Drug Atlas · B9 Lipid-lowering drugs / 脂質異常症治療薬
ペマフィブラート
pemafibrate
🧠 全体像：ペマフィブラート fibrate フィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） は、フェノフィブラートfenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート） など従来のフィブラート系 fibrates フィブラート系（fibrates） fibrates（フィブラート系） と同じPPARαPPARα（peroxisome proliferator-activated receptor alpha）活性化によるTG低下という土台を共有しながら、PPARαへの選択性・結合様式を精密に設計し直した「SPPARMα（選択的PPARα モジュレーター）」という新しい世代の薬である。理論上の魅力（PPARPPAR（peroxisome proliferator-activated receptor）γ・PPARδへの交叉活性がほぼ無く、より強力かつ選択的にTGを下げる）にもかかわらず、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 心血管アウトカム試験 cardiovascular outcome trial 心血管アウトカム試験（cardiovascular outcome trial） cardiovascular outcome trial（心血管アウトカム試験） PROMINENTではTGを大きく下げても心血管イベントは減らなかった——「TGを下げれば心血管イベントが減る」という仮説そのものに疑問を投げかけた薬でもある。もう一つの核心は、フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート）以上にOATP1B1・CYP2C8/2C9/3Aの多経路を介してシクロスポリンA ciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリンA） との相互作用が強いことで、Cmax・AUCAUC（area under the curve）ともに10倍前後まで跳ね上がる併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） となっている。
薬効群の中での位置づけ
| 分類 | 代表薬 | 標的・機序 | 主な使いどころ |
|---|---|---|---|
| ①肝でのコレステロール合成阻害（スタチン） | アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）・ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）・ピタバスタチン | HMG-CoAHMG-CoA（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A）還元酵素阻害 | LDLLDL（low-density lipoprotein）低下の第一選択 |
| ⑤PPARα作動（TG低下が主体・従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） フィブラート fibrateフィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート）） | フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート） | PPARα活性化→LPLLPL（lipoprotein lipase）発現↑ | 高TG血症hypertriglyceridemia高TG血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高TG血症）・膵炎予防 |
| ⑤′SPPARMα（選択的PPARαモジュレーター） | ペマフィブラート fibrateフィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） | PPARαへの選択性を高めた次世代フィブラート fibrateフィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） | 高TG血症hypertriglyceridemia高TG血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高TG血症）。心血管イベント抑制効果は証明されていない |
⭐ 「TGを大きく下げたのに心血管イベントは減らなかった」——PROMINENT試験がフィブラート系 fibrates フィブラート系（fibrates） fibrates（フィブラート系） 全体に投げかけた問い。 2型糖尿病で高TG血症 hypertriglyceridemia高TG血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高TG血症）・低HDLHDL（high-density lipoprotein）の患者10,497例で、ペマフィブラート fibrate フィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 比でTGを26.2%低下させたにもかかわらず、心血管複合イベントはハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.03（95% CI 0.91-1.15）で有意差がなく、むしろ腎有害事象・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） が増加した1。
機序
flowchart TD
A["ペマ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrate'>フィブラート</span>を内服"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuclear receptor'>核内受容体</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='peroxisome proliferator-activated receptor alpha'>PPARα</span>に高い選択性で結合"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoid X receptor (RXR)'>レチノイドX受容体</span>(RXR)と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterodimer'>ヘテロ二量体</span>を形成"]
C --> D["PPRE配列に結合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target gene'>標的遺伝子</span>の転写を変化させる"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipoprotein lipase (LPL)'>リポ蛋白リパーゼ</span>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipoprotein lipase'>LPL</span>)の発現↑・ApoC-III↓"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very-low-density lipoprotein'>VLDL</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chylomicron'>カイロミクロン</span>中のTGが加水分解される"]
F --> G["血中TG↓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very-low-density lipoprotein'>VLDL</span>↓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residue'>残渣</span>コレステロール↓"]
B -.->|"OATP1B1・CYP2C8/2C9/3Aで肝に取り込まれ代謝される"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciclosporin'>シクロスポリンA</span>がこれらを阻害すると<br>血中濃度が10倍前後まで上昇"]💡 「選択的」の意味は、PPARαだけを狙って他のPPARサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） に触らないという意味であって、代謝経路が単純という意味ではない。 ペマフィブラート fibrate フィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） はOATP1B1（取込み）とCYP2C8・CYP2C9・CYP3A（代謝）の複数経路に依存するため、これらすべてを同時に阻害するシクロスポリンA ciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリンA） との相互作用はフェノフィブラート fenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate） fenofibrate（フェノフィブラート） より強く出る2。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症） | 「高脂血症Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症） （家族性を含む）」——脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）のうちTG高値が主体の病型2 |
⚠️ 心血管イベント抑制のエビデンスは無い。 2型糖尿病・高TG血症hypertriglyceridemia高TG血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高TG血症）・低HDLの患者を対象としたPROMINENT試験では、有意なTG低下（-26.2%）にもかかわらず主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） は減らなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.03）1。
用法・用量
経口・1回0.1mgを1日2回（朝夕）から開始し、最大1回0.2mgを1日2回まで2。eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 30 mL/min/1.73m²未満では低用量から開始・減量または投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） 延長が必要で、横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） のリスクが上がる2。Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification）分類A肝硬変などでは減量を検討し、増量は慎重に判断する2。実際の用量は腎機能・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：過敏症、重篤な肝障害・Child-Pugh分類B/Cの肝硬変または胆道閉塞、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）、妊婦または妊娠している可能性のある女性、シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）投与中（併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌））、リファンピシン投与中（併用禁忌contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌））23
- ⚠️ シクロスポリンAciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA） との併用は禁忌である。 OATP1B1・CYP2C8・CYP2C9・CYP3Aを阻害され、血漿中濃度plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)）plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） がCmax約8.96倍・AUC約13.99倍に達する2。リファンピシンも同様にCmax約9.43倍・AUC約10.90倍まで上昇するため併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） である2
- eGFR 30未満では横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） リスクが上がり、HMG-CoA還元酵素阻害薬との併用は慎重に判断する2
- 投与中は定期的に肝機能検査を行う2
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 注意 | クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）上昇、肝機能検査値異常abnormal liver function tests肝機能検査値異常（abnormal liver function tests）abnormal liver function tests（肝機能検査値異常） |
| 重篤・まれ | 横紋筋融解症rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症） （筋肉痛・脱力感・CKCK（creatine kinase）上昇・血中/尿中ミオグロビンurinary myoglobin 尿中ミオグロビン（urinary myoglobin）urinary myoglobin（尿中ミオグロビン） 上昇）、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）・黄疸（いずれも頻度不明）2 |
| 安全性シグナル（PROMINENT試験） | 腎有害事象・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の増加。一方で非アルコール性脂肪肝疾患 Nonalcoholic fatty liver disease 非アルコール性脂肪肝疾患（Nonalcoholic fatty liver disease） Nonalcoholic fatty liver disease（非アルコール性脂肪肝疾患） の発生は減少した1 |
まとめ
- 従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） フィブラート fibrate フィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） （フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート））と同じPPARα作動によるTG低下薬だが、PPARαへの選択性を高めたSPPARMαという次世代薬。
- PROMINENT試験ではTGを26.2%下げたにもかかわらず心血管イベントは減らず（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.03）、腎有害事象・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） が増加した——「TGを下げれば心血管イベントが減る」仮説に疑問を投げかけた。
- シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）は禁忌。 OATP1B1・CYP2C8/2C9/3Aの多経路阻害によりCmax約9倍・AUC約14倍まで血中濃度が上昇する——フェノフィブラート fenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate） fenofibrate（フェノフィブラート） より強い相互作用。リファンピシンも同様に併用禁忌 contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌）。
- eGFR 30未満は低用量・減量が必要で横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） リスクが上がる。重篤な肝障害・胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）・妊娠中は禁忌。
出典
- 1.Triglyceride Lowering with Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Risk（New England Journal of Medicine・2022）抄録を取得して確認した（Das Pradhan Aほか、N Engl J Med 2022 Nov 24;387(21):1923-1934。DOI 10.1056/NEJMoa2210645 をCrossrefで題名・巻号頁まで照合した）。2型糖尿病で空腹時トリグリセリド200〜499 mg/dL・HDLコレステロール40 mg/dL以下の患者10,497例（66.9%に既往心血管疾患あり、基礎値中央値：空腹時TG 271 mg/dL・HDL-C 33 mg/dL・LDL-C 78 mg/dL）を、ペマフィブラート0.2mg1日2回またはプラセボに無作為割り付けしたこと、4か月時点でプラセボ比でトリグリセリド-26.2%・VLDL-25.8%・残渣コレステロール-25.6%・アポリポ蛋白C-III -27.6%の低下を示したこと、主要評価項目（心筋梗塞・脳卒中・冠動脈血行再建・心血管死の複合）の発生がペマフィブラート群572件・プラセボ群560件でハザード比1.03（95% CI 0.91-1.15）と有意差がなかったこと、腎有害事象と静脈血栓塞栓症の発生増加、非アルコール性脂肪肝疾患の発生減少が安全性シグナルとして認められたことを確認した。閲覧 2026-09-22
- 2.パルモディア錠0.1mg 電子添文（医薬品医療機器総合機構（興和）・2024）電子添文（2024年8月改訂・第2版）を取得して確認した。効能又は効果が「高脂血症（家族性を含む）」であること。用法及び用量は成人にペマフィブラートとして1回0.1mgを1日2回朝夕に経口投与し、最大は1回0.2mgを1日2回までであること。禁忌が、本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者、重篤な肝障害・Child-Pugh分類B又はCの肝硬変のある患者あるいは胆道閉塞のある患者、胆石のある患者、妊婦又は妊娠している可能性のある女性、シクロスポリン投与中の患者、リファンピシン投与中の患者であること。シクロスポリンとの併用禁忌の理由が「併用により本剤の血漿中濃度が上昇」することで、Cmax約8.96倍・AUC約13.99倍に達すること（リファンピシンはCmax約9.43倍・AUC約10.90倍）。eGFRが30mL/min/1.73m²未満では低用量から開始・減量・投与間隔延長が必要で最大用量は1日0.2mgまでであること、eGFR 30未満では横紋筋融解症リスクがあり腎機能異常患者とHMG-CoA還元酵素阻害薬併用時は慎重に判断すること、投与中は定期的に肝機能検査を行うこと、Child-Pugh分類A肝硬変等では減量を検討し増量は慎重判断が必要であること、重大な副作用として横紋筋融解症（筋肉痛・脱力感・CK上昇・血中/尿中ミオグロビン上昇を特徴とする）、肝機能障害・黄疸（いずれも頻度不明）が挙げられていることを確認した。閲覧 2026-09-16
- 3.ネオーラル内用液10％／ネオーラル10mgカプセル／ネオーラル25mgカプセル／ネオーラル50mgカプセル 電子添文（医薬品医療機器総合機構（ノバルティスファーマ）・2026）電子添文の全文（2026年5月改訂・第4版、YJコード 3999004M3021ほか）を取得して確認した。シクロスポリンA（ネオーラル）の禁忌4項目のうち、タクロリムス（外用剤を除く）・ピタバスタチン・ロスバスタチン・ボセンタン・アリスキレン・ペマフィブラートを投与中の患者が併用禁忌に挙がっていること。いずれも相手薬の血中濃度が上昇して副作用が増強する関係にあること。閲覧 2026-09-14