急性尿細管壊死

🧠 全体像：急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） （ATN）は、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）（AKI）のうち「腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）」に分類される最多の病型であり、尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮） が虚血・色素・腎毒性物質によって直接傷害される。基底膜が壊れるか保たれるかが腎の回復を決める——虚血性・色素性pigmented 色素性（pigmented）pigmented（色素性） は近位直尿細管 proximal straight tubule 近位直尿細管（proximal straight tubule） proximal straight tubule（近位直尿細管） とヘンレループ太い上行脚 thick ascending limb of the loop of Henle ヘンレループ太い上行脚（thick ascending limb of the loop of Henle） thick ascending limb of the loop of Henle（ヘンレループ太い上行脚） をスキップ病変 Skip lesions スキップ病変（Skip lesions） Skip lesions（スキップ病変） 状に傷害して基底膜を断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） させ再生の足場 scaffold 足場（scaffold） scaffold（足場） を失うのに対し、腎毒性ATNは近位曲尿細管 proximal convoluted tubule (PCT) 近位曲尿細管（proximal convoluted tubule (PCT)） proximal convoluted tubule (PCT)（近位曲尿細管） を傷害するが基底膜は保たれ、再生により多くは可逆的である。ただしこの対比が語っているのは腎機能が戻るかどうかであって、患者の生命予後とは別の軸である。

AKIの中でのATNの位置づけ

急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） に分けて評価するが、ATNは腎実質性 intrinsic renal 腎実質性（intrinsic renal） intrinsic renal（腎実質性） AKIの中で最も頻度が高い病型である。腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） AKIは腎灌流低下 reduced renal perfusion 腎灌流低下（reduced renal perfusion） reduced renal perfusion（腎灌流低下） のみで尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） そのものは傷害されておらず、循環を是正すれば速やかに回復する。これに対しATNでは、腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） の状態が遷延するか、直接的な毒性・色素曝露が加わることで尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） が構造的に傷害され、循環を是正しても腎機能はすぐには戻らない。両者は連続した病態であり、「腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） AKIが遷延するとATNへ移行しうる」という時間軸で理解する。

病型と機序

flowchart TD
    A["虚血・敗血症・重度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal straight tubule'>近位直尿細管</span>+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thick ascending limb of the loop of Henle'>ヘンレループ太い上行脚</span>の障害"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular hemolysis'>血管内溶血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解</span>"] --> D["ヘモグロビン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobin, Mb'>ミオグロビン</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular lumen'>尿細管腔</span>内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
    D --> B
    B --> E["基底膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    E --> F["再生の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scaffold'>足場</span>を失い腎の回復は不良"]
    G["アミノグリコシド・シスプラチン・造影剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy metals'>重金属</span>"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal convoluted tubule (PCT)'>近位曲尿細管</span>の直接傷害"]
    H --> I["基底膜は保たれる"]
    I --> J["再生でき腎の回復は良好"]

虚血性・色素性pigmented 色素性（pigmented）pigmented（色素性） ATNでは、循環再分配による腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） 低下がRAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）活性化と毛細血管前収縮を招き、糸球体血漿流量glomerular plasma flow 糸球体血漿流量（glomerular plasma flow）glomerular plasma flow（糸球体血漿流量） と尿細管への酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） がさらに低下する。脱落した尿細管細胞や色素が遠位尿細管 distal tubule 遠位尿細管（distal tubule） distal tubule（遠位尿細管） で円柱を形成して尿流を閉塞し、尿細管内圧上昇→間質への濾液漏出→GFRGFR（glomerular filtration rate）のさらなる低下という悪循環を作る。腎毒性ATNは、再吸収の主座である近位曲尿細管 proximal convoluted tubule (PCT) 近位曲尿細管（proximal convoluted tubule (PCT)） proximal convoluted tubule (PCT)（近位曲尿細管） に薬物・毒素が濃縮されることで直接傷害を受けるが、基底膜という「足場scaffold足場（scaffold）scaffold（足場）」が保たれるため上皮は再生しやすい。

⚠️ 表の「腎の回復」と、患者の死亡率は別の話である。 表が言っているのは基底膜という足場 scaffold 足場（scaffold） scaffold（足場） が残るかどうか、すなわち尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮） が再生できるかであって、患者が助かるかどうかではない。ATNに「致死率約50%」という数字が付けられて語られることがあるが、およそこの水準の死亡率が実際に測定されているのは、集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） で重症AKIに至り腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の開始が問題になる患者集団の全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） 率である——KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3で人工呼吸またはカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） を要する620例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したAKIKI試験（解析619例）では60日死亡率が早期開始群48.5%・待機elective 待機（elective）elective（待機） 群49.7%（P=0.79）¹、重症AKIの重症患者を組み入れたSTARRT-AKI試験（修正ITT解析2,927例）では90日死亡率が加速的開始群43.9%・標準戦略群43.7%であった²。⚠️ どちらの試験も組入れの基準はAKIの重症度と腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の必要性であって、虚血性か腎毒性かという組織像ではない。 したがってこの数値は「虚血性という病型に付く致死率」ではなく、「重症AKIに至るような重症患者ではこの水準の死亡率になる」と読む。

⚠️ 「壊死」という病名だが、実際に広範な細胞壊死 cell necrosis 細胞壊死（cell necrosis） cell necrosis（細胞壊死） を伴うことは多くない。 ヒトの腎生検では、重度の腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） の割に尿細管の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な障害が限定的なことが多く、近年は「急性尿細管傷害acute tubular injury 急性尿細管傷害（acute tubular injury）acute tubular injury（急性尿細管傷害） （ATI）」という呼称も併用される。旧称のATNは今も最も広く使われる呼称であり、本ノートでもこれを用いる。

💡 造影剤腎症contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）のリスクは、かつて考えられていたより低い。 静注ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）によるAKIリスクは腎機能低下患者でも従来過大評価されてきた³。⚠️ 予防には適応の線引きがある——同声明は、禁忌（心不全など）がなく維持透析を受けていないeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 30 mL/min/1.73 m²未満またはAKIの患者を予防の対象とし、行う場合は生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） による等張の容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） を望ましい方法としている。eGFR 30〜44は個別の高リスク状況で担当医の判断により考慮しうる、eGFR 45以上で安定していれば予防は不要としている³。⚠️ N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン）と炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）が推奨されない理由は同じではない。 前者は無作為化試験でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に優らなかったため推奨されないが、後者は予防効果そのものは生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） と同等らしく、薬剤師による調製を要する手間ゆえに優先されないだけである³。救急外来受診17,934件（CTCT（computed tomography）非施行例を含む）を背景因子で揃えた後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） でも、造影剤投与はAKI発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） の上昇と関連しなかった（従来の造影剤腎症 contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy） contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） 基準でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 0.96、95%CI 0.85〜1.08）⁴。これは造影剤を腎毒性物質の一覧から外してよいという意味ではなく、適応のある造影検査を腎機能だけを理由に控えないという主旨である。

臨床経過：3つの病期

⚠️ 乏尿を必発と考えない。 非乏尿性nonoliguric 非乏尿性（nonoliguric）nonoliguric（非乏尿性） のATNは珍しくなく、尿細管が傷害されても最大尿濃縮能 urinary concentrating ability 尿濃縮能（urinary concentrating ability） urinary concentrating ability（尿濃縮能） が失われるだけで尿量は正常に保たれうる⁵。尿量が保たれていることは尿細管が無事である証拠にはならないので、乏尿が無いことを理由にATNを外さない。

維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） の高K血症・代謝性アシドーシス・体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） は生命を脅かしうる。回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） の多尿は「治った」証拠ではなく、上皮再生に伴う濃縮力低下の結果であり、脱水と電解質喪失 electrolyte wasting 電解質喪失（electrolyte wasting） electrolyte wasting（電解質喪失） への対応が必要になる。

診断

腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） AKIとATNの鑑別には、尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）、尿浸透圧、BUN/Cr比、Na排泄分画fractional excretion of sodium (FENa)Na排泄分画（fractional excretion of sodium (FENa)）fractional excretion of sodium (FENa)（Na排泄分画）（FENa）、尿沈渣を用いる。

各欄は「その病態でよくみられる値」であって区分を隙間なく張る境界値ではない。中間の値（例えばFENa 1〜2%、BUN/Cr比 15〜20対1）はどちらとも決められない領域である。

💡 BUN/Cr比が腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） で上がるのは、尿素が尿細管で水と一緒に再吸収されるのに対しクレアチニンはほとんど再吸収されないためである。腎灌流renal perfusion 腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流） が落ちて尿細管での水再吸収 water reabsorption 水再吸収（water reabsorption） water reabsorption（水再吸収） が亢進すると、尿素だけが選択的に血中へ戻り比が開く。⚠️ したがってこの比は腎灌流 renal perfusion 腎灌流（renal perfusion） renal perfusion（腎灌流） 以外の理由でも動く。 消化管出血（吸収された血液蛋白が尿素へ）、高蛋白栄養、ステロイド、異化亢進increased catabolism 異化亢進（increased catabolism）increased catabolism（異化亢進） では腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） でなくても比が上がり、逆に低蛋白栄養・肝不全（尿素合成低下）・筋肉量muscle mass 筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量） の多い患者では腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） でも比が上がらない。

⚠️ これらは補助所見であり、単独で確定診断には使わない。利尿薬、CKDCKD（chronic kidney disease）、敗血症、造影剤、色素性pigmented 色素性（pigmented）pigmented（色素性） 腎症などでは典型値からずれる。高い尿浸透圧に低い尿中Na urine sodium 尿中Na（urine sodium） urine sodium（尿中Na） が伴えば尿細管機能が保たれている強い根拠になるが、早期の糸球体腎炎のように尿細管機能自体は保たれる腎性疾患でも同じパターンを示しうるため、これだけで腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・良性と決めつけない⁵。とくに敗血症は集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） でのAKIの最多の背景でありながら、尿指標に特徴的な変化を伴わないことがあるため、尿指標だけで腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） へ振り分けると誤った管理につながる⁵。

ATNと紛らわしい腎実質性AKI

⚠️ 尿細管以外を主座とする腎実質性 intrinsic renal 腎実質性（intrinsic renal） intrinsic renal（腎実質性） AKIを、ATNとして片付けない。 とくに急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）（AIN）は、薬剤（非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）、βラクタム系など）の開始から日〜週の経過で発症し、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止という別の治療方針 treatment strategy治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針）を持つ（活動性炎症が示唆される選択例では副腎皮質ステロイドも検討される）。無菌性膿尿sterile pyuria 無菌性膿尿（sterile pyuria）sterile pyuria（無菌性膿尿） と白血球円柱 white blood cell cast 白血球円柱（white blood cell cast） white blood cell cast（白血球円柱） が手がかりになる。⚠️ 発熱・皮疹・好酸球増多の古典的3徴が揃うのは一部にとどまるので、揃わないことをAINの否定根拠にしない。ほかに、糸球体腎炎（変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱））、骨髄腫円柱腎症myeloma cast nephropathy骨髄腫円柱腎症（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫円柱腎症）、コレステロール塞栓症cholesterol embolismコレステロール塞栓症（cholesterol embolism）cholesterol embolism（コレステロール塞栓症）（血管内カテーテルintravascular catheter 血管内カテーテル（intravascular catheter）intravascular catheter（血管内カテーテル） 操作後、網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）・好酸球増多・低補体血症hypocomplementemia低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症））も鑑別に入る。

治療

特異的な治療薬はなく、原因の除去と支持療法が中心になる。

• 原因治療：循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） の是正、敗血症の治療、腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） の中止・減量、横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） であれば十分な補液。
• 体液・電解質・酸塩基管理：尿量、体重、K、酸塩基を反復評価する。
• 腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を避ける：既にATNがある腎に新たな腎毒性物質を重ねない。
• 腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） ：難治性の高K血症・体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） 合併症で開始する（下記）。

💡 以下の推奨の出どころは、2012年のKDIGO急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） ガイドラインである。 2012年版以来はじめての全面改訂となるKDIGO 2026 AKI・AKDガイドラインは公開レビュー用の草案として公開されており、作業部会が寄せられた意見をもとに発刊へ向けて準備している段階にある（発行元のガイドラインページで2026-09-05に確認）⁶。正式発刊までは2012年版が現行の版であるが、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の開始時期・バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） を含む診断・造影剤関連AKIcontrast-associated AKI 造影剤関連AKI（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連AKI） などは改訂の対象に挙がっているので、新しい版が出たら読み直す。

推奨されない介入と、その推奨の強さ・根拠の質

⚠️ 「効きそうだが推奨されない」介入は、推奨の強さと根拠の質を分けて覚える。 KDIGO 2012は次のように区別している⁵。

⚠️ 1A・1B の数字と英字は別のものを表す。 KDIGOはGRADEに倣い、数字が推奨の強さ（level 1＝strong「推奨する」／level 2＝weak「提案する」）、英字が根拠の質（A＝高、B＝中、C＝低、D＝非常に低）を表すと明記している⁵。⭐ 利尿薬の予防（1B）と低用量ドーパミン low-dose dopamine 低用量ドーパミン（low-dose dopamine） low-dose dopamine（低用量ドーパミン） （1A）は推奨の強さが同じで、違うのは支持するエビデンスの質だけである——「1Aのほうが強く否定されている」と読まない。

💡 ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） の管理という適応では残る——否定されているのは「尿量が増えれば腎臓が守られる」という発想のほうであり、尿量は腎機能の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） ではない。同じ利尿薬でも、予防に用いないことは強い推奨（1）なのに治療に用いないことは弱い提案（2）にとどまるのは、この除外規定があるためである。

腎代替療法をいつ始めるか

KDIGO 2012は、体液・電解質・酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） に生命を脅かす変化があるときは緊急に開始し、開始の判断はBUNとクレアチニンの単一の閾値だけによらず、広い臨床的文脈 context臨床的文脈（context） context（臨床的文脈）・腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） で是正しうる病態の有無・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の推移を併せて考えるとしている（いずれも推奨度の格付けを付けないNot Gradedの記述）⁵。詳細は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を参照。

まとめ

• ATNは腎実質性 intrinsic renal 腎実質性（intrinsic renal） intrinsic renal（腎実質性） AKIの最多原因であり、AKIの一病型として理解する。腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） AKIが遷延して移行することもある。
• 虚血性・色素性pigmented 色素性（pigmented）pigmented（色素性） は近位尿細管直部 straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3) 近位尿細管直部（straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)） straight segment of the proximal tubule (pars recta, S3)（近位尿細管直部） とヘンレループ太い上行脚 thick ascending limb of the loop of Henle ヘンレループ太い上行脚（thick ascending limb of the loop of Henle） thick ascending limb of the loop of Henle（ヘンレループ太い上行脚） をスキップ病変 Skip lesions スキップ病変（Skip lesions） Skip lesions（スキップ病変） 状に傷害して基底膜を断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） させ再生が難しく、腎毒性は近位曲尿細管 proximal convoluted tubule (PCT) 近位曲尿細管（proximal convoluted tubule (PCT)） proximal convoluted tubule (PCT)（近位曲尿細管） を傷害するが基底膜が保たれ再生しやすいという対比が核心である。この対比が言っているのは腎の回復のしやすさであって、患者の死亡率ではない。
• ATNに添えて語られる「致死率約50%」という数字は病型に付く値ではなく、集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） で重症AKIに至った患者集団の全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） 率（AKIKIの60日48.5%／49.7%、STARRT-AKIの90日43.9%／43.7%）が実測されている水準である。
• 臨床経過は開始期→維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） （乏尿・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・高K血症）→回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） （多尿による循環血液量減少 hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少）・電解質喪失electrolyte wasting電解質喪失（electrolyte wasting）electrolyte wasting（電解質喪失）・感染リスク）の3病期をたどる。ただし非乏尿性nonoliguric 非乏尿性（nonoliguric）nonoliguric（非乏尿性） のATNもあるので、尿量が保たれていることを除外根拠にしない。
• 腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） AKIとの鑑別には尿中Na urine sodium尿中Na（urine sodium） urine sodium（尿中Na）・尿浸透圧・FENa・BUN/Cr比・尿沈渣を補助所見として用いるが、単独で確定診断としない。中間の値はどちらとも決められず、敗血症では尿指標が動かないこともある。
• ATNとして片付けやすい腎実質性 intrinsic renal 腎実質性（intrinsic renal） intrinsic renal（腎実質性） AKIとして、急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN 急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎） （治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止で異なる）・糸球体腎炎・骨髄腫円柱腎症myeloma cast nephropathy骨髄腫円柱腎症（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫円柱腎症）・コレステロール塞栓症cholesterol embolism コレステロール塞栓症（cholesterol embolism）cholesterol embolism（コレステロール塞栓症） を鑑別に置く。
• 治療は原因除去と支持療法が中心。利尿薬でAKIを予防しない（強い推奨）／治療しない（弱い提案。体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） の管理は除く）、低用量ドーパミンlow-dose dopamine 低用量ドーパミン（low-dose dopamine）low-dose dopamine（低用量ドーパミン） を予防にも治療にも用いない（強い推奨）。KDIGOの1A・1Bは数字が推奨の強さ・英字が根拠の質なので、1Aと1Bは強さが同じである。腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は単一の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） の閾値ではなく合併症の重症度と推移で判断する。