呼吸器の身体診察

🧠 全体像：呼吸器診察は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） →触診→打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） →聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） の順に行い、左右差と病変の「空気・液体・実質密度」を統合する。単独所見の感度は限られるため、バイタル・病歴・画像と合わせる。

視診

• 成人安静時呼吸数は通常12〜20/分。徐呼吸bradypnea 徐呼吸（bradypnea）bradypnea（徐呼吸） は12/分未満、頻呼吸は20/分超。過呼吸hyperventilation 過呼吸（hyperventilation）hyperventilation（過呼吸） は深さの増大を指し、呼吸数だけでは定義しない。
• 正常の吸気：呼気時間比は概ね1:2。閉塞性障害obstructive defect 閉塞性障害（obstructive defect）obstructive defect（閉塞性障害） では呼気が延長する。
• チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathing チェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸） ：漸増・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） する換気と無呼吸を周期的に反復する。
• 失調性呼吸ataxic breathing 失調性呼吸（ataxic breathing）ataxic breathing（失調性呼吸） ：リズムと深さが不規則。
• 補助呼吸筋accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） （胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）、斜角筋scalene muscles斜角筋（scalene muscles）scalene muscles（斜角筋）、大胸筋pectoralis major大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋））、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、三脚位tripod position 三脚位（tripod position）tripod position（三脚位） は呼吸仕事量 work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing） work of breathing（呼吸仕事量） 増大を示す。
• チアノーゼ、ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、樽状胸郭barrel chest樽状胸郭（barrel chest）barrel chest（樽状胸郭）、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）・側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） を確認する。ばち指digital clubbing ばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指） は慢性低酸素 chronic hypoxia 慢性低酸素（chronic hypoxia） chronic hypoxia（慢性低酸素） だけでなく、肺癌・気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）・間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）などでもみられる。

触診

声音振盪tactile fremitus声音振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（声音振盪）は発声による低周波 low frequency 低周波（low frequency） low frequency（低周波） 振動の胸壁伝導を、同じ高さで左右比較する。含気aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気） 肺は振動を減衰させるが、気道が開存したまま肺胞が充実すると伝導が増す。一方、胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） の液体・空気や気道閉塞は振動を胸壁へ伝わりにくくする。

• 増強：気道が開存した肺炎性コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）など。
• 低下：胸水、気胸、気道閉塞、胸壁肥厚。胸水については、振盪の低下そのものより「低下していない」ことのほうが情報量が大きい（陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.21、95%CI 0.12〜0.37）。¹
• 気管位置、胸郭拡張、圧痛、皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） も確認する。

打診

胸水については、評価された8つの手技のうち従来の打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） による濁音 dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音） が最も精度が高かった（統合陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） 8.7、95%CI 2.2〜33.8）。ただし前向き5研究・934例に基づく値で信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が広く、濁音dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音） があっても確定には胸部X線が要る。¹

肺炎では、前向きコホート17研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で確率を最も上げたのは全体的な臨床印象（陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 6.32、95%CI 3.58〜10.5）と山羊音egophony山羊音（egophony）egophony（山羊音）（6.17、1.34〜18.0）で、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） 濁音 dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音） （2.62、1.14〜5.30）と実測した体温（2.52、2.02〜3.20）が続く。確率を最も下げるのはバイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） に異常が無いこと（陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.25、0.11〜0.48）である。個々の症状・徴候の大半は役に立たず、山羊音egophony 山羊音（egophony）egophony（山羊音） のように信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が非常に広い所見もある。²

聴診

患者を座位にし、口を開けて通常よりやや深く呼吸してもらう。聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 器を衣服の上ではなく皮膚へ当て、同じ高さの左右を交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に比較しながら、肺尖apex of lung 肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖） から肺底 base of the lung 肺底（base of the lung） base of the lung（肺底） まで前胸部precordium前胸部（precordium）precordium（前胸部）・側胸部・背部を一定の順序で聴く。背部だけでは、前方優位の病変や右中葉 right middle lobe右中葉（right middle lobe） right middle lobe（右中葉）・舌区lingula 舌区（lingula）lingula（舌区） の異常を捉えにくい。毎回ほぼ同じ部位・順序で比較すると、左右差と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を再現性よく評価できる。

• 細かい捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）：高調で短い断続音。肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）、肺水腫などで聴取する。
• 粗い捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） ：より低調で長い断続音。気道分泌airway secretion 気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌） 物、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、肺水腫などで聴取する。
• 高調性high-pitched 高調性（high-pitched）high-pitched（高調性） 喘鳴：笛様の連続音。喘息・COPDなどの気道狭窄 airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄） でみられるが、局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） なら異物や腫瘍も考える。
• 類鼾音rhonchi 類鼾音（rhonchi）rhonchi（類鼾音） ：低調ないびき様の連続音。中枢側気道の分泌物・狭窄で生じ、咳で変化することがある。
• 吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）：上気道・中枢気道狭窄 airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄） の高調音。吸気性は胸腔外、呼気性expiratory 呼気性（expiratory）expiratory（呼気性） は胸腔内 intrathoracic胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内）、二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） は声門 Glottic声門（Glottic） Glottic（声門）・固定性中枢気道病変を示唆する。
• 呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）／消失：胸水、気胸、重症気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）。
• 胸膜摩擦音pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音） は胸膜面の炎症や肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） などを示唆する。

呼吸音は標準化された用語を用い、「断続音か連続音か、音調、呼吸相、左右差、咳による変化」で記述する。名称には観察者間の揺れがあり、どの副雑音 adventitious (lung) sounds 副雑音（adventitious (lung) sounds） adventitious (lung) sounds（副雑音） も単独では疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） でない。³

正常所見（negative findings）の記載例

「異常なし」だけで済ませず、実際に確認した範囲を定型順序で記録する。

胸郭は左右対称で呼吸補助筋 accessory respiratory muscles 呼吸補助筋（accessory respiratory muscles） accessory respiratory muscles（呼吸補助筋） 使用なし。気管は正中、胸郭拡張と声音振盪 tactile fremitus 声音振盪（tactile fremitus） tactile fremitus（声音振盪） に明らかな左右差なし。両側肺野 lung field 肺野（lung field） lung field（肺野） は清音 resonant清音（resonant） resonant（清音）。前胸部precordium前胸部（precordium）precordium（前胸部）・側胸部・背部で肺胞呼吸音を左右対称に聴取し、副雑音adventitious (lung) sounds 副雑音（adventitious (lung) sounds）adventitious (lung) sounds（副雑音） なし。

この文章はテンプレート template (needle guide grid) テンプレート（template (needle guide grid)） template (needle guide grid)（テンプレート） を自動挿入するためのものではない。診察できなかった部位、体位・疼痛・協力困難などの制約 Limitations制約（Limitations） Limitations（制約）、酸素投与条件があれば併記する。

所見の組合せ

まとめ

• コンソリデーションconsolidation コンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション） は振盪増強＋濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）、胸水は振盪低下＋濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）、気胸は振盪低下＋過共鳴 hyperresonant 過共鳴（hyperresonant） hyperresonant（過共鳴） が基本である。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） の気管偏位 tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation） tracheal deviation（気管偏位） は遅い所見で、欠如しても否定できない。
• 身体所見は組合せで診断確率を動かす。肺炎では「バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） に異常が無い」が最も確率を下げる所見だが陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.25で除外には至らない。一方、胸水では検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が低く声音振盪 tactile fremitus 声音振盪（tactile fremitus） tactile fremitus（声音振盪） の低下も無ければ、全体の臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） によっては胸部X線を省ける場合があるとされる。所見をどう使えるかは疾患と検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） で変わる。²¹