胸腔穿刺

🧠 全体像：胸腔穿刺 thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺） は、胸水を診断目的で採取、または呼吸困難・呼吸不全を改善するため排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する手技である。患者を処置時体位にしたまま超音波で部位を決め、肋骨上縁superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁） から穿刺することが安全の核となる。

適応

• 原因不明の新規片側性胸水、滲出性胸水exudative effusion 滲出性胸水（exudative effusion）exudative effusion（滲出性胸水） が疑われる場合の診断。診断目的では50 mL程度の採取で足りる。¹
• 大量・症候性胸水による呼吸困難、呼吸不全、まれに閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）の解除。治療目的therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的） の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） はおおむね500〜1,500 mLである。¹
• 明らかな両側性心不全性胸水で治療反応良好なら、必ずしも初回穿刺を要しない。

穿刺部皮膚感染、十分な液体ポケットがない、非協力・体動、胸膜癒着、出血リスクは相対的な問題であり、緊急性と代替策を検討する。出血歴がなく抗凝固薬を使用していなければ、凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） をルーチンに行う必要はない。抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 使用中または凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） が疑われる場合は、出血リスクと休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） による血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を個別評価する。待機elective 待機（elective）elective（待機） 手技で休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） すると決めた場合、BTSはワルファリンを5日前に中止してINRINR（international normalized ratio） 1.5以下を確認し、DOACDOAC（direct oral anticoagulant）は薬剤・腎機能・手技リスクに応じ24〜48時間前に中止する目安を示す。これは一律の必須条件ではなく、未補正の凝固異常や抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） 使用例でも出血がまれだった観察研究を踏まえ、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・補正は血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） も含めて個別に判断する。高血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） 例と緊急手技では関係診療科と調整する。¹²

準備と手順

flowchart TD
  A["座位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteversion'>前傾</span>・腕を支持"] --> B["同じ体位で胸部超音波"]
  B --> C["安全な液体ポケットと横隔膜・臓器を確認"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aseptic technique'>無菌操作</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior rib margin'>肋骨上縁</span>から超音波ガイド穿刺"]
  E --> F["診断採取／緩徐な治療<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>"]
  F --> G["症状・バイタル・合併症を監視"]

1. 通常は座位で前傾 anteversion 前傾（anteversion） anteversion（前傾） し、上肢を台に置く。困難なら側臥位 lateral position 側臥位（lateral position） lateral position（側臥位） などで行う。
2. 処置直前・同一体位で超音波を行い、液体、肺、横隔膜、肝脾、深さを確認する。マーキング後は患者を動かさず直ちに穿刺し、リアルタイム法か直前マーキング法かは病変、設備、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 技能に応じて選ぶ。超音波ガイドは緊急時を除き胸水の穿刺に必須であり、収量を上げ気胸や臓器誤穿刺を減らす。⚠️ 画像を待たない唯一の例外は緊張性気胸 tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸）で、これは臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） で診断して直ちに治療する（→呼吸器救急）。¹
3. 超音波で安全な液体ポケットを確認し、穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） は安全三角safe triangle安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角）（大胸筋pectoralis major 大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋） 外側縁・広背筋latissimus dorsi 広背筋（latissimus dorsi）latissimus dorsi（広背筋） 前縁・第5肋間・腋窩底で囲まれる領域）を第一に選ぶ。⚠️ 後方アプローチは避ける——この位置では神経血管束 neurovascular bundle 神経血管束（neurovascular bundle） neurovascular bundle（神経血管束） が肋骨の下縁に覆われないことがあるためで、超音波で安全な穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） が見つからない小さな後方限局液は相対的禁忌 relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌） に挙げられている。「液貯留上縁から1〜2肋間下」だけで決めず、安全な経路がなければ画像ガイド手技や代替策を選ぶ。¹
4. 皮膚から壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜） まで十分に局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） し、肋間神経Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経） 血管束を避けて原則として肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）を通す。ただし肋間動脈 intercostal artery 肋間動脈（intercostal artery） intercostal artery（肋間動脈） には走行変異があるため、これだけで血管損傷を完全には防げない。カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） で肋間動脈 intercostal artery 肋間動脈（intercostal artery） intercostal artery（肋間動脈） を描出して経路を選ぶ試みがあるが、⚠️ 出血合併症を減らすという確かなエビデンスはまだ無く、走査scanning 走査（scanning）scanning（走査） 手順も標準化されていないため、主要なガイドラインには採り入れられていない。³¹
5. 陰圧を保ちながら進め、胸水が返ったら針を深く進めない。診断穿刺では小径針（21 G・40 mmの緑針が多い）を用いるが、皮膚から胸膜までの距離がこの針長を超える患者がいるので、超音波で深さを測って針長を選ぶ。治療用キットの針は太く（6 Fr＝外径2 mm、8 Fr＝外径2.7 mm）、60 mLを超える治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） では針単独でなくカテーテルを用いる。¹
6. 終了後に抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） し閉鎖性ドレッシング dressing ドレッシング（dressing） dressing（ドレッシング） を行う。無症状で手技が順調なら胸部X線を全例ルーチンで撮る必要はない。症状が速やかに消えない、手技が複雑、複数回穿刺した場合は合併症評価のため撮影し、悪性胸水malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水） では非膨張肺 non-expandable lung 非膨張肺（non-expandable lung） non-expandable lung（非膨張肺） の評価目的でも検討する。¹

排液の安全性

• 壁吸引wall suction壁吸引（wall suction）wall suction（壁吸引）・真空ボトルvacuum bottle 真空ボトル（vacuum bottle）vacuum bottle（真空ボトル） を使わず、注射器による用手吸引または重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で緩徐に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する。用手吸引と真空ボトル vacuum bottle真空ボトル（vacuum bottle） vacuum bottle（真空ボトル）／壁吸引wall suction 壁吸引（wall suction）wall suction（壁吸引） を比べた無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （100例）で、真空vacuum 真空（vacuum）vacuum（真空） 側に気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）・再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） が多く、早期中止と疼痛も多かった。¹
• 胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）、胸痛、持続する咳、呼吸困難増悪が出れば直ちに中止する。これらは再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） の前触れ、あるいは再膨張しない肺（非膨張肺non-expandable lung非膨張肺（non-expandable lung）non-expandable lung（非膨張肺））の徴候でありうる。¹
• 一回の穿刺では原則として1.5 Lを上限とする。それ未満の量でも症状が出れば中止し、逆により多量の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は専門チームの監視下という限られた状況でのみ行う。¹
• ⚠️ 胸膜圧マノメトリーは再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） を予測できず、症状を中止基準とする方法と比べて症状や合併症を減らさなかった（191例の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験））。中止の判断は圧ではなく症状で行う。¹
• 大量・長期貯留の急速排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）のリスクを上げる。

胸水分析：ライト基準

ライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）の次のいずれか1つを満たせば滲出液と判定する。⁴

原著（1972年）では胸水LDHの項目が「200 IU超」という絶対値で書かれていた⁴。現在は測定法による基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の違いを吸収できる「血清LDH基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2/3超」の形で使われる。

細胞数・分画、pH、グルコース、蛋白、LDH、グラム染色・培養、細胞診などを臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に合わせて提出し、同時に血清蛋白・LDHを採る。

合併症

• 気胸、空気塞栓air embolism 空気塞栓（air embolism）air embolism（空気塞栓） （極めてまれ）、血管損傷・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）
• 再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）、低血圧・迷走神経反応
• 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、穿刺部感染
• 横隔膜・肝・脾など腹腔内臓器損傷

頻度と、頻度を読むときの落とし穴

胸腔穿刺thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺） そのものは低リスクの手技である。重い合併症は気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）・再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） で、これらが罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率と費用を押し上げる。¹

💡 気胸は最も多い合併症だが、報告される頻度はシリーズ間で大きくばらつく。 穿刺後の胸部X線に見える気胸は、①臓側胸膜 visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜） を刺した／再膨張の過程でずれたことによる医原性気胸、②非膨張肺non-expandable lung非膨張肺（non-expandable lung）non-expandable lung（非膨張肺）（肥厚した臓側胸膜 visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜） が肺の弾性を奪い、胸水を抜いても肺が広がらないために残る空隙。pneumothorax ex vacuo）、③手技中に器具から空気が引き込まれたもの、の3通りから生じる。②③は臨床的な意味を持たないことが多く、「X線に気胸がある」と「臨床的に問題になる気胸が起きた」は別である。¹

• 超音波ガイドは気胸の頻度を下げる。排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量が多いこと、低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験、マーキング時の液体の深さが浅いことは気胸のリスクを上げうる。¹
• 再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） はまれだが致死的になりうる。低酸素血症と新規のびまん性肺胞陰影として、通常は穿刺後1時間以内に現れる。真の頻度は確立していないが（症状を伴わない画像変化だけの例があり、多くは自然に軽快するため）、最大規模の症例集積では症候性の再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） は胸腔穿刺 thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺） を受けた患者の1%未満である。英国の国家患者安全機構（NPSA）は3年間に16件を記録し、うち2件が死亡、1件が心停止だった。¹
• 症状を中止基準として吸引を用いた胸腔穿刺 thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺） 10,344件の後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） では、1.5 L以上の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） が19%を占めたが、胸部X線上の気胸は3.98%（処置を要したのは0.28%）、再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） は0.08%だった。ただし再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） の頻度はECOG PSECOG PS（ECOG performance status）＝全身状態スコアが3以上で、かつ1.5 L以上の排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）のときに上がっている。⁵

⚠️ この2つの出典は吸引の扱いが食い違う。 BTSは真空ボトル vacuum bottle真空ボトル（vacuum bottle） vacuum bottle（真空ボトル）・壁吸引wall suction 壁吸引（wall suction）wall suction（壁吸引） を使わないよう述べ、上記コホートは吸引を用いても症状を中止基準にすれば安全だったと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。数値を引くときはどちらの手技の話かを分けて読む。

• 胸水細胞診の悪性腫瘍全体に対する感度はおよそ60%で、細胞診陽性の胸水でも47%は分子検査に足る量の材料が得られない。初回穿刺だけで診断も治療も完結しないことを、同意説明の時点で共有しておく。¹

まとめ

• 超音波を処置時体位で用い、安全三角safe triangle 安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角） の中の肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺する。後方アプローチは避ける。
• 排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） は用手吸引か重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で緩徐に行い、原則1.5 Lを上限とする。それ未満でも胸部圧迫感 chest tightness胸部圧迫感（chest tightness） chest tightness（胸部圧迫感）・疼痛・持続する咳・呼吸困難増悪が出れば直ちに止める。中止の判断は圧ではなく症状で行う。
• 最も多い合併症は気胸だが、穿刺後X線の気胸には非膨張肺 non-expandable lung 非膨張肺（non-expandable lung） non-expandable lung（非膨張肺） や空気の引き込みが混じる。再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） は1%未満とまれで、通常は1時間以内に現れる。
• ライト基準light's criteria ライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） は3項目のうち1つでも満たせば滲出液である。