小児急性腎障害

🧠 全体像：急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は血清Cr上昇または尿量低下 reduced urine output 尿量低下（reduced urine output） reduced urine output（尿量低下） で定義し、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）、腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）、腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） に分ける。原因検索と同時に、高K血症、肺水腫、重症アシドーシスを治療する。

定義と初期評価

KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）基準では、血清Crが48時間以内に0.3 mg/dL以上上昇、7日以内に基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の1.5倍以上、または尿量0.5 mL/kg/時未満が6時間以上のいずれかでAKIとする¹。小児は基礎Crが低く、小さな絶対上昇も重要である。KDIGO基準に先立ち小児向けに開発されたpRIFLE基準は、成人RIFLE基準を推算Ccr変化と尿量で改変したもので、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を要する小児の82%がAKIを入室後1週間以内に発症し、AKIが重症度スコアとは独立して死亡リスクを高めることを示した²。多国籍前向きコホート（AWARE研究）では、PICU入室患児4,683例の26.9%にAKI、11.6%に重症AKIが発生し、重症AKIは28日死亡リスクを調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） 1.77で高めた（死亡率11.0%対2.5%）³。

体重・尿量、血圧、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、浮腫、薬剤・毒物、感染、下痢、筋障害、尿路異常を確認する。血算、Cr・尿素・電解質・血液ガス、尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、腎膀胱超音波renal and bladder ultrasonography 腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography）renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波） を基本とし、病態に応じ補体、自己抗体、CKCK（creatine kinase）、溶血検査を追加する。

原因分類

flowchart TD
    A["Cr上昇／乏尿"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulating plasma volume'>循環血漿量</span>と灌流"]
    B --> C["低灌流"]
    C --> D["慎重な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic fluid'>等張液</span>負荷と再評価"]
    B --> E["尿沈渣・薬剤・全身所見"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic renal'>腎実質性</span>を検索"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and bladder ultrasonography'>腎膀胱超音波</span>"]
    G --> H["閉塞なら緊急解除"]

急性尿細管障害

虚血、敗血症、アミノグリコシド、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）、造影剤、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）、腫瘍崩壊、ヘモグロビン・ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） などで起こる。近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） と髄質外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） 太い上行脚 thick ascending limb 太い上行脚（thick ascending limb） thick ascending limb（太い上行脚） が障害され、細胞脱落、円柱閉塞tubular cast obstruction円柱閉塞（tubular cast obstruction）tubular cast obstruction（円柱閉塞）、濾液逆漏れtubular back-leak (backleak)濾液逆漏れ（tubular back-leak (backleak)）tubular back-leak (backleak)（濾液逆漏れ）、炎症によりGFRGFR（glomerular filtration rate）が低下する。尿沈渣の泥状褐色顆粒円柱 muddy brown granular casts 泥状褐色顆粒円柱（muddy brown granular casts） muddy brown granular casts（泥状褐色顆粒円柱） が手掛かりになる。

尿Na、尿浸透圧、Na排泄分画fractional excretion of sodium (FENa) Na排泄分画（fractional excretion of sodium (FENa)）fractional excretion of sodium (FENa)（Na排泄分画） （FENa）は利尿薬、CKDCKD（chronic kidney disease）、敗血症などで修飾されるため単独で診断しない。急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） では血清Crは低下せず上昇する。

治療

• 原因を治療し、腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を中止・用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） する。
• 低灌流には等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） を慎重に投与するが、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）・肺水腫を避ける。
• 水分出納fluid balance水分出納（fluid balance）fluid balance（水分出納）、毎日の体重、血圧、K、Na、Ca、P、酸塩基を反復評価する。
• 利尿薬は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） の症状軽減には用いるが、腎回復を早める薬ではない。
• 難治性高K血症、重症アシドーシス、肺水腫、尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） 合併症、除去可能な中毒では腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を開始する。無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） だけを唯一の基準にしない。乳児・小児では血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） よりも腹膜透析 peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） が選ばれることが多い⁴。小児ICUICU（intensive care unit）でAKIを経験した児の10.3%は1〜3年後に慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） を来し、この割合はAKIが重症なほど高い（ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 1で4.5%、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 3で17.1%）ため、回復後も長期的な腎機能の追跡が必要である⁵。

まとめ

• AKIはCrと尿量の両方で認識する。
• 腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） を疑っても漫然と輸液せず、反応を再評価する。
• FENaは補助所見であり、病歴・尿沈渣・超音波を組み合わせる。