咳嗽

🧠 全体像：咳嗽は分泌物・異物・刺激物を排除する防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） である。持続期間、乾性／湿性、随伴症状、薬剤・喫煙・曝露から原因を絞り、喀血や異物、肺炎、悪性腫瘍などを見逃さない。

分類と反射弓

⚠️ この週数は「誰の定義か」とセットでしか意味を持たない。 急性の「3週未満」はNICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）のNG120が置く定義だが、同じ文書は自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） を「通常3〜4週以内に軽快する」とし、平均18日・ときに29日（4週超）に及ぶとも書き、受診を勧める目安も「3〜4週で改善しないとき」に置いている。つまり3週は定義上の線であって、越えたら異常という経過上の境界ではない。² 慢性の線を8週に置いているのは、本ノートが引いているBTSの臨床ステートメントである¹。週数だけを覚えず、どの資料の定義かを添えて覚える。

反射弓

咳は4つの相からなる——刺激irritation 刺激（irritation）irritation（刺激） → 短く深い吸気（inspiration）→ 声門Glottic 声門（Glottic）Glottic（声門） を閉じたまま呼気筋が収縮して胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） を高める（compression）→ 声門Glottic 声門（Glottic）Glottic（声門） が開いて一気に呼出する（expulsion）。この圧縮 compaction 圧縮（compaction） compaction（圧縮） 相があるからこそ、開放時に分泌物を運び出せる高流速が生まれる。

⭐ 上気道の病気がなぜ咳を起こすのかは、中枢での神経の収束で説明される。 三叉神経と迷走神経の求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） が中枢の咳経路で収束することが、上気道疾患と咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性を結ぶ機序と考えられている。「後鼻漏postnasal drip 後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏） が喉に垂れて物理的に刺激する」という説明だけでは足りない。¹

気道のどの高さで何が起きるか

病原体と痰

急性気道感染の多くはウイルス性である（授業では約85%と示されている）。インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、ライノウイルスRhinovirusライノウイルス（Rhinovirus）Rhinovirus（ライノウイルス）、SARS-CoV-2、RSVRSV（respiratory syncytial virus）などがあり、急性咳嗽acute cough 急性咳嗽（acute cough）acute cough（急性咳嗽） の大半はウイルス性上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） が一過性の咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性を起こしたものと理解される。多くは7〜10日で軽快するが、数週間続くこともある。¹細菌性では 肺炎球菌、無莢膜型 nontypeable無莢膜型（nontypeable） nontypeable（無莢膜型）インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、カタラーリスMoraxella catarrhalisカタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（カタラーリス）、非定型病原体atypical organism 非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体） では Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae、Legionella pneumophila などを臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） から考える。痰の黄緑色 apple-green 黄緑色（apple-green） apple-green（黄緑色） だけでは細菌感染と断定できず、抗菌薬は診断・重症度・地域指針に基づく。

💡 乾性・湿性の割り当ては固定ではない。 授業では同じ表を2枚続けて示し、後鼻漏postnasal drip 後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏） 症候群、咽頭炎・喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、異物、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）の4つを乾性の列から湿性の列へ移している。これらは「乾いた咳の原因」として覚えられがちだが、実際には喀痰を伴いうる。逆に肺腫瘍のように両方の列に現れる病態もある。性状は入口の手がかりであって、病名を決める根拠にはならない。

問診とレッドフラッグ

• 発症、期間、喀痰・喀血、犬吠様咳barking cough (as in croup)犬吠様咳（barking cough (as in croup)）barking cough (as in croup)（犬吠様咳）、発作性咳、吸気性笛声whoop吸気性笛声（whoop）whoop（吸気性笛声）
• 冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン、有害吸入、運動、臥位、昼夜差
• 発熱・筋痛・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）、眼鼻掻痒 nasal pruritus鼻掻痒（nasal pruritus） nasal pruritus（鼻掻痒）、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）、嚥下時むせ
• 喫煙、ACE阻害薬、喘息/COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）/GERD、感染・ワクチン歴、職業・旅行・結核曝露

喀血、体重減少、反復肺炎、安静時・夜間の強い呼吸困難、発熱、嚥下障害、嗄声、異常診察所見、画像異常、新規・変化した咳を伴う喫煙者では早急に評価する。

診察と検査

鼻腔・後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、咽頭、耳道、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、喘鳴・捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 呼吸音低下 decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下）、肺胞性浸潤alveolar infiltrate 肺胞性浸潤（alveolar infiltrate）alveolar infiltrate（肺胞性浸潤） を診る。成人の慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） では全例で胸部X線とスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） を行い、血算と、利用可能ならFeNOも初期評価に加える。胸部X線と診察が正常なら胸部CTや気管支鏡を一律には行わず、湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）、喀血、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、異常所見、初期評価後も原因不明などの適応に絞る。急性咳嗽acute cough 急性咳嗽（acute cough）acute cough（急性咳嗽） では胸部X線を全例に行う必要はない。¹ 異物疑いでは気道確保を優先し、残存異物は気管支鏡で確認・摘出する。

flowchart TD
  A["咳嗽"] --> B{"喀血・呼吸不全・異物・重症感染？"}
  B -->|"はい"| C["緊急評価・画像・気道管理"]
  B -->|"いいえ"| D{"8週を超える？"}
  D -->|"いいえ"| E["感染後・喘息・百日咳などを評価"]
  D -->|"はい"| F["胸部X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span><br>薬剤/喫煙確認"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper airway cough syndrome, UACS'>上気道咳症候群</span>・喘息/好酸球性気管支炎・GERD"]
  G --> H["非典型例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・喀痰・気管支鏡を検討"]

慢性咳嗽の枠組み：解剖学的診断から「治療可能な形質」へ

⭐ 慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） の考え方は、原因を1つ突き止める作業から、複数の形質を並べて扱う作業へ移った。 従来は「上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）／喘息／逆流のどれか」を順に当てはめる解剖学的診断プロトコルが使われてきたが、多くの患者では知覚神経sensory nerve 知覚神経（sensory nerve）sensory nerve（知覚神経） の過敏性そのものが一次的な障害であり、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を治しても咳が残る。BTSは、「逆流咳嗽」「上気道咳症候群upper airway cough syndrome, UACS上気道咳症候群（upper airway cough syndrome, UACS）upper airway cough syndrome, UACS（上気道咳症候群）」と名前を付けるのではなく、慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） （CC）／難治性慢性咳嗽refractory chronic cough 難治性慢性咳嗽（refractory chronic cough）refractory chronic cough（難治性慢性咳嗽） （RCC）という総称を使い、寄与している形質を列挙する書き方を勧めている——たとえば「逆流、ACE阻害薬、肥満、咳過敏cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity）cough hypersensitivity（咳過敏） 性、発声障害dysphonia 発声障害（dysphonia）dysphonia（発声障害） を伴う難治性慢性咳嗽 refractory chronic cough難治性慢性咳嗽（refractory chronic cough） refractory chronic cough（難治性慢性咳嗽）」のように記載する。¹

咳過敏cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity）cough hypersensitivity（咳過敏） 性症候群は、温度・機械的刺激・化学的刺激がわずかでも咳が誘発される状態を指す。冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）・香水・会話などささいな曝露で始まる乾性咳嗽 dry cough乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽）、喉のイガイガ感urge to cough喉のイガイガ感（urge to cough）urge to cough（喉のイガイガ感）、嗄声などの喉頭症状 laryngeal symptoms 喉頭症状（laryngeal symptoms） laryngeal symptoms（喉頭症状） が手がかりになる。客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な検査法はなく、他を除外して診断する。急性咳嗽acute cough 急性咳嗽（acute cough）acute cough（急性咳嗽） の大半も、ウイルス性上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） が一過性の咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性を起こしたものと理解される。¹

治療可能な形質としては、気道好酸球性炎症 eosinophilic inflammation好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症）、慢性湿性咳嗽 productive cough 湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽） （気道感染・気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症））、逆流、上気道疾患、誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、肥満、不安・抑うつ、そして咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性そのものを並べる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は咳を「乾性か湿性か × 急性か慢性か」で分類し、原因疾患を一覧で当てはめる形をとる。入口としては有用だが、この解剖学的診断プロトコルだけでは慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） の相当数が説明できない。現行のBTSは、原因を1つに絞れないこと自体を前提にし、咳過敏cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity）cough hypersensitivity（咳過敏） 性を「見落とされやすい治療可能な形質」として明示的に治療対象に加える。授業資料には咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性という概念そのものが登場しない。¹

治療

原因治療と禁煙・原因薬中止・刺激曝露回避が基本である。禁煙直後は一時的に咳が増えることがあり、あらかじめ伝えておくと中断を防げる。¹

• ACE阻害薬：開始時期と咳の発症が離れていても原因候補とし、成人の慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） では中止して少なくとも4週間再評価する。改善に4週間以上かかることがあり、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）・心保護cardioprotection 心保護（cardioprotection）cardioprotection（心保護） 治療が必要なら適応に応じてARBARB（angiotensin II receptor blocker）へ変更する。¹
• 抗菌薬：NICEのNG120は、全身状態が著しく不良でなく合併症の高リスクでもない患者について、急性上気道感染acute upper respiratory infection 急性上気道感染（acute upper respiratory infection）acute upper respiratory infection（急性上気道感染） では「投与しない」、急性気管支炎acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎） では「定型投与しない」と推奨の強さを書き分けている。急性気管支炎acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎） で抗菌薬は全身状態を改善せず、症状の持続期間もほとんど変えない（咳を短縮しても平均約半日）一方、下痢・悪心の有害事象がある。全身状態が著しく不良なら即時処方、合併症の高リスク（心・肺・腎・肝・神経筋の重篤な併存症、免疫抑制、嚢胞性線維症、早産児、65歳超で所定の項目が2つ以上など）なら即時処方または待機 elective 待機（elective） elective（待機） 処方を考える。肺炎を疑うときは肺炎の指針に、敗血症・肺塞栓症・肺癌など重篤な病態を示唆する所見があれば紹介・精査に切り替える。²
• 鎮咳薬antitussive 鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬） ：原因治療を優先し、夜間のつらい乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） などに短期間だけ検討する。成人の急性咳嗽 acute cough 急性咳嗽（acute cough） acute cough（急性咳嗽） について、NG120の委員会はデキストロメトルファンdextromethorphanデキストロメトルファン（dextromethorphan）dextromethorphan（デキストロメトルファン）の根拠を「割れている（有益を示す試験と無効の試験の両方がある）」と評価し、コデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）は「咳症状への有益性は無い」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。NG120が「試してよい自己治療」に挙げるのは12歳以上の市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 鎮咳薬 antitussive 鎮咳薬（antitussive） antitussive（鎮咳薬） だが、そこからコデイン codeine コデイン（codeine） codeine（コデイン） を名指しで除外し、喘息などによる遷延する咳や分泌物の多い患者も対象外としている。眠気、呼吸抑制、依存、相互作用にも注意する。²
• 去痰expectoration去痰（expectoration）expectoration（去痰）・粘液溶解薬mucolytic 粘液溶解薬（mucolytic）mucolytic（粘液溶解薬） ：急性上気道感染 acute upper respiratory infection急性上気道感染（acute upper respiratory infection） acute upper respiratory infection（急性上気道感染）・急性気管支炎acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎） に伴う急性咳嗽 acute cough 急性咳嗽（acute cough） acute cough（急性咳嗽） に、アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）やカルボシステインなどの粘液溶解薬 mucolytic 粘液溶解薬（mucolytic） mucolytic（粘液溶解薬） を投与しない。慢性の喀痰疾患では病態別適応を判断し、水分と排痰 sputum clearance (pulmonary toilet) 排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)） sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰） を支援する。²
• 気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・ステロイド：喘息などの基礎気道疾患 airway disease 気道疾患（airway disease） airway disease（気道疾患） が無い患者では、急性上気道感染acute upper respiratory infection急性上気道感染（acute upper respiratory infection）acute upper respiratory infection（急性上気道感染）・急性気管支炎acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎） に伴う急性咳嗽 acute cough 急性咳嗽（acute cough） acute cough（急性咳嗽） に経口・吸入の気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） も、経口・吸入のステロイドも投与しない。²
• 局所リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）は気管支鏡前の咳反射 cough reflex 咳反射（cough reflex） cough reflex（咳反射） 抑制に用いる。
• 蜂蜜などの粘膜被覆は、1歳以上の小児では何もしない場合・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） に比べ咳嗽頻度を減らす。³ 成人でも症状緩和に用いられることがある。
• 湿性咳嗽productive cough 湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽） を強く抑えると分泌物貯留を悪化させうる。

鎮咳・去痰薬の分類

作用点target 作用点（target）target（作用点） で3つに分けると全体像が掴みやすい。ただし分類にあることと、使うべきことは別である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は中枢性鎮咳薬 centrally acting antitussive 中枢性鎮咳薬（centrally acting antitussive） centrally acting antitussive（中枢性鎮咳薬） の筆頭にコデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）を挙げているが、コデインcodeine コデイン（codeine）codeine（コデイン） は12歳未満の小児に使用しない。プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） であるコデイン codeine コデイン（codeine） codeine（コデイン） はCYP2D6CYP2D6（cytochrome P450 2D6）でモルヒネへ変換され、超高速代謝者ultrarapid metabolizer 超高速代謝者（ultrarapid metabolizer）ultrarapid metabolizer（超高速代謝者） では通常量でも重篤な呼吸抑制・死亡が起こりうるためである。扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） 後・アデノイド切除adenoidectomy アデノイド切除（adenoidectomy）adenoidectomy（アデノイド切除） 後の鎮痛に用いる18歳未満、および授乳中の女性も同様に避ける。成人でも、急性咳嗽acute cough 急性咳嗽（acute cough）acute cough（急性咳嗽） に対する有効性は示されていない。トコン・ヨウ素塩・アンモニウム塩といった古典的去痰薬 expectorant (mucolytic) 去痰薬（expectorant (mucolytic)） expectorant (mucolytic)（去痰薬） も、現代の診療で有効性が確立した薬ではない。

慢性湿性咳嗽は乾性と分けて扱う

喀痰を伴う慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） では、鎮咳ではなく排出を助ける方向へ舵を切る。喫煙、気道感染、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）を含む気道疾患 airway disease 気道疾患（airway disease） airway disease（気道疾患） を探し、気道クリアランスairway clearance 気道クリアランス（airway clearance）airway clearance（気道クリアランス） の理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）、基礎疾患の最適化、気道感染の治療、粘液溶解薬mucolytic 粘液溶解薬（mucolytic）mucolytic（粘液溶解薬） （例：カルボシステイン750 mgを1日3回）を組み合わせる。これらでも喀痰を伴う咳が続く場合は、少量マクロライド（例：アジスロマイシン250 mgを週3回）を支持する根拠がある。¹

やってはいけない定型処方

• 気道疾患airway disease 気道疾患（airway disease）airway disease（気道疾患） の所見がなく、スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） が正常でT2バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） （FeNO・末梢血好酸球）が低い患者に吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） を使わない。 他の原因を考える。¹
• 胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）・呑酸acid regurgitation 呑酸（acid regurgitation）acid regurgitation（呑酸） など典型的な逆流症状がない慢性咳嗽 chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough） chronic cough（慢性咳嗽） に、逆流治療を処方しない。 治療反応を最もよく予測するのは胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） の有無であり、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を4週間試しても大半は反応しない。咳だけを理由にした噴門形成術 fundoplication 噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術） も推奨されない。¹

難治性慢性咳嗽

治療可能な形質に対処しても咳が残る場合は、咳過敏cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity）cough hypersensitivity（咳過敏） 性そのものを標的にする。

開始は原則として専門施設で行う。¹

まとめ

• 持続期間と乾性／湿性で鑑別を組み立てる。
• 痰色だけで細菌性と決めず、胸部X線も全例一律ではない。
• 慢性咳嗽chronic cough 慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽） では上気道、喘息・好酸球性炎症eosinophilic inflammation好酸球性炎症（eosinophilic inflammation）eosinophilic inflammation（好酸球性炎症）、GERD、ACE阻害薬をまず系統的に評価する。
• ただし原因を1つに絞る解剖学的診断プロトコルには限界があり、BTSの臨床ステートメントは咳過敏 cough hypersensitivity 咳過敏（cough hypersensitivity） cough hypersensitivity（咳過敏） 性を含む「治療可能な形質」を並べて扱う枠組みを採る。
• 慢性湿性咳嗽 productive cough 湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽） は鎮咳ではなく排出支援へ。難治例では言語聴覚療法 speech and language therapy言語聴覚療法（speech and language therapy） speech and language therapy（言語聴覚療法）・低用量モルヒネ・ガバペンチンgabapentin ガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン） を専門施設で検討する。