脊柱側弯症

🧠 全体像：側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）は、亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）（後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）・前弯lordosis (anterior curvature)前弯（lordosis (anterior curvature)）lordosis (anterior curvature)（前弯））と対をなす冠状面coronal plane冠状面（coronal plane）coronal plane（冠状面）の脊柱変形spinal deformity脊柱変形（spinal deformity）spinal deformity（脊柱変形）である。核になるのはただ一つ、Cobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）10度以上という定義の線引きと、側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）が単なる「横への傾き」ではなく椎体の回旋を伴う三次tertiary三次（tertiary）tertiary（三次）元的な変形である点——これが前屈試験forward bend test前屈試験（forward bend test）forward bend test（前屈試験）での肋骨隆起rib hump肋骨隆起（rib hump）rib hump（肋骨隆起）という所見を生む。大半は思春期に発症する特発性側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）で経過観察と装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）で足りるが、疼痛・左凸胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）カーブ・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常・急速進行・10歳未満での発症は「よくある側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）」の枠から外れる危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）であり、脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）・脊髄腫瘍spinal cord tumor脊髄腫瘍（spinal cord tumor）spinal cord tumor（脊髄腫瘍）・Chiari奇形Chiari malformationChiari奇形（Chiari malformation）Chiari malformation（Chiari奇形）といった脊髄そのものの病気を疑うきっかけになる。

定義と用語の整理

側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）は、冠状面coronal plane冠状面（coronal plane）coronal plane（冠状面）（前額面coronal plane前額面（coronal plane）coronal plane（前額面））における脊柱の側方への弯曲である。矢状面sagittal plane矢状面（sagittal plane）sagittal plane（矢状面）で評価する亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）（後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯））・前弯lordosis (anterior curvature)前弯（lordosis (anterior curvature)）lordosis (anterior curvature)（前弯）とは、そもそも測定する面が異なる——これが「脊柱変形spinal deformity脊柱変形（spinal deformity）spinal deformity（脊柱変形）」を扱うときの最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。

弯曲の大きさは、弯曲の最頭側・最尾側の椎体にそれぞれ接線を引いた交角であるCobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）で評価し、10度以上を側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）と定義する。10度未満の側方偏位は側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）に含めず「脊柱の非対称」と呼ぶ¹。

側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）は側方への偏位だけの変形ではない。椎体の回旋を伴う三次tertiary三次（tertiary）tertiary（三次）元的な変形であり、これが前屈試験forward bend test前屈試験（forward bend test）forward bend test（前屈試験）で観察される肋骨隆起rib hump肋骨隆起（rib hump）rib hump（肋骨隆起）という左右非対称の正体である。正面X線だけでは回旋の程度は分からず、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診による回旋所見の評価が診察の中心になる。

⭐ 「側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）」と「側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）」を同じものとして扱わない。 姿勢性の側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）は原因（脚長差leg length discrepancy脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差）など）を除けば消えるが、側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）は椎体そのものの構造変化conformational change構造変化（conformational change）conformational change（構造変化）であり、原因を問わず経過観察・治療の対象になる。

分類

側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）は原因で5群に大別できる。頻度は特発性が圧倒的に多いが、非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な臨床像をみたときに残り4群を鑑別に挙げられるかが要点になる。

診察と評価

• 前屈試験Adams前屈試験（Adams）Adams（前屈試験）：股関節から前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）させ脊柱が水平になるまで曲げさせ、後方から肋骨隆起rib hump肋骨隆起（rib hump）rib hump（肋骨隆起）・体幹の非対称を視診inspection視診（inspection）inspection（視診）する。スコリオメーターscoliometerスコリオメーター（scoliometer）scoliometer（スコリオメーター）で測る体幹回旋角angle of trunk rotation体幹回旋角（angle of trunk rotation）angle of trunk rotation（体幹回旋角）5〜7度が専門医紹介の目安とされる¹。
• 脚長差leg length discrepancy脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差）の除外：脚長差leg length discrepancy脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差）による骨盤傾斜pelvic tilt骨盤傾斜（pelvic tilt）pelvic tilt（骨盤傾斜）は代償性の非構造性側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）を作るため、必ず確認する。
• 立位全脊柱X線：Cobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）を測定し、椎体の形状（半椎体hemivertebra半椎体（hemivertebra）hemivertebra（半椎体）・癒合椎block vertebra癒合椎（block vertebra）block vertebra（癒合椎）など先天性の異常の有無）も確認する。
• 骨成熟度skeletal maturity骨成熟度（skeletal maturity）skeletal maturity（骨成熟度）の評価：Risser徴候Risser signRisser徴候（Risser sign）Risser sign（Risser徴候）（腸骨稜iliac crest腸骨稜（iliac crest）iliac crest（腸骨稜）の骨化の進み具合）や初経menarche初経（menarche）menarche（初経）の有無・時期は残存成長量を反映し、残存成長が多いほど進行リスクが高い²。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 疼痛を伴う側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）・左凸胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常・急速進行・10歳未満での発症は、特発性側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）らしくない非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）所見である。 これらは神経軸異常neuraxial abnormality神経軸異常（neuraxial abnormality）neuraxial abnormality（神経軸異常）（Chiari奇形Chiari malformationChiari奇形（Chiari malformation）Chiari malformation（Chiari奇形）・脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）・脊髄腫瘍spinal cord tumor脊髄腫瘍（spinal cord tumor）spinal cord tumor（脊髄腫瘍）など）を除外するためMRIを検討する伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）な適応とされ、851例の解析では神経軸異常neuraxial abnormality神経軸異常（neuraxial abnormality）neuraxial abnormality（神経軸異常）の頻度が13.4%（Chiari奇形Chiari malformationChiari奇形（Chiari malformation）Chiari malformation（Chiari奇形）10.3%、脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）5.5%）に上った³。「思春期の女子に多い」という典型像に当てはまらないだけで済ませない。
• ⚠️ 重症の胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）は拘束性換気障害restrictive ventilatory impairment拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment）restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害）を来す。 Cobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）が90〜100度を超える高度例では肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）・全肺気量total lung capacity (TLC)全肺気量（total lung capacity (TLC)）total lung capacity (TLC)（全肺気量）が予測値の30%まで低下しうる。進行すれば慢性低酸素を介して肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）・肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）・右心不全に至りうる⁴。
• ⚠️ 神経筋原性neuromuscular in origin神経筋原性（neuromuscular in origin）neuromuscular in origin（神経筋原性）側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）は特発性より進行が速い。 骨盤を巻き込む長い弧状のカーブとなりやすく、放置すると座位保持能力そのものを損ないうるため、整形外科的評価を先送りにしない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward bend test'>前屈試験</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rib hump'>肋骨隆起</span>を評価"] --> B{"臥位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>で<br>弯曲は消失するか"}
    B -->|"消失する（非構造性）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leg length discrepancy'>脚長差</span>・姿勢性要因を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Scoliosis'>側弯症</span>としての精査は不要"]
    B -->|"消失しない（構造性）"| D["立位全脊柱X線で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cobb angle'>Cobb角</span>を測定"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cobb angle'>Cobb角</span>10度以上か"}
    E -->|"未満"| F["脊柱の非対称として<br>経過観察"]
    E -->|"以上"| G{"疼痛・左凸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracic vertebrae'>胸椎</span>カーブ・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>異常・急速進行・<br>10歳未満発症のいずれかがあるか"}
    G -->|"あり"| H["MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syringomyelia'>脊髄空洞症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal cord tumor'>脊髄腫瘍</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Chiari malformation'>Chiari奇形</span>などを評価"]
    G -->|"なし"| I["発症年齢と背景から<br>特発性/先天性/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular in origin'>神経筋原性</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='syndromic'>症候群性</span>を鑑別"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cobb angle'>Cobb角</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skeletal maturity'>骨成熟度</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Risser sign'>Risser徴候</span>）で<br>経過観察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・手術の方針を決定"]
    I --> J

治療の考え方

• 側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）の管理は「治す」治療ではなく、Cobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）と骨成熟度skeletal maturity骨成熟度（skeletal maturity）skeletal maturity（骨成熟度）から進行リスクを見積もり、経過観察・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・手術のどれを選ぶかを決める枠組みで考える。
• Cobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）10〜25度は経過観察（定期的なX線での追跡）、25度を超え40〜45度未満は装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）治療、40〜45度を超え骨成熟が未達の例は手術（脊椎固定術spinal fusion脊椎固定術（spinal fusion）spinal fusion（脊椎固定術））が適応になる²。
• ⭐ 装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）は側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）を矯正する治療ではなく、成長が残っている間の進行を抑制することが目的である。 骨成熟後に装着しても効果は乏しく、装着中も既に生じた弯曲そのものが元に戻るわけではない。
• 先天性・神経筋原性neuromuscular in origin神経筋原性（neuromuscular in origin）neuromuscular in origin（神経筋原性）・症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）の側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）では、側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）そのものへの介入と並行して原疾患の評価・管理が欠かせない。先天性側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）では腎・心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）の合併奇形の検索、神経筋原性neuromuscular in origin神経筋原性（neuromuscular in origin）neuromuscular in origin（神経筋原性）側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）では原疾患の呼吸・栄養管理が、側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）の手術適応の判断そのものに影響する。

まとめ

• 側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）は冠状面coronal plane冠状面（coronal plane）coronal plane（冠状面）の変形で、矢状面sagittal plane矢状面（sagittal plane）sagittal plane（矢状面）を評価する亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）・前弯lordosis (anterior curvature)前弯（lordosis (anterior curvature)）lordosis (anterior curvature)（前弯）とは測定する面が異なる。Cobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）10度以上を側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）の定義とし、10度未満は脊柱の非対称と呼ぶ。
• 側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）は側方偏位だけでなく椎体の回旋を伴う三次tertiary三次（tertiary）tertiary（三次）元変形であり、これが前屈試験forward bend test前屈試験（forward bend test）forward bend test（前屈試験）での肋骨隆起rib hump肋骨隆起（rib hump）rib hump（肋骨隆起）の原因になる。前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）・臥位で消失する非構造性の「側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）」と、消失しない「側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）」を区別する。
• 分類は特発性（思春期特発性側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）が代表）、先天性、神経筋原性neuromuscular in origin神経筋原性（neuromuscular in origin）neuromuscular in origin（神経筋原性）、症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）・その他、変性性の5群に整理できる。
• 疼痛・左凸胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常・急速進行・10歳未満発症は非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）所見であり、脊髄空洞症syringomyelia脊髄空洞症（syringomyelia）syringomyelia（脊髄空洞症）・脊髄腫瘍spinal cord tumor脊髄腫瘍（spinal cord tumor）spinal cord tumor（脊髄腫瘍）・Chiari奇形Chiari malformationChiari奇形（Chiari malformation）Chiari malformation（Chiari奇形）などの神経軸異常neuraxial abnormality神経軸異常（neuraxial abnormality）neuraxial abnormality（神経軸異常）を疑いMRIを検討する。重症の胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）側弯scoliosis (lateral spinal curvature)側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯）は拘束性換気障害restrictive ventilatory impairment拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment）restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害）から肺高血圧・右心不全に至りうる。
• 治療はCobb角Cobb angleCobb角（Cobb angle）Cobb angle（Cobb角）と骨成熟度skeletal maturity骨成熟度（skeletal maturity）skeletal maturity（骨成熟度）で経過観察・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・手術を決める。装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）は矯正ではなく進行抑制が目的であり、原疾患のある側弯症Scoliosis側弯症（Scoliosis）Scoliosis（側弯症）では原疾患の管理と並行して評価する。