小児尿路感染症

🧠 全体像：乳幼児の尿路感染症は発熱だけで発症し得る。抗菌薬開始前に汚染の少ない尿を採取し、発熱性・反復性・非典型UTIUTI（urinary tract infection）では先天性腎尿路異常 congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT 先天性腎尿路異常（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT） congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT（先天性腎尿路異常） を選択的に検索する。

病原体と臨床像

最多は大腸菌で、Klebsiella、Proteus、Enterobacter、Enterococcusなどが続く。乳児では発熱、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、体重増加不良、黄疸など非特異的である。年長児では排尿痛 dysuria排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛）、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、下腹部痛は膀胱炎を、発熱、悪寒、側腹部痛・肋骨脊柱角叩打痛costovertebral angle tenderness 肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness）costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛） は腎盂腎炎を示唆する。

VUR、尿路閉塞、排尿・排便機能defecatory function 排便機能（defecatory function）defecatory function（排便機能） 障害、カテーテル、既往UTIがリスクとなる。男児では乳児期、女児では乳児期以降に多い。

尿検体と診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary tract infection'>UTI</span>を疑う"] --> B["抗菌薬前に採尿"]
    B --> C["排尿可能：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clean-catch urine'>清潔中間尿</span>"]
    B --> D["排尿不能：カテーテルまたは膀胱穿刺"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinalysis (dipstick / qualitative)'>尿定性</span>・沈渣・培養"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyuria'>膿尿</span>＋有意な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single causative organism (monomicrobial)'>単一菌</span>発育"]
    F --> G["臨床像と合わせ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary tract infection'>UTI</span>"]

採尿バッグは培養の偽陽性が多く、陰性による除外以外には不向きである。¹² 尿中白血球・白血球エステラーゼと亜硝酸 nitrite 亜硝酸（nitrite） nitrite（亜硝酸） 塩を参考にするが、培養で確定する。新生児・重症乳児では血液培養と敗血症評価も行う。

⚠️ 有意な細菌数の閾値は採取法で異なる。 米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、適切に採取した検体（カテーテル尿・恥骨上穿刺尿を想定）での膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿） ＋単一尿路病原体50,000コロニー/mL以上であり、清潔中間尿clean-catch urine 清潔中間尿（clean-catch urine）clean-catch urine（清潔中間尿） や採尿バッグではより高い菌数 bacterial count (colony count) 菌数（bacterial count (colony count)） bacterial count (colony count)（菌数） や複数回の陽性を求めるなど解釈が異なる。³

治療

尿採取後、年齢、重症度、上部／下部UTI、既往培養、地域の耐性率に基づき経験的抗菌薬を開始し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化する。敗血症、嘔吐・脱水、内服不能、若年乳児では静注治療・入院を検討する。セファロスポリンを一律第一選択としたり、画像評価終了まで全新生児へアモキシシリンを継続したりせず、地域ガイドラインと感受性に従う。

多くの発熱性UTI児は経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） のみで治療できる。生後1〜24か月の発熱性UTI児306例を対象とした無作為化試験では、経口セフィキシム cefixime セフィキシム（cefixime） cefixime（セフィキシム） 単独治療と静注→経口切替治療とで解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） 時間・再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） 率・6か月後の腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） に有意差がなく、経口治療のみでも同等の転帰が得られた。⁴ 治療期間は発熱性UTI／腎盂腎炎で7〜10日を目安とし、重症でなく内服可能なら経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を初期治療としてよい。²¹

画像検査

初回の単純性UTI uncomplicated urinary tract infection 単純性UTI（uncomplicated urinary tract infection） uncomplicated urinary tract infection（単純性UTI） 全例に画像は不要である。腎膀胱超音波renal and bladder ultrasonography腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography）renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波）、VCUG、DMSADMSA（dimercaptosuccinic acid）腎シンチグラフィ renal scintigraphy 腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ） を、年齢、非典型所見、反復、超音波異常に応じて選択する。⁵

⚠️ 初回の有熱性UTI後にVCUGを全例へ行う運用は、2011年の米国小児科学会 American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics） American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） （AAP）改訂ガイドラインで転換した。 それ以前のAAP指針は初回UTI後のVCUGをルーチンで推奨していたが、抗菌薬予防が発熱性UTI再発を防がないという当時最新6試験の結果を踏まえ、VCUGは腎膀胱超音波 renal and bladder ultrasonography 腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography） renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波） で水腎症・瘢痕などVUR・閉塞を示唆する所見がある場合、非典型・複雑な臨床経過、発熱性UTI再発時に限る運用へ改めた。この選択的画像戦略はその後の欧州・カナダの指針にもおおむね踏襲されている。³

非典型所見には重症全身状態、尿流不良poor urinary stream尿流不良（poor urinary stream）poor urinary stream（尿流不良）、腹部・膀胱腫瘤、Cr上昇、敗血症、非大腸菌、適切な治療48時間以内に改善しない場合などが含まれる。VCUGはVUR評価、DMSAは腎実質障害 renal parenchymal damage腎実質障害（renal parenchymal damage） renal parenchymal damage（腎実質障害）・瘢痕評価に用いる。

反復予防では便秘と排尿習慣を治療し、十分な水分、定時排尿timed voiding定時排尿（timed voiding）timed voiding（定時排尿）、排尿を我慢しないことを指導する。抗菌薬予防は高リスク例へ個別に検討する。VURを有する小児607例を対象としたRIVUR試験では、トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）/スルファメトキサゾールsulfamethoxazole スルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール） 予防投与により再発性UTIのリスクは50％減少したが、腎瘢痕renal scarring 腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） には有意差がなく（予防群11.9％対プラセボ群10.2％）、E. coli再発例のST合剤耐性率は予防群63％とプラセボ群19％より高かった。⁶⁷ 抗菌薬予防を検討する際は、この再発抑制効果と耐性菌増加のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） を踏まえる。

まとめ

• 発熱乳幼児ではUTIを常に鑑別する。
• 培養用尿は抗菌薬前に、年齢に適した清潔な方法で採る。
• 画像は全例一律ではなく、非典型・反復・構造異常structural aberration 構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常） リスクで選ぶ。