急性腎障害と慢性腎不全

🧠 全体像：急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は短期間に腎機能が低下する病態で、原因は腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） （灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下））・腎性（腎実質障害renal parenchymal damage腎実質障害（renal parenchymal damage）renal parenchymal damage（腎実質障害））・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） （尿路閉塞）の3系統に分けて考える。泌尿器科では特に腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）（結石・腫瘍・前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大） などによる閉塞）が重要で、閉塞解除により改善し得る。一方、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） は腎構造・機能異常が3か月以上持続する状態で、原因・GFRGFR（glomerular filtration rate）・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のCGA分類で評価する。¹²

急性腎障害

• 数日〜数週間という急速な経過でGFRが低下する病態。
• 乏尿を伴うことが多く、無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） はまれ。
• 血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） は腎機能変化を遅れて反映し、急性期にはGFR低下の程度を過小評価し得るため、固定した時間差を前提にせず尿量と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を併せて評価する。¹

病因による3分類

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>（AKI）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>"]
    A --> C["腎性（renal／intrinsic）"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>"]
    B --> B1["体液喪失：出血、下痢、嘔吐、熱傷"]
    B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>"]
    B --> B3["糸球体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoregulation'>自己調節</span>機能の破綻"]
    C --> C1["糸球体疾患"]
    C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular injury'>尿細管障害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute tubular necrosis, ATN'>急性尿細管壊死</span>：虚血性・敗血症性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic'>中毒性</span>）"]
    C --> C3["間質性腎炎（薬剤性・感染性）"]
    C --> C4["血管病変：血管炎、塞栓、血栓、腎動<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous occlusion'>静脈閉塞</span>"]
    D --> D1["尿路内外の腫瘍"]
    D --> D2["結石、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>血塊</span>"]
    D --> D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benign prostatic hyperplasia (BPH)'>前立腺肥大</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethral stricture'>尿道狭窄</span>"]

症状

• 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）・乏尿
• 浮腫、易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、呼吸困難（体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） → 肺水腫）
• 尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） を伴う場合：眼窩周囲浮腫 periorbital edema眼窩周囲浮腫（periorbital edema） periorbital edema（眼窩周囲浮腫）、悪心
• 代謝性アシドーシスを伴う場合：Kussmaul呼吸 Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration） Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）
• 意識障害、悪心・嘔吐

合併症

• 尿毒性毒素の蓄積
• 電解質・体液バランス異常
• 酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） 異常
• 消化器・内分泌・血液・神経・循環器・感染症関連の合併症

診断

• 病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） と身体診察 physical examination身体診察（physical examination） physical examination（身体診察）
• 検査：BUNBUN（blood urea nitrogen）・クレアチニン、CBCCBC（complete blood count）、電解質、pH、尿酸、尿量・尿蛋白・尿潜血urine occult blood尿潜血（urine occult blood）urine occult blood（尿潜血）・尿浸透圧・尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、尿沈渣（円柱、変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、結晶）
• 画像：US、X線、CTCT（computed tomography）、MRIMRI（magnetic resonance imaging）

AKIの診断基準（KDIGO）

クレアチニン基準と尿量基準は混同せずに評価する。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）基準では、次の3基準のいずれかを満たせばAKIと定義される。¹

💡 血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） は腎機能低下を即時には反映しないため、尿量基準がクレアチニン基準より早くAKIを捉えることがある。ただし乏尿は特異的ではなく、両者を併せて評価する。¹

治療

• 腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） AKI：閉塞の解除（結石除去、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）、腎瘻造設nephrostomy placement 腎瘻造設（nephrostomy placement）nephrostomy placement（腎瘻造設） など）で尿の流出を確保することが最優先。
• 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性AKIは原因（体液管理、原疾患治療、腎毒性薬剤nephrotoxic drugs 腎毒性薬剤（nephrotoxic drugs）nephrotoxic drugs（腎毒性薬剤） の中止など）に応じた治療を行う。
• 治療抵抗性の高K血症、重度の酸塩基異常、肺水腫など生命を脅かす体液・電解質・酸塩基異常があれば緊急腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を行い、クレアチニンやBUNの単一閾値だけでは開始しない。¹

慢性腎不全

• eGFR60 mL/min/1.73 m²未満、またはアルブミン尿 albuminuriaアルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）、尿沈渣、病理・画像異常などの腎障害マーカーが3か月以上持続する状態。G1・G2は腎障害マーカーがなければCKDCKD（chronic kidney disease）ではない。²
• 毒素・体液・電解質の蓄積 → 尿毒症症候群uremic syndrome尿毒症症候群（uremic syndrome）uremic syndrome（尿毒症症候群）。
• 尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） は、尿毒素uremic toxin 尿毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒素） 蓄積と体液・電解質・酸塩基・内分泌異常による臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）であり、BUNやクレアチニンの単一閾値では定義しない。

病因

• 糖尿病（DM）
• 高血圧
• 糸球体疾患

症状

• 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心、嘔吐
• 夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、水分貯留、こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）
• 易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、けいれん

診断

• 腎機能検査
• 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）、高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、二次性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症）
• 代謝性アシドーシス、貧血、腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）

CKDの重症度分類

腎機能を「正常機能に対する%」で表す旧来の簡易分類ではなく、現行のKDIGO分類では原因、GFR区分（G1〜G5、G3はG3aとG3bに分割）とアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） 区分（A1〜A3）を組み合わせたCGA分類を用いる。²

アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） 区分（A1：正常〜軽度増加、A2：中等度増加、A3：高度増加）と組み合わせることで、心血管イベント・末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） への進行リスクをより正確に評価できる。

治療

原疾患への対応を中心に、全身管理を行う。以下の薬物療法とモニタリングはKDIGO 2024に基づき、血圧・アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）・糖尿病・心不全・腎機能を統合して個別化する。²

• 体液・電解質管理electrolyte management 電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理） を行い、Na制限、必要時ループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）、高K血症・代謝性アシドーシスへの原因別治療 Cause-specific treatment 原因別治療（Cause-specific treatment） Cause-specific treatment（原因別治療） を行う。
• 糖尿病などの基礎疾患を治療し、標準化測定で耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 可能なら収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）120 mmHg未満を目標とする。
• 非糖尿病A3、糖尿病A2〜A3ではACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker）を用い、開始・増量後2〜4週でクレアチニンとKを確認する。ACE阻害薬とARBは併用しない。
• 2型糖尿病でeGFR20 mL/min/1.73 m²以上、またはeGFR20以上かつUACR200 mg/g以上、または心不全を伴う成人CKDではSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬を用いる。
• CKD-MBDCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）はCa、リン、PTHPTH（parathyroid hormone）の推移を統合して治療する。透析前成人へ活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） を一律投与せず、G4〜G5で重度かつ進行性の副甲状腺機能亢進症 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） などに限って検討する。
• 貧血は鉄欠乏・出血などを除外してから鉄・ESAを個別化し、ESAでHbを11.5 g/dL以上に維持しない。
• G5では腎移植、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）、包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） を早めに共有する。透析開始はeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）だけでなく、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、治療抵抗性の体液・電解質・酸塩基異常、栄養悪化で判断する。

💡 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の合併症・管理の詳細（電解質異常、糸球体疾患各論、腎移植など）は内科腎臓病領域のノートも参照するとより体系的に理解できる（AKI・CKDの鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） （内科））。

まとめ

• AKIは腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） に分類し、泌尿器科では腎後性 postrenal 腎後性（postrenal） postrenal（腎後性） （閉塞性）の鑑別と閉塞解除が特に重要である。
• AKIの診断はKDIGO基準（48時間で血清Cr ≥0.3mg/dL上昇、7日でベースラインの1.5倍、または6時間で尿量<0.5mL/kg/h）に基づく。血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） は腎機能変化を遅れて反映するため、尿量と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を併せて評価する。
• CKDは3か月以上持続する腎構造・機能異常で、原因、GFR区分（G1〜G5）、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） 区分（A1〜A3）を組み合わせて評価する。
• 治療は原因治療、RAS阻害薬・SGLT2阻害薬による進行抑制、体液・電解質・合併症管理が中心である。G5では透析・移植・包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） を共有し、透析開始をeGFR単独で決めない。