橋本病（慢性リンパ球性甲状腺炎）

🧠 全体像：橋本病 Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本病） （Hashimoto thyroiditis、慢性リンパ球性甲状腺炎chronic lymphocytic thyroiditis慢性リンパ球性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）chronic lymphocytic thyroiditis（慢性リンパ球性甲状腺炎））は、甲状腺濾胞細胞thyroid follicular cell 甲状腺濾胞細胞（thyroid follicular cell）thyroid follicular cell（甲状腺濾胞細胞） への自己免疫性の傷害により無痛性の甲状腺腫と甲状腺機能低下症を来す疾患で、ヨウ素充足地域における甲状腺機能低下症の最も多い原因である¹。

免疫学的機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋環境因子"] --> B["甲状腺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoantigen'>自己抗原</span>に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD4-positive Th1 cell'>CD4陽性Th1細胞</span>がIFN-γを放出"]
    C --> D["マクロファージ活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular cells'>濾胞細胞</span>傷害"]
    B --> E["CD8陽性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular epithelium'>濾胞上皮</span>細胞の直接破壊"]
    B --> G["抗甲状腺抗体の産生"]
    G --> H["NK細胞を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)'>抗体依存性細胞傷害</span>"]
    D --> I["濾胞の進行性破壊"]
    F --> I
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic infiltration'>リンパ球浸潤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germinal center'>胚中心</span>形成組織への置換"]
    J --> K["甲状腺機能低下症"]

濾胞上皮follicular epithelium 濾胞上皮（follicular epithelium）follicular epithelium（濾胞上皮） 細胞は、Th1細胞を介した間接的傷害、CD8陽性T細胞CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） による直接傷害、抗体依存性細胞傷害antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) 抗体依存性細胞傷害（antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)）antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)（抗体依存性細胞傷害） という3つの機序が組み合わさって破壊される。

標本で確認される所見

臨床像と注意点

好発年齢は45〜65歳で女性に多く（男性の7〜10倍）、小児の甲状腺腫の主要な原因の一つでもあるため年齢だけで除外しない¹。橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） の患者は他の自己免疫疾患を合併しやすく、長期的には甲状腺のB細胞性非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）（特に粘膜関連リンパ組織 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) 粘膜関連リンパ組織（mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)） mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)（粘膜関連リンパ組織） 型）のリスクが上昇する。

⚠️ リンパ腫のリスクを「わずかに上昇」とだけ覚えない。 相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） は大きく、橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） では甲状腺リンパ腫 thyroid lymphoma 甲状腺リンパ腫（thyroid lymphoma） thyroid lymphoma（甲状腺リンパ腫） が60倍高いと報告される¹。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） でもリンパ腫のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は12.92（95%信頼区間2.15〜77.63）で、信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） の幅が示すとおり推定値は研究間で大きくばらつく²。原発性甲状腺リンパ腫 thyroid lymphoma 甲状腺リンパ腫（thyroid lymphoma） thyroid lymphoma（甲状腺リンパ腫） そのものが非常にまれなので絶対リスクabsolute risk 絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク） は小さいままであり、「わずか」なのは絶対リスク absolute risk絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク）、「大きい」のは相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） だと切り分けて理解する。乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC) 乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌） との関連は相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） の時点で小さく（1.6倍、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.65、95%信頼区間1.04〜2.61）、橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） を癌の危険因子と断定するには研究のバイアスリスク risk of bias バイアスリスク（risk of bias） risk of bias（バイアスリスク） と異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きすぎるとされている²³。

⚠️ 急速に増大する結節や非対称な腫大がみられた場合、橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） の経過中であってもリンパ腫や合併する甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）を鑑別する必要がある。

診断は抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体 anti-thyroid peroxidase antibody抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（anti-thyroid peroxidase antibody） anti-thyroid peroxidase antibody（抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）・抗サイログロブリン抗体anti-thyroglobulin antibody 抗サイログロブリン抗体（anti-thyroglobulin antibody）anti-thyroglobulin antibody（抗サイログロブリン抗体） などの自己抗体と甲状腺機能検査 thyroid function tests 甲状腺機能検査（thyroid function tests） thyroid function tests（甲状腺機能検査） で行い、治療は甲状腺機能低下 hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism） hypothyroidism（甲状腺機能低下） が明らかな例へのレボチロキシンlevothyroxine, LT4レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン）補充（1.4〜1.8 µg/kg/日が目安）が基本となる¹。

💡 標本が線維化優位・IgG4陽性形質細胞に富むときは亜型を考える。 橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） には通常型のほかに線維性亜型 fibrous variant 線維性亜型（fibrous variant） fibrous variant（線維性亜型） やRiedel甲状腺炎 Riedel thyroiditis Riedel甲状腺炎（Riedel thyroiditis） Riedel thyroiditis（Riedel甲状腺炎） があり、最も新しく認識された亜型がIgG4陽性橋本病 Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis） Hashimoto thyroiditis（橋本病） である。甲状腺に限局する場合と、全身性のIgG4関連硬化性疾患の一部として生じる場合があり、Riedel甲状腺炎Riedel thyroiditis Riedel甲状腺炎（Riedel thyroiditis）Riedel thyroiditis（Riedel甲状腺炎） も同じスペクトラムに属する可能性が指摘されている³。甲状腺の炎症・機能異常全般は甲状腺炎／甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）・亢進、過形成による甲状腺腫との対比は多結節性甲状腺腫multinodular goiter多結節性甲状腺腫（multinodular goiter）multinodular goiter（多結節性甲状腺腫）を参照する。

まとめ

• 橋本病Hashimoto thyroiditis 橋本病（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本病） はヨウ素充足地域 iodine-sufficient region ヨウ素充足地域（iodine-sufficient region） iodine-sufficient region（ヨウ素充足地域） における甲状腺機能低下症の最多原因である。
• Th1細胞介在性傷害、CD8陽性T細胞CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） 傷害、抗体依存性細胞傷害antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC) 抗体依存性細胞傷害（antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)）antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)（抗体依存性細胞傷害） の3機序が濾胞を破壊する。
• Hürthle細胞Hurthle cell Hürthle細胞（Hurthle cell）Hurthle cell（Hürthle細胞） 化生とリンパ濾胞 lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞） 形成が特徴的な組織像である。
• 他の自己免疫疾患の合併と、B細胞性リンパ腫の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 上昇（絶対リスクabsolute risk 絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク） は小さい）を念頭に置く。線維化が目立つ例ではIgG4関連の亜型も考える。