EUSを診断、ERCPを主に治療へ使う。
• 黄疸に発熱・疼痛・敗血症を伴えば胆管炎、INR上昇・脳症を伴えば急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） として緊急対応する。