クモ状血管腫

🧠 全体像：クモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） は毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）の一亜型で、中心の細動脈から放射状に毛細血管が伸びるという固有の形態と、上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） 領域に分布が偏るという固有の局在をもつ。単独では病的意義に乏しく、小児・妊娠・経口避妊薬などでも生理的にみられる。肝硬変の患者では、数が多い・大きい・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な部位にもあることが静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の多さと結びついたという報告があり、量と分布に意味がある。ただし小児では健常児にもよくみられ、肝疾患の児でも少ないことが多いので、数で肝疾患を拾うことはできない。1個だけを見て診断名を付けず、他の身体所見と組み合わせて解釈する所見である。

定義と用語の整理

クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） （蜘蛛状血管腫spider angioma蜘蛛状血管腫（spider angioma）spider angioma（蜘蛛状血管腫））は、中心の拡張した細動脈（中心細動脈central arteriole中心細動脈（central arteriole）central arteriole（中心細動脈））から放射状に毛細血管の枝が伸びる、クモの巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） の血管拡張所見である。硝子圧法diascopy 硝子圧法（diascopy）diascopy（硝子圧法） （診断学的には毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）と共通の手技）を行うと、

• 中心を圧迫すると病変全体が退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） する
• 圧迫を解除すると中心から遠心性に血液が再充盈する

という固有のパターンを示す。これは、血流が中心の細動脈から末梢の毛細血管網 capillary network 毛細血管網（capillary network） capillary network（毛細血管網） へ流れているというクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） 自身の構造をそのまま反映した所見であり、単なる毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） や紫斑との鑑別点になる。

分布は上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） 領域、すなわち顔面、頸部、上前胸部 precordium前胸部（precordium） precordium（前胸部）、上肢（手背dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背） を含む）が中心で、下肢や手掌にはまれである。小児では手に最も多い¹。ただし肝硬変では上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） 領域の外にも多発することがあり、その所見は静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の多さと結びついていた²ので、部位が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） というだけでクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） を否定しない。この分布の偏りは、後述する機序（体循環中のエストロゲン濃度の影響を受けやすい上半身の皮膚血管という特性）と関連づけて理解される。

大きさは針頭大から1 cmを超えるものまで様々で（肝硬変では15 mmを超える大型の病変もみられる²）、中心の細動脈が触知できるほど拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） に触れることがある一方、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけでは通常の毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） との区別がつきにくい病変もある。硝子圧法diascopy 硝子圧法（diascopy）diascopy（硝子圧法） による中心圧迫と解除の反応を確認することが、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけに頼らない確実な鑑別手順になる。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spider angioma'>クモ状血管腫</span>"] --> B["エストロゲンの相対的過剰"]
    B --> B1["肝でのエストロゲン不活化低下"]
    B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portosystemic shunt'>門脈-体循環シャント</span><br>肝を経由しない体循環直接流入"]
    B --> B3["末梢での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androstenedione'>アンドロステンジオン</span>→<br>エストロゲンへの変換増加"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiogenic factor'>血管新生因子</span>の関与<br>VEGF等"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>領域の皮膚細動脈が<br>エストロゲンに反応し拡張"]
    C --> D

💡 エストロゲンが「なぜ肝疾患で血管拡張因子になるか」が理解の核心。 正常では肝がエストロゲンを代謝・不活化しているが、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） では肝細胞機能そのものの低下に加え、門脈-体循環シャントportosystemic shunt 門脈-体循環シャント（portosystemic shunt）portosystemic shunt（門脈-体循環シャント） （門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）で発達する側副路 collateral pathway側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路））によって門脈血 portal venous blood 門脈血（portal venous blood） portal venous blood（門脈血） が肝を経由せず直接体循環へ流入するため、エストロゲンが肝での代謝を免れて蓄積する。さらに末梢組織でのアンドロステンジオン androstenedione アンドロステンジオン（androstenedione） androstenedione（アンドロステンジオン） からエストロゲンへの変換も増加し、これらが重なって性ホルモンバランスがエストロゲン優位に傾く。上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） 領域の皮膚細動脈がこのエストロゲン過剰に感受性が高く拡張することが、分布の限局性を説明すると考えられている。同じ機序は手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）・女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）・腋毛axillary hair腋毛（axillary hair）axillary hair（腋毛）/恥毛pubic hair 恥毛（pubic hair）pubic hair（恥毛） 脱落・精巣萎縮testicular atrophy 精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮） にも共通する。

💡 血管新生因子angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor）angiogenic factor（血管新生因子） の関与も示されている。肝硬変の患者では血漿の VEGF と bFGF が高く、クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） のある患者でさらに高く、若年であることとともにクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） の存在を独立に予測した³。同じ検討ではアルコール性肝硬変とプロトロンビン時間 prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT） prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） の延長がクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） のある群に多かった³。単純なホルモン濃度だけでなく、局所の血管新生シグナル angiogenic signaling 血管新生シグナル（angiogenic signaling） angiogenic signaling（血管新生シグナル） の活性化が病変形成に関わると考えられている。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 単独の所見だけで肝疾患と診断しない。 クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） は小児、妊娠中（多くは分娩後に自然消退する）、経口避妊薬使用者、健常成人の一部にも少数みられる生理的な所見でありうる。特に小児では、肝疾患のない児の38%に1個以上あり、5歳以上の約2.5%は5個以上をもっていた（最多11個）¹。逆に慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） の児の約半数にはクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） がなく、5個以上は約1割にとどまった¹。元気で診察所見がほかに正常な小児なら、数が多いことだけで大がかりな検査に進む必要はないと著者らは結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。診断的な意味を持たせるには、手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、腹壁静脈怒張distended abdominal wall veins腹壁静脈怒張（distended abdominal wall veins）distended abdominal wall veins（腹壁静脈怒張）、黄疸、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）など他の慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） 徴候と組み合わせて評価する必要がある。

⚠️ 成人の肝硬変では数・大きさ・部位を記録する。 男性の肝硬変92例の検討では、クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） のある例はない例より静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） が多く（36%対11%）、20個を超える例で50%、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な部位に多発する例で63%、15 mmを超える大型の病変がある例で80%が出血していた²。既存病変の急な増加や新規出現に気づいたら、原疾患の評価を進める契機にする。

⚠️ 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）・肝肺症候群hepatopulmonary syndrome肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群）との関係は「関連」にとどまる。 静脈瘤については、上記の出血との関連が報告された一方で、別の肝硬変86例の検討ではクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） の有無で静脈瘤の大きさにも Child-Pugh スコアにも差がなかった³。クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） は細動脈由来、静脈瘤は静脈であり、成り立ちが違う。肝肺症候群hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） については、肝硬変40例の小規模な後ろ向き検討で、クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） のある例の38.1%、ない例の5.3%に肝肺症候群 hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome） hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） がみられ、ある例のほうが低酸素血症が強かった⁴。クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） が多い肝硬変患者で息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） や低酸素血症があれば肝肺症候群 hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome） hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） を考える手がかりになるが、これ単独で静脈瘤の有無やスクリーニング内視鏡の要否を決めるものではない。

⚠️ 遺伝性出血性毛細血管拡張症hereditary hemorrhagic telangiectasia遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia）hereditary hemorrhagic telangiectasia（遺伝性出血性毛細血管拡張症）と混同しない。 この病気の毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） は口唇・舌・指先に生じる点状病変で、中心細動脈central arteriole 中心細動脈（central arteriole）central arteriole（中心細動脈） から放射状に広がるクモ状血管腫 spider angioma クモ状血管腫（spider angioma） spider angioma（クモ状血管腫） の形態とは異なる。反復する原因不明の鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） や家族歴があればこの病気を疑う（総論common features 総論（common features）common features（総論） は毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）を参照）。

⚠️ 基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） の樹枝状血管拡張 arborizing telangiectasia 樹枝状血管拡張（arborizing telangiectasia） arborizing telangiectasia（樹枝状血管拡張） と混同しない。 真珠様光沢の丘疹の辺縁にみられる樹枝状の血管拡張は結節型 nodular type 結節型（nodular type） nodular type（結節型） 基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） の所見であり、単発で緩徐に増大し中央が潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） する経過が特徴。クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） のような中心細動脈 central arteriole 中心細動脈（central arteriole） central arteriole（中心細動脈） からの放射状パターンとは形態が異なる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spider angioma'>クモ状血管腫</span>様の所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diascopy'>硝子圧法</span>：中心圧迫→全体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blanching'>退色</span>、解除→中心から充盈"]
    B --> C{"分布は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>領域か"}
    C -->|"下肢・手掌など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-conventional'>非典型的</span>"| D["他の血管拡張病変も再評価<br>肝硬変では非典型部位の多発もある"]
    C -->|"該当する"| E{"個数・大きさと随伴所見は"}
    E -->|"少数・単独・随伴所見なし"| F["生理的な所見を考える<br>小児・妊娠・経口避妊薬を確認"]
    E -->|"多発・増大傾向・他の肝徴候あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>の身体所見として評価"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palmar erythema'>手掌紅斑</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gynecomastia'>女性化乳房</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distended abdominal wall veins'>腹壁静脈怒張</span>・黄疸を確認"]

分布（上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） 領域が中心か）、個数・大きさの経過、随伴所見の3点を確認すれば、生理的な所見か慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） を示唆する所見かがおおむね切り分けられる。単独の所見だけで肝疾患の有無や重症度を判定しないことが鑑別の骨格になる。

対応の考え方

所見そのものへの介入は、美容目的でパルス色素レーザー pulsed dye laser パルス色素レーザー（pulsed dye laser） pulsed dye laser（パルス色素レーザー） や電気凝固 electrocoagulation 電気凝固（electrocoagulation） electrocoagulation（電気凝固） による中心細動脈 central arteriole 中心細動脈（central arteriole） central arteriole（中心細動脈） の焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） を行う場合に限られ、これによって原疾患の経過が変わるわけではない。診療の中心は背景にある肝疾患の評価であり、クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） の個数・大きさの推移を、他の身体所見や画像・血液検査と合わせて門脈圧亢進症 portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症）・慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の進行度を推し量る手がかりとして用いる。生理的な所見（小児、妊娠、経口避妊薬）であれば経過観察でよいことが多く、妊娠に伴うものは分娩後に消退することが多い。

原疾患が改善・治癒すれば、クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） 自体も縮小・消退しうる。したがって新規焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） を繰り返すより、経過中の個数・分布の変化を原疾患の管理状況を映す指標として記録しておく方が臨床的に有用である。

まとめ

• クモ状血管腫spider angioma クモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫） は毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） の一亜型で、中心細動脈central arteriole 中心細動脈（central arteriole）central arteriole（中心細動脈） から放射状に毛細血管が伸び、圧迫すると中心から遠心性に充盈するのが固有の所見である。
• 分布は上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） 領域（顔・頸・上胸部・上肢）が中心で、下肢や手掌にはまれ。ただし肝硬変では非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な部位にも多発しうる。
• 機序の中心はエストロゲンの相対的過剰（肝での不活化低下、門脈-体循環シャントportosystemic shunt門脈-体循環シャント（portosystemic shunt）portosystemic shunt（門脈-体循環シャント）、末梢でのアンドロステンジオン androstenedione アンドロステンジオン（androstenedione） androstenedione（アンドロステンジオン） 変換増加）であり、血管新生因子angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor）angiogenic factor（血管新生因子） の関与も想定される。
• 小児・妊娠・経口避妊薬でも生理的にみられ、単独では慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） を診断できない。健常児の38%に1個以上あり、肝疾患の児の約半数にはない。
• 成人の肝硬変では、数が多い・大きい・非典型部位に多発することが静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の多さと結びついた報告があり、肝肺症候群hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） との関連も報告されている。ただし静脈瘤の大きさとは関係がなかったとする検討もあり、単独で内視鏡の要否は決めない。
• 治療は美容目的のレーザー・電気凝固electrocoagulation 電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固） に限られ、診療の中心は背景疾患の評価に置く。