消化管疾患 症例2

🧠 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） でアスピリンを飲む68歳男性の黒色便 melena黒色便（melena） melena（黒色便）・脱力・めまい・頻脈 → 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）。 内視鏡で十二指腸球部 duodenal bulb 十二指腸球部（duodenal bulb） duodenal bulb（十二指腸球部） 前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） の潰瘍からの出血が確認された。Glasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford score Glasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア） で入院の要否を判断し、止血後はPPIPPI（proton pump inhibitor）、H. pylori の検索、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） のアスピリンをいつ続ける／再開するかが要点になる。

症例提示

68歳男性が、脱力とめまいを主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に救急外来を受診。2日前から便色が変化し、非常に黒色の便を大量に排泄しているという。嘔吐、鮮紅色bright red 鮮紅色（bright red）bright red（鮮紅色） 血便、血尿はない。喫煙歴、IHD（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患））、高血圧、高コレステロール血症Hypercholesterolemia 高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症） の既往あり。内服はアトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン） 10mg 夕1錠、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） 100mg 1日1錠、ラミプリルramiprilラミプリル（ramipril）ramipril（ラミプリル） 10mg 1日1錠、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド） 25mg 1日1錠。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 蒼白な男性。RR: 115/70 mmHg、HR: 102/min。胸郭は左右対称、呼吸音清、両側胸郭運動良好。心拍整、心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音） 清、雑音なし。腹部は軟で触知可能 palpable触知可能（palpable） palpable（触知可能）、心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） に軽度圧痛、異常抵抗なし、筋性防御guarding (muscular defense) 筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御） なし、腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 音は正常。RDE（直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診））で黒色便 melena 黒色便（melena） melena（黒色便） を確認。末梢血管拍動は良好で、血管雑音bruit 血管雑音（bruit）bruit（血管雑音） は聴取しない。

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: Hgb: 110 gr/l, Htk: 32%, RBC: 3.9 T/l, MCVMCV（mean corpuscular volume）: 84 fl, PTL: 360 G/l, WBC: 9.8 G/l, 空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）: 6.2 mmol/l, BUNBUN（blood urea nitrogen）: 6.0 mmol/l, クレアチニン: 126 μmol/l, ALTALT（alanine aminotransferase）: 40 U/l, ASTAST（aspartate aminotransferase）: 60 U/l, ALPALP（alkaline phosphatase）: 112 U/l, GGTGGT（gamma-glutamyl transferase）: 45 U/l, コレステロール: 6.0 mmol/l, HDLHDL（high-density lipoprotein） コレステロール: 0.7 mmol/l, トリグリセリド: 1.6 mmol/l, ナトリウム: 145 mmol/l, カリウム: 4.0 mmol/l。尿所見に異常なし。

胃十二指腸Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸） 内視鏡: 胃内に少量の新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） 血。十二指腸球部duodenal bulb 十二指腸球部（duodenal bulb）duodenal bulb（十二指腸球部） 粘膜は浮腫状 boggy 浮腫状（boggy） boggy（浮腫状） で、前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） に直径約1 cmの表在性潰瘍を認め、同部から血液の滲出あり。生検と止血処置（クリップ留置、Tonogen注入）を施行。

主要所見と解釈

要点整理

• 診断: 出血性十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） による上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） （非静脈瘤性）。
• 重要徴候: 黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） は上部出血を示す局在所見であり、胃十二指腸Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸） 内視鏡で確認された。
• 初期リスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）: 内視鏡前でもGlasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford scoreGlasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア）（本症例では5点前後）で入院・内視鏡的介入endoscopic intervention 内視鏡的介入（endoscopic intervention）endoscopic intervention（内視鏡的介入） の必要性を評価できる。肝疾患既往や身体所見に静脈瘤性出血を積極的に示唆する所見はなく、静脈瘤性か非静脈瘤性かの初期鑑別では非静脈瘤性出血として矛盾しない（静脈瘤を疑う場合は内視鏡を待たず血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） ＋短期抗菌薬を先行させる）。
• 危険因子: 心血管疾患背景下での毎日のアスピリン内服（抗血小板作用antiplatelet effect 抗血小板作用（antiplatelet effect）antiplatelet effect（抗血小板作用） ＋粘膜障害 mucosal injury粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害））。
• 病態生理: アスピリンによるCOX-1COX-1（cyclooxygenase-1）阻害でプロスタグランジン産生が低下し、胃十二指腸Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸） 粘膜の粘液・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 分泌や粘膜血流など防御機構が破綻する→通常濃度の酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） でも上皮傷害・潰瘍形成ulceration 潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成） が進む→血管侵食 vascular erosion 血管侵食（vascular erosion） vascular erosion（血管侵食） で出血する。アスピリンの抗血小板作用 antiplatelet effect 抗血小板作用（antiplatelet effect） antiplatelet effect（抗血小板作用） は、いったん血管が破綻した後の止血をさらに妨げる。
• 本症例での対応: 内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） （クリップ＋アドレナリン〈Tonogen〉注入）と生検。内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） 後は高用量PPIを3日間（持続または間欠投与 intermittent administration間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与））、その後は内視鏡後最初の2週間、経口PPIを1日2回とする²。
• 見落としやすい次のステップ: 生検からのHelicobacter pylori検査は本症例の記載に含まれていないが、出血性十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） では原因検索として必須。急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） 中は検査感度が下がり得るため、陰性でも疑いが強ければ後日の尿素呼気試験 urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原stool antigen 便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原） で再検査する。
• アスピリンの取り扱い: 本例のアスピリンは虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） である。ACG-CAG 2022は、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） の心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） アスピリンを内服中の急性消化管出血では中断しないことを提案し、中断した場合は内視鏡で止血が確認された日に再開することを提案している（いずれも「提案」の強さ）³。漫然と中止を続けず、再出血リスクと心血管リスクを踏まえて循環器・消化器で確認する。