皮膚科学 · 3-17

肝疾患の皮膚症状

Skin Symptoms of Liver Diseases

前提：病態: 肝機能障害（2）
前提：正常: ヘムの生合成と分解・鉄の恒常性
症状: クモ状血管腫手掌紅斑掻破痕（掻破による皮膚出血）掻痒毛細血管拡張

🧠 全体像：肝疾患では、ビリルビン蓄積、胆汁うっ滞、門脈圧亢進、凝固因子産生低下、性ホルモン代謝変化 post-mortem metabolism代謝変化（post-mortem metabolism） post-mortem metabolism（代謝変化）、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）が皮膚・粘膜・爪に現れる。ただし黄疸以外の多くは非特異的であり、単一所見から肝疾患を確定しない。皮膚所見を入口に、肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）か胆汁うっ滞型 cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern） cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）か、急性か慢性か、肝不全徴候があるかを評価する。

主要な所見と機序

所見	形態・分布	関連する病態
黄疸	眼球結膜bulbar conjunctiva 眼球結膜（bulbar conjunctiva）bulbar conjunctiva（眼球結膜）から目立ち、皮膚が黄染 icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染）	高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）。溶血、肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）、胆道閉塞を鑑別
クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）	中央の細動脈から放射状に毛細血管が伸び、圧迫で退色 blanching退色（blanching） blanching（退色）	慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）で増えるが、妊娠や健常者にもみられる
手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）	母指球thenar eminence母指球（thenar eminence）thenar eminence（母指球）・小指球hypothenar eminence 小指球（hypothenar eminence）hypothenar eminence（小指球）を中心とする左右対称の紅斑	肝硬変に伴い得るが、妊娠、関節リウマチなどでもみられる
掻痒	原発疹primary lesion (skin) 原発疹（primary lesion (skin)）primary lesion (skin)（原発疹）に乏しく、掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）・苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）・結節を形成	胆汁うっ滞で重要。複数の掻痒シグナルが関与し、単純な「胆汁酸の皮膚沈着」だけでは説明できない
黄色腫xanthomas黄色腫（xanthomas）xanthomas（黄色腫）・眼瞼黄色腫xanthelasma眼瞼黄色腫（xanthelasma）xanthelasma（眼瞼黄色腫）	黄色丘疹・局面、眼瞼の扁平な黄色斑 yellow spots黄色斑（yellow spots） yellow spots（黄色斑）	原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC 原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）など慢性胆汁うっ滞に伴う脂質異常
紫斑・出血	点状出血、斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）	血小板減少、凝固因子低下、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）など
腹壁静脈怒張distended abdominal wall veins腹壁静脈怒張（distended abdominal wall veins）distended abdominal wall veins（腹壁静脈怒張）	臍周囲から放射する静脈、いわゆるメドゥーサ Medusa (caput medusae) メドゥーサ（Medusa (caput medusae)） Medusa (caput medusae)（メドゥーサ）の頭	門脈圧亢進。ただし静脈閉塞 venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion） venous occlusion（静脈閉塞）など他原因も鑑別

慢性肝疾患でみられる全身所見

女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）、体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）
白色爪leukonychia (white nails)白色爪（leukonychia (white nails)）leukonychia (white nails)（白色爪）、ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）
デュピュイトラン拘縮Dupuytren contractureデュピュイトラン拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（デュピュイトラン拘縮）
筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、浮腫、腹水
色素沈着：ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）など原因疾患も考える
皮膚脆弱性・手背dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）の水疱：晩発性 late-onset 晩発性（late-onset） late-onset（晩発性）皮膚ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）を考え、C型肝炎、飲酒、鉄過剰などを評価する¹

これらは重症度や原因を一対一で示すものではない。例えばクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫）や手掌紅斑 palmar erythema 手掌紅斑（palmar erythema） palmar erythema（手掌紅斑）は肝硬変を示唆しても、単独では診断できない。

掻痒を伴う胆汁うっ滞

胆汁うっ滞性掻痒cholestatic pruritus 胆汁うっ滞性掻痒（cholestatic pruritus）cholestatic pruritus（胆汁うっ滞性掻痒）では、皮疹がない段階から強い痒みを生じ、夜間、四肢、手掌・足底で目立つことがある。血清胆汁酸serum bile acids 血清胆汁酸（serum bile acids）serum bile acids（血清胆汁酸）濃度と痒みの強さは必ずしも一致せず、オートタキシンautotaxinオートタキシン（autotaxin）autotaxin（オートタキシン）・リゾホスファチジン酸lysophosphatidic acid リゾホスファチジン酸（lysophosphatidic acid）lysophosphatidic acid（リゾホスファチジン酸）系など複数の経路が関与すると考えられている。²

flowchart TD
    A["掻痒または黄疸"] --> B["ビリルビン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkaline phosphatase'>ALP</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-glutamyl transferase'>GGT</span>を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic (injury) pattern'>胆汁うっ滞型</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>"]
    C --> E["腹部超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>を評価"]
    E --> F["閉塞あり：胆道閉塞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を判断"]
    E --> G["閉塞なし：薬剤、自己免疫性胆汁うっ滞などを評価"]
    D --> H["ウイルス、薬剤、虚血、自己免疫、代謝性原因を評価"]

症状治療の原則

胆道閉塞があれば解除し、原因疾患を治療する。胆汁うっ滞性掻痒cholestatic pruritus 胆汁うっ滞性掻痒（cholestatic pruritus）cholestatic pruritus（胆汁うっ滞性掻痒）の薬物療法は、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）、リファンピシン、オピオイド拮抗薬opioid antagonistオピオイド拮抗薬（opioid antagonist）opioid antagonist（オピオイド拮抗薬）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬selective serotonin reuptake inhibitor 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor）selective serotonin reuptake inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）などを段階的に検討するが³、相互作用、肝毒性、離脱様反応を踏まえ専門的に管理する。抗ヒスタミン薬は睡眠を助けることがあっても、病態そのものへの効果は限定的である。

緊急性の判断

発熱・右上腹部痛・黄疸：急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を疑う
急速な黄疸、意識変容、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、低血糖：急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）を疑う
吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、循環不安定：静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）を含む消化管出血を疑う
著明な腹水増加、発熱、腹痛：特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）を疑う
新規薬剤後の発疹、好酸球増多、黄疸：重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）と薬物性肝障害 drug-induced liver injury (DILI) 薬物性肝障害（drug-induced liver injury (DILI)） drug-induced liver injury (DILI)（薬物性肝障害）を同時に評価する

まとめ

黄疸は眼球結膜 bulbar conjunctiva 眼球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（眼球結膜）で早期に確認し、溶血・肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）・胆道閉塞を分ける
クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）、手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）は慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患）を示唆するが非特異的である
胆汁うっ滞性掻痒cholestatic pruritus 胆汁うっ滞性掻痒（cholestatic pruritus）cholestatic pruritus（胆汁うっ滞性掻痒）は原発疹 primary lesion (skin) 原発疹（primary lesion (skin)） primary lesion (skin)（原発疹）に乏しく、胆汁酸濃度だけでは重症度を説明できない
腹壁静脈怒張distended abdominal wall veins腹壁静脈怒張（distended abdominal wall veins）distended abdominal wall veins（腹壁静脈怒張）、紫斑、浮腫などから門脈圧亢進・肝合成能hepatic synthetic function 肝合成能（hepatic synthetic function）hepatic synthetic function（肝合成能）低下を評価する
黄疸に発熱、意識障害、出血を伴う場合は緊急病態として扱う

出典

1.Porphyrias: Pathophysiology and clinical management recommendations for hepatologists（Hepatology Communications・2025）晩発性皮膚ポルフィリン症（PCT）とC型肝炎ウイルス感染との強い関連が、とくに南欧で古くから確認されていること、HCV感染がヘプシジン応答を不適切にして肝の鉄蓄積を助長することが機序として考えられていること閲覧 2026-08-26
2.Lysophosphatidic acid is a potential mediator of cholestatic pruritus（Gastroenterology・2010）胆汁うっ滞患者の掻痒強度がオートタキシン活性・リゾホスファチジン酸（LPA）濃度と相関する一方、血清胆汁酸・ヒスタミン・トリプターゼ・サブスタンスP・μオピオイドとは相関しなかったこと、鼻胆道ドレナージで掻痒とオートタキシン活性がともに改善したこと閲覧 2026-08-26
3.European S2k Guideline on Chronic Pruritus（European Dermatology Forum（EDF）・2025）肝性・胆汁うっ滞性掻痒に対照試験で抗掻痒効果が示された治療として、コレスチラミン4〜16 g/日（原発性胆汁性胆管炎を除く）、ウルソデオキシコール酸、リファンピシン300〜600 mg/日、ナルトレキソン・ナロキソン・ナルメフェンなどのμオピオイド受容体拮抗薬、セルトラリンを挙げていること閲覧 2026-08-26