呼吸器救急

🧠 全体像：呼吸器救急では、気道閉塞、低酸素血症、高CO₂血症、呼吸疲弊 exhaustion疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊）、循環不全を同時に評価する。吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） ならまず上気道・中枢気道閉塞central airway obstruction 中枢気道閉塞（central airway obstruction）central airway obstruction（中枢気道閉塞） を疑い、胸部画像と血液ガスでは「画像パターン」「酸素化」「換気」「pH」を別々に読む。

急性呼吸不全の初期分岐

flowchart TD
  A["急性呼吸困難・呼吸窮迫"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='barking cough (as in croup)'>犬吠様咳</span>・吸気努力？"}
  B -->|"はい"| C["上気道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central airway obstruction'>中枢気道閉塞</span>として気道確保"]
  B -->|"いいえ"| D["胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='point-of-care ultrasound'>POCUS</span>・ABG"]
  C --> E["安定化後に胸部CT・気管支鏡で部位と原因を評価"]
  D --> F["気胸・胸水・肺水腫・肺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>を検索"]
  D --> G{"ABGの型"}
  G -->|"pH低下＋PaCO₂上昇"| H["急性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute exacerbation'>急性増悪</span>性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory acidosis'>呼吸性アシドーシス</span>"]
  G -->|"PaO₂低下＋PaCO₂正常〜低下"| I["I型呼吸不全"]
  G -->|"PaO₂正常＋PaCO₂著減＋HCO₃⁻低下"| J["代謝性アシドーシスの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory compensation'>呼吸性代償</span>を疑う"]
  H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic obstructive pulmonary disease'>COPD</span>増悪・肥満低換気・神経筋／胸壁疾患など"]
  I --> L["肺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory distress syndrome'>ARDS</span>・肺水腫・肺塞栓など"]

PaCO₂高値だけでは急性換気不全とは限らない。COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）では慢性高CO₂血症がありうるため、pH低下とHCO₃⁻による代償の程度を合わせて急性、慢性、急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） 性を区別する。反対に、正常なPaO₂と著明な低PaCO₂をみたら「肺は正常」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） せず、乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）、ケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）、腎不全などへの代償性過換気 compensatory hyperventilation 代償性過換気（compensatory hyperventilation） compensatory hyperventilation（代償性過換気） を考える。

上気道・中枢気道閉塞

吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は大気道 large airways 大気道（large airways） large airways（大気道） 狭窄の重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） だが、すべての「大気道large airways大気道（large airways）large airways（大気道）」病変で同じ音になるわけではない。音の時相 phase 時相（phase） phase（時相） は胸郭内外の位置と固定性で変わり、重症閉塞では気流そのものが減って静かになる。安定例では造影CTで狭窄部位・長さ・管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）／壁外圧迫を評価し、気管支鏡で診断と気道再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） を計画する。¹

急性呼吸窮迫症候群

病態

敗血症、肺炎、誤嚥、外傷、ショック、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、吸入毒、溺水drowning 溺水（drowning）drowning（溺水） などを契機に炎症性メディエーター inflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator） inflammatory mediator（炎症性メディエーター） と好中球が肺胞上皮・毛細血管内皮capillary endothelium 毛細血管内皮（capillary endothelium）capillary endothelium（毛細血管内皮） を傷害し、びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） を生じる。

flowchart TD
  A["肺内／肺外傷害"] --> B["炎症・好中球流入"]
  B --> C["肺胞上皮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary endothelium'>毛細血管内皮</span>傷害"]
  C --> D["蛋白豊富な肺水腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline membrane'>硝子膜</span>"]
  D --> E["サーファクタント低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar collapse'>肺胞虚脱</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>・シャント・難治性低酸素血症"]
  F --> G["回復または器質化・線維化"]

診断

ARDSのベルリン定義 Berlin definition ベルリン定義（Berlin definition） Berlin definition（ベルリン定義） では、既知の侵襲または呼吸症状悪化から1週間以内、両側陰影、心不全・体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） のみでは説明不能、PEEP/CPAP 5 cmH₂O以上でP/F比 PaO2/FiO2 ratio P/F比（PaO2/FiO2 ratio） PaO2/FiO2 ratio（P/F比） 300 mmHg以下を満たす。軽症200超〜300以下、中等症100超〜200以下、重症100以下。²胸部X線・CTCT（computed tomography）では両側びまん性陰影／すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、ABGでは低酸素血症を示す。

2024年公表の新グローバル定義案では、非挿管患者も、高流量鼻カニュラhigh-flow nasal cannula, HFNC 高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC）high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ） 30 L/分以上または呼気終末圧5 cmH₂O以上のNIV/CPAP下で、P/F比PaO2/FiO2 ratio P/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比） 300 mmHg以下、またはSpO₂ 97%以下でS/F比315以下ならARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）として診断しうる。胸部X線・CTに加えて熟練者の肺超音波 lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound） lung ultrasound（肺超音波） を認め、資源制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） 環境では最低流量・PEEPを必須としない修正版も定めたが、実行可能性・信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）・予後妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） の前向き検証は今後の課題である。³

治療

• 原因治療：敗血症、肺炎、誤嚥などを治療する。
• 肺保護換気lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気） ：予測体重predicted body weight 予測体重（predicted body weight）predicted body weight（予測体重） ベース約6 mL/kgの低一回換気量 tidal volume一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量）、プラトー圧plateau pressure プラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧） 30 cmH₂O以下を目標に調整する。⁴
• PEEPは酸素化、血行動態、過膨張hyperinflation 過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張） を再評価しながらFiO₂と組み合わせる。2024年のATSATS（American Thoracic Society）ガイドラインは、中等症〜重症ARDSに対して低PEEPよりリクルートメント手技recruitment maneuver リクルートメント手技（recruitment maneuver）recruitment maneuver（リクルートメント手技） を伴わない高PEEPを提案し（条件付き推奨、確実性は低〜中等度）、長時間のリクルートメント手技 recruitment maneuver リクルートメント手技（recruitment maneuver） recruitment maneuver（リクルートメント手技） は行わないことを強く推奨する（強い推奨、確実性は中等度）。ここだけ推奨が強い点に注意する。ステロイドはARDS全体に提案（条件付き、確実性は中等度）、筋弛緩薬muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬） は早期の重症例に、静脈静脈型ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）は重症の選択例に提案される（いずれも条件付き、確実性は低）。⁵
• 中等症〜重症では長時間腹臥位療法 prone positioning 長時間腹臥位療法（prone positioning） prone positioning（長時間腹臥位療法） を検討する。
• 循環を保ちつつ保守的輸液管理を行い、難治例では筋弛緩、ECMOなどを専門チームで検討する。

肺炎

肺炎は末梢気道 peripheral airway末梢気道（peripheral airway） peripheral airway（末梢気道）・肺胞・間質の感染性炎症で、肺胞内滲出物を伴う。

発熱、咳・喀痰、呼吸困難、胸痛、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） 濁音 dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音） を認める。診断検査diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査） は重症度、治療場所、想定病原体、以後の管理方針に応じて選ぶ。⁷ 胸部X線が基本で、所見不明瞭・合併症・反復例ではCTを用いる。入院の要否は臨床判断に加えて検証済みの予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） ルールで裏づけ、CURB-65（条件付き推奨、質は低い）よりPSI/PORT（強い推奨、質は中等度）を優先する。⚠️ ただしどちらも入院後の治療強度（ICUICU（intensive care unit）に上げるか）を決めるために作られた道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない——そこは上記の重症度基準の仕事である。⁷ 抗菌薬レジメンをPORTクラスだけで機械的に決めず、市中／院内、重症度、誤嚥、耐性菌リスク、腎機能、地域アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） に基づき選ぶ。

重症市中肺炎

重症度の物差しは2007年のIDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/ATS基準で、2019年のATS/IDSAガイドラインがこれを検証済みの定義として採用し、他の予後スコアより優先して推奨している。血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） を要する敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） または侵襲的人工呼吸を要する呼吸不全という大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）が1項目、あるいは次の小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 9項目のうち3項目以上あれば重症市中肺炎severe community-acquired pneumonia重症市中肺炎（severe community-acquired pneumonia）severe community-acquired pneumonia（重症市中肺炎）とする。⁷

• 呼吸数30/分以上、P/F比PaO2/FiO2 ratio P/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比） 250以下、多葉性浸潤影
• 混乱・見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）、BUNBUN（blood urea nitrogen） 20 mg/dL以上
• 白血球4,000/μL未満（感染によるもので、化学療法によるものは含めない）、血小板100,000/μL未満、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） 36℃未満
• 積極的輸液を要する低血圧

大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） を満たせばICUで直ちに臓器支持を行い、小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） はICU評価の補助として用いる。⚠️ 病棟へ入院した後にICUへ移された患者は、救急外来から直接ICUへ入室した患者より死亡率が高い。⁷ 酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） の急増、意識・循環悪化、病棟の監視能力も含め、3項目がそろうまで対応を待たない。

なお2026年に公表されたATSの市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） ガイドラインは、肺超音波lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波） による診断、呼吸器ウイルスrespiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス） 検査が陽性のときの経験的抗菌薬、抗菌薬投与期間、全身性ステロイドの4論点を更新した文書である（本実行では抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） のみ取得。重症度基準の再定義は抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に挙がっていない）。⁸

気胸

気胸では胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） へ空気が入り陰圧が失われ、肺が部分〜完全虚脱する。自然気胸spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） は基礎肺疾患のない原発性と、COPD、結核、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）、嚢胞性線維症、マルファン症候群Marfan syndromeマルファン症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（マルファン症候群）、悪性腫瘍などに伴う続発性に分かれる。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性（人工呼吸、胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）、肺生検lung biopsy 肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検） など）もある。

原発性自然気胸primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax）primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） は肺尖部胸膜直下ブレブ apical subpleural bleb 肺尖部胸膜直下ブレブ（apical subpleural bleb） apical subpleural bleb（肺尖部胸膜直下ブレブ） の破裂が多く、若年、男性、高身長tall stature高身長（tall stature）tall stature（高身長）・やせ、喫煙、家族歴がリスクとなる。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） は肋骨骨折 rib fracture 肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折） などの鈍的外傷 blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷） または刺創 stab wound刺創（stab wound） stab wound（刺創）・銃創gunshot wound 銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創） などの穿通性外傷 penetrating trauma 穿通性外傷（penetrating trauma） penetrating trauma（穿通性外傷） で起こる。

所見と診断

突然の同側胸膜痛 pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜痛）、呼吸困難、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）、過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）、声音振盪tactile fremitus 声音振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（声音振盪） 低下、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）。X線では胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） と末梢肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） 消失、仰臥位では深い肋骨横隔膜角徴候 deep sulcus sign深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign） deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候）。POCUSでは肺スライディング lung sliding肺スライディング（lung sliding） lung sliding（肺スライディング）・B-line消失、肺点lung point 肺点（lung point）lung point（肺点） が手掛かりとなる。

緊張性気胸

進行する胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） 上昇で静脈還流・心拍出量が低下し、低血圧、頻脈、重度呼吸窮迫を来す。頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） や反対側への気管偏位 tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation） tracheal deviation（気管偏位） はなくてもよい。

緊急対応：臨床的に緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） を疑い循環・呼吸不全があれば、胸部画像を待たず直ちに減圧する。緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は直ちに認識して処置を要する病態であり（エビデンスの質は中等度、推奨は強い）、治療の第一選択は胸腔ドレーン tube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン）である（中等度・強い）。ドレーンは第4〜6肋間の前腋窩線 anterior axillary line 前腋窩線（anterior axillary line） anterior axillary line（前腋窩線） または中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） から側方に入れるのが最良の経路とされる。⁹ 陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） は単純気胸 simple pneumothorax 単純気胸（simple pneumothorax） simple pneumothorax（単純気胸） を緊張性へ悪化させうる。

⚠️ 針減圧needle decompression 針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧） の部位は資料間で割れており、「どこか一つが正解」ではない。 WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）/AASTのガイドラインは、胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） が手元に無い緊急時や病院前の選択肢として第2肋間鎖骨中線 midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線）を挙げ、代替として第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） を挙げる。⁹ 2025年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、欧州外傷コース（ETC）が第2肋間鎖骨中線 midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線）、米国外科学会の外傷初期診療コースATLS（このメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） が引用しているのは第10版の学生用マニュアル）が第4〜5肋間の前中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） を推奨していて部位も針も食い違うと指摘し、右側は第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） または第2肋間鎖骨中線 midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線）、左側は心損傷のおそれがあるため第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） がより安全としている（著者ら自身が、研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きいため慎重に解釈するよう断っている）。¹⁰

💡 針減圧needle decompression 針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧） は「効いたはず」と思い込めない手技である。 8,046例を含む統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） へ到達できない失敗率が32.84%（I²は99.72%）で、針長が1 cm増すごとに失敗率がおよそ7.76ポイント下がった。¹⁰ 針は移動したり病院到着まで有効性を保てなかったりするため、指胸郭開放も有効な減圧手段であり、いずれにせよ続いて胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） を留置する。⁹

安定例

現行の自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） 管理はX線上の大きさだけでなく、症状、生理学的安定性、続発性か、通院可能性、患者希望で決める。軽症で安定した原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax） primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） は保存的観察、外来用一方向弁 endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve） endobronchial one-way valve（一方向弁）、穿刺吸引cytology 穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引） などを検討し、症候性・不安定・続発性・両側性ではドレナージと呼吸器／胸部外科評価を行う。

酸素は低酸素血症へ投与し、通常94〜98%、高CO₂血症リスクでは88〜92%へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。気胸を早く吸収させる目的で全例を96〜100%にする過剰酸素は避ける。

まとめ

• ARDSは急性呼吸窮迫症候群 acute respiratory distress syndrome, ARDS 急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS） acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群） で、予測体重predicted body weight 予測体重（predicted body weight）predicted body weight（予測体重） ベースの肺保護換気 lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation） lung-protective ventilation（肺保護換気） が中心である。2024年のATSガイドラインで強い推奨が付くのは「長時間のリクルートメント手技 recruitment maneuver リクルートメント手技（recruitment maneuver） recruitment maneuver（リクルートメント手技） を行わない」だけで、高PEEP・ステロイド・筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）・ECMOはいずれも条件付き推奨である。
• PSI/CURB-65は入院の要否を決める道具 tool 道具（tool） tool（道具） で、ICUへ上げるかは2007年IDSA/ATS基準（大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1項目または小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 9項目中3項目以上）で判断する。抗菌薬は感染状況と耐性菌リスクで選ぶ。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は画像を待たず即時減圧するが、針減圧needle decompression 針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧） の部位は資料間で割れ、失敗率も高い。治療の第一選択は胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） である。安定気胸はサイズだけでなく症状・リスクで管理する。