消化管疾患 症例1

🧠 若年女性の3週間続く血性下痢（4日前からは発熱と粘液も加わる）に、内視鏡で直腸・S状結腸・下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸） の炎症 → 直腸から口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ広がる分布として潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の初発を考える。 便培養stool culture 便培養（stool culture）stool culture（便培養） 陰性だけでは感染を除外しきれない。1日7〜8回の血性便に頻脈 HR 96/min 頻脈（HR 96/min） HR 96/min（頻脈） が加わる時点で Truelove and Witts の重症にあたり、入院で扱う急性重症潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） として読む。

症例提示

25歳女性。3週間前から水様性下痢が続き、便に鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） の血液が間欠的に混入していた。4日前から発熱が出現し、その後は下痢回数が増加（1日7〜8回）し、便には持続的に鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） 血液と粘液が混じるようになった。嘔吐は数回あるが、吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） やコーヒー残渣様嘔吐 coffee-ground emesis コーヒー残渣様嘔吐（coffee-ground emesis） coffee-ground emesis（コーヒー残渣様嘔吐） はない。臍周囲に持続する疝痛様痛を認める。既往歴なし、内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） なし。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 苦悶様の25歳女性。舌は乾燥して鱗状、皮膚ツルゴールskin turgor 皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール） 低下。胸郭は左右対称、呼吸音清、両側胸郭運動は保たれる。心拍は整、心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音） 清、雑音なし。HR: 96/min、RR: 100/75 mmHg。腹部は軟で触知可能 palpable触知可能（palpable） palpable（触知可能）、異常抵抗なし、筋性防御guarding (muscular defense) 筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御） なし。ただし臍周囲・左側腹部 lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部）・下腹部に圧痛が著明。末梢血管拍動は良好で、血管雑音bruit 血管雑音（bruit）bruit（血管雑音） は聴取しない。

注目すべき検査異常: Hgb: 118 g/l, Htk: 33%, RBC: 4 T/l, WBC: 11.9 G/l, BUN: 8.5 mmol/l, K: 3.3 mmol/l, CRP: 117.4 mg/l。

便培養stool culture便培養（stool culture）stool culture（便培養）: 病原性細菌は培養されなかった。

腹部超音波: 下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸） およびS状結腸壁に浮腫・炎症を認める。腹腔内遊離液はない。

大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）: 直腸、S状結腸、下行結腸descending colon 下行結腸（descending colon）descending colon（下行結腸） に中等度の炎症と小潰瘍を少数認める。

主要所見と解釈

要点整理

• 診断: 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） （炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の一型）の新規発症・急性重症型。既往歴なしで初発のため「急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）」（既知UCの再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃））ではなく、初回発症としてASUCの基準を満たす重症度で提示している点に注意。
• 鑑別上の特徴:
  • 直腸から連続して口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） へ広がる炎症で、skip lesionを伴わない（クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）と異なる）
  • 血性・粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） 下痢
  • 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） での粘膜潰瘍 mucosal ulcer粘膜潰瘍（mucosal ulcer） mucosal ulcer（粘膜潰瘍）
• 感染の除外: 便培養stool culture 便培養（stool culture）stool culture（便培養） 陰性は一般細菌性腸炎 Bacterial Enterocolitis 細菌性腸炎（Bacterial Enterocolitis） Bacterial Enterocolitis（細菌性腸炎） の可能性を下げるが、_C. difficile_毒素やCMVは別に検査しないと除外できない。
• 重症度: 1日7〜8回の血性便に頻脈（96/分、90/分超）を伴い、Truelove and Witts基準で急性重症潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） （ASUC）にあたる（発熱・CRP高値も炎症の強さを裏づける）。
• 入院後の管理（ACGACG（American College of Gastroenterology） 2025）: 入院72時間以内・可能なら24時間以内に軟性S状結腸内視鏡で重症度を評価し、CMV腸炎を調べる生検を得る。中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） の有無を評価し、静注ステロイド（メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）60 mg/日またはヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）100 mgを1日3〜4回）で治療する。薬理学的な深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） 予防は強く推奨される。静注ステロイドに3日で十分反応しなければインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）による救済療法 rescue therapy 救済療法（rescue therapy） rescue therapy（救済療法） へ進み、外科にも相談する³。
• ⚠️ 避ける薬: 止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）・オピオイドは中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）の誘因となる。ACG 2025はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・麻薬性鎮痛薬narcotic analgesic麻薬性鎮痛薬（narcotic analgesic）narcotic analgesic（麻薬性鎮痛薬）・抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） をもつ薬をASUCで避けるとしている³。
• 病態生理: 免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の大腸粘膜 colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜）/粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） 炎症により、潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）、出血、水・電解質吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） が生じる。
• 本症例で示された合併: 脱水、低K血症、貧血、強い全身炎症反応。