肝疾患の皮膚症状

🧠 全体像：肝疾患では、ビリルビン蓄積、胆汁うっ滞、門脈圧亢進、凝固因子産生低下、性ホルモン代謝変化 post-mortem metabolism代謝変化（post-mortem metabolism） post-mortem metabolism（代謝変化）、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） が皮膚・粘膜・爪に現れる。ただし黄疸以外の多くは非特異的であり、単一所見から肝疾患を確定しない。皮膚所見を入口に、肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型） か胆汁うっ滞型 cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern） cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） か、急性か慢性か、肝不全徴候があるかを評価する。

主要な所見と機序

機序で整理する

肝疾患の皮膚所見は、肝で処理される物質の代謝の変化として5本の軸に整理できる。

C型肝炎では、下腿・足背dorsum of the foot 足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背） に紫斑を伴う血管炎がみられることがある。紫斑から血管炎を疑ったら肝炎ウイルスの検査も加える（血管炎の分類は 血管炎・多形紅斑erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑）・結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑））。

慢性肝疾患でみられる全身所見

• 女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）、体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）
• 白色爪leukonychia (white nails) 白色爪（leukonychia (white nails)）leukonychia (white nails)（白色爪） （Terry爪Terry's nailsTerry爪（Terry's nails）Terry's nails（Terry爪））、ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）
• デュピュイトラン拘縮Dupuytren contractureデュピュイトラン拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（デュピュイトラン拘縮）
• 筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）、浮腫、腹水
• 色素沈着：ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）など原因疾患も考える
• 皮膚脆弱性skin fragility皮膚脆弱性（skin fragility）skin fragility（皮膚脆弱性）・手背dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背） の水疱：晩発性 late-onset 晩発性（late-onset） late-onset（晩発性） 皮膚ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）を考え、C型肝炎、飲酒、鉄過剰などを評価する¹。皮膚所見は光線過敏 photosensitivity光線過敏（photosensitivity） photosensitivity（光線過敏）、露光部sun-exposed area 露光部（sun-exposed area）sun-exposed area（露光部） （手背dorsum of the hand手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）・顔面）の水疱とびらん・瘢痕、顔面・側頭部temporal region 側頭部（temporal region）temporal region（側頭部） の多毛 hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、斑状またはびまん性の色素沈着である。PCTはウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素 uroporphyrinogen decarboxylase ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素（uroporphyrinogen decarboxylase） uroporphyrinogen decarboxylase（ウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素） の活性低下（肝で約25%）によるヘム合成 heme synthesis ヘム合成（heme synthesis） heme synthesis（ヘム合成） の異常で、約80%は後天性の散発 sporadic 散発（sporadic） sporadic（散発） 型（授業のI型）、生殖細胞系にこの酵素の遺伝子変異をもつ家族型（授業のII型）もある。どちらも肝の鉄過剰を伴う肝疾患が重なって発症し、C型肝炎、飲酒、エストロゲン、喫煙、HIV感染（13%。多くはC型肝炎の合併による）が関与する¹。授業は散発 sporadic 散発（sporadic） sporadic（散発） 型の誘因に飲酒、ウイルス、エストロゲンや避妊薬、化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）、SLEを挙げる。PCTに似た水疱を示す偽ポルフィリン症pseudoporphyria偽ポルフィリン症（pseudoporphyria）pseudoporphyria（偽ポルフィリン症）も鑑別に挙がる。ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） 全体の群分け（急性肝性・皮膚型）は プリン・鉄・銅copper 銅（copper）copper（銅） とまれな代謝疾患 にある

これらは重症度や原因を一対一で示すものではない。例えばクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） や手掌紅斑 palmar erythema 手掌紅斑（palmar erythema） palmar erythema（手掌紅斑） は肝硬変を示唆しても、単独では診断できない。

掻痒を伴う胆汁うっ滞

胆汁うっ滞性掻痒cholestatic pruritus 胆汁うっ滞性掻痒（cholestatic pruritus）cholestatic pruritus（胆汁うっ滞性掻痒） では、皮疹がない段階から強い痒みを生じ、夜間、四肢、手掌・足底で目立つことがある。血清胆汁酸serum bile acids 血清胆汁酸（serum bile acids）serum bile acids（血清胆汁酸） 濃度と痒みの強さは必ずしも一致せず、オートタキシンautotaxinオートタキシン（autotaxin）autotaxin（オートタキシン）・リゾホスファチジン酸lysophosphatidic acid リゾホスファチジン酸（lysophosphatidic acid）lysophosphatidic acid（リゾホスファチジン酸） 系など複数の経路が関与すると考えられている。²

flowchart TD
    A["掻痒または黄疸"] --> B["ビリルビン・AST/ALT・ALP・GGTを確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic (injury) pattern'>胆汁うっ滞型</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>"]
    C --> E["腹部超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>を評価"]
    E --> F["閉塞あり：胆道閉塞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>を判断"]
    E --> G["閉塞なし：薬剤、自己免疫性胆汁うっ滞などを評価"]
    D --> H["ウイルス、薬剤、虚血、自己免疫、代謝性原因を評価"]

症状治療の原則

胆道閉塞があれば解除し、原因疾患を治療する。胆汁うっ滞性掻痒cholestatic pruritus 胆汁うっ滞性掻痒（cholestatic pruritus）cholestatic pruritus（胆汁うっ滞性掻痒） で対照試験により抗掻痒効果が示された治療として、欧州のガイドラインはコレスチラミン cholestyramine コレスチラミン（cholestyramine） cholestyramine（コレスチラミン） 4〜16 g/日（原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC 原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎） を除く）、ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acid ウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸） 13〜15 mg/kg/日、リファンピシン300〜600 mg/日、ナルトレキソンnaltrexone ナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン） などのオピオイド拮抗薬 opioid antagonistオピオイド拮抗薬（opioid antagonist） opioid antagonist（オピオイド拮抗薬）、セルトラリンsertraline セルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン） 75〜100 mg/日を挙げる³。相互作用、肝毒性、離脱様反応を踏まえ専門的に管理する。抗ヒスタミン薬は睡眠を助けることがあっても、病態そのものへの効果は限定的である。

緊急性の判断

• 発熱・右上腹部痛・黄疸：急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を疑う
• 急速な黄疸、意識変容、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、低血糖：急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）を疑う
• 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、循環不安定：静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） を含む消化管出血を疑う
• 著明な腹水増加、発熱、腹痛：特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）を疑う
• 新規薬剤後の発疹、好酸球増多、黄疸：重症薬疹 severe cutaneous adverse reaction (SCAR) 重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)） severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹） と薬物性肝障害 drug-induced liver injury (DILI) 薬物性肝障害（drug-induced liver injury (DILI)） drug-induced liver injury (DILI)（薬物性肝障害） を同時に評価する

まとめ

• 黄疸は眼球結膜 bulbar conjunctiva 眼球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（眼球結膜） で早期に確認し、溶血・肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）・胆道閉塞を分ける
• クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）、手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） は慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） を示唆するが非特異的である
• 胆汁うっ滞性掻痒cholestatic pruritus 胆汁うっ滞性掻痒（cholestatic pruritus）cholestatic pruritus（胆汁うっ滞性掻痒） は原発疹 primary lesion (skin) 原発疹（primary lesion (skin)） primary lesion (skin)（原発疹） に乏しく、胆汁酸濃度だけでは重症度を説明できない
• 腹壁静脈怒張distended abdominal wall veins腹壁静脈怒張（distended abdominal wall veins）distended abdominal wall veins（腹壁静脈怒張）、紫斑、浮腫などから門脈圧亢進・肝合成能hepatic synthetic function 肝合成能（hepatic synthetic function）hepatic synthetic function（肝合成能） 低下を評価する
• 黄疸に発熱、意識障害、出血を伴う場合は緊急病態として扱う
• 肝での代謝の変化（エストロゲン・脂質・胆汁酸・ヘム）から皮膚所見を整理し、C型肝炎では血管炎と晩発性皮膚ポルフィリン症 porphyria cutanea tarda 晩発性皮膚ポルフィリン症（porphyria cutanea tarda） porphyria cutanea tarda（晩発性皮膚ポルフィリン症） にも注意する