先端巨大症とプロラクチノーマ

🧠 全体像：先端巨大症 acromegaly 先端巨大症（acromegaly） acromegaly（先端巨大症） はGH過剰によるIGF-1上昇、プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） はプロラクチン過剰と腫瘍効果 tumor effect 腫瘍効果（tumor effect） tumor effect（腫瘍効果） を来す。前者は年齢補正IGF-1からOGTTOGTT（oral glucose tolerance test）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）へ進み、後者は生理的・薬剤性原因とマクロプロラクチン macroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin） macroprolactin（マクロプロラクチン）、フック効果hook effect フック効果（hook effect）hook effect（フック効果） を除外してから治療する。

先端巨大症

骨端線閉鎖epiphyseal closure 骨端線閉鎖（epiphyseal closure）epiphyseal closure（骨端線閉鎖） 前のGH過剰は巨人症 Gigantism巨人症（Gigantism） Gigantism（巨人症）、閉鎖後は先端巨大症 acromegaly 先端巨大症（acromegaly） acromegaly（先端巨大症） となる。手足・下顎・舌・軟部組織の増大だけでなく、心血管、呼吸、代謝合併症が予後を規定する。

flowchart TD
    A["特徴的形態または関連疾患"] --> B["年齢補正IGF-1"]
    B -->|"正常で臨床疑い低い"| C["原則除外"]
    B -->|"高値または疑いが強い"| D["75 g <span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral glucose tolerance test'>OGTT</span>でGH抑制を評価"]
    D --> E["下垂体造影MRI＋全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary axis'>下垂体軸</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transsphenoidal surgery'>経蝶形骨洞手術</span>を第一選択として検討"]

GH抑制カットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） は測定法依存であり、古い一律1 µg/Lだけで確定しない¹。⚠️ 単回のGH測定では診断できない。 GHは拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） に分泌されるため、年齢補正IGF-1を第一のスクリーニングに置き、判然としないときだけ75 g OGTTでGH抑制を見る¹。治療は切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な腺腫では経蝶形骨洞手術 transsphenoidal surgery 経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery） transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術） が中心で、残存・手術不適例に長時間作用型ソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） リガンド、ペグビソマントpegvisomantペグビソマント（pegvisomant）pegvisomant（ペグビソマント）、選択例でカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） や放射線治療を用いる。IGF-1、MRI、心血管・睡眠時無呼吸・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）・大腸病変を追跡する。

プロラクチノーマ

プロラクチンはGnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）を抑制し、女性では無月経・乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）・不妊、男性では性欲低下 decreased libido性欲低下（decreased libido） decreased libido（性欲低下）・ED、両者で骨量低下を来す。大きな腫瘍では視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） と他の下垂体機能低下を伴う。

高プロラクチン血症の鑑別

プロラクチン値は腫瘍サイズと概ね相関するが、特定値だけでプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） やマクロプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） を断定しない。目安としては250 µg/L超がプロラクチノーマ Prolactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ）、500 µg/L超がマクロプロラクチノーマ Prolactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma） Prolactinoma（プロラクチノーマ） を示唆するが、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）・フェノチアジンphenothiazine フェノチアジン（phenothiazine）phenothiazine（フェノチアジン） 系抗精神病薬による薬剤性高プロラクチン血症 hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia） hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） でも200 µg/Lを超えうる²。軽度高値は安静再検、妊娠検査、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、腎肝機能、薬剤確認を行う。症状と値が不釣り合いならPEG沈殿 precipitation 沈殿（precipitation） precipitation（沈殿） でマクロプロラクチン macroprolactin マクロプロラクチン（macroprolactin） macroprolactin（マクロプロラクチン） を、大腫瘍なのに値が低ければ希釈測定でフック効果 hook effect フック効果（hook effect） hook effect（フック効果） を確認する²。

治療第一選択はドパミン作動薬 dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬）、通常カベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） で、プロラクチン正常化と腫瘍縮小を目指す。⭐ 外科的寛解の見込みが低い例（Knosp grade 2以上）では、マクロアデノーマであっても第一選択は手術ではなくカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） である。ただし境界明瞭な大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） （Knosp grade 0〜1）と微小腺腫 Microadenoma 微小腺腫（Microadenoma） Microadenoma（微小腺腫） では、手術も第一選択の選択肢として薬物開始前に検討する³。視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） があっても、多くは薬物で腫瘍が縮小して改善するため、それだけでは手術の理由にならない。

💡 カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） の心臓弁膜症 valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease） valvular heart disease（心臓弁膜症） は「パーキンソン病の用量」の問題である。 麦角系ドパミン作動薬ergot-derived dopamine agonist 麦角系ドパミン作動薬（ergot-derived dopamine agonist）ergot-derived dopamine agonist（麦角系ドパミン作動薬） による弁膜症は、パーキンソン病で使われる高用量（週あたり数十mg規模）で問題になった。高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） で使う用量（通常週0.25〜2 mg程度）を対象とした6研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） の有病比が1.40（95%CI 1.17〜1.67）と対照より高かったものの、大動脈弁・僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） では差がなく、逆流はいずれも心エコー上の所見にとどまり症状のある弁膜症を来した患者はいなかった⁴。⚠️ 「差がない」ではなく「三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） には差があるが臨床的意義は確立していない」という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） であり、長期・高用量例では心エコーによる監視が勧められる。妊娠希望、薬剤不耐・抵抗、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）、急迫する視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） では専門チームで手術を検討する。原因薬を中止・変更するときは精神科治療を独断で中断しない。

まとめ

• 先端巨大症acromegaly 先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症） はIGF-1、OGTT、MRIの順に確認し、GHのカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） は測定法に合わせる¹。
• プロラクチン高値は薬剤・妊娠・甲状腺・腎機能・マクロプロラクチンmacroprolactin マクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン） を除外する。
• プロラクチノーマProlactinoma プロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ） はKnosp grade 2以上なら大腺腫 macroadenoma 大腺腫（macroadenoma） macroadenoma（大腺腫） でもカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） が第一選択。Knosp grade 0〜1では手術も第一選択の選択肢で、薬剤抵抗性drug-resistant薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性）・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）・急迫する視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） でも手術を検討する³。