概日リズム睡眠・覚醒障害

🧠 全体像：概日リズム睡眠・覚醒障害 circadian rhythm sleep-wake disorder 概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder） circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） は「眠れない・眠すぎる」病気ではなく、体内時計circadian clock (internal body clock) 体内時計（circadian clock (internal body clock)）circadian clock (internal body clock)（体内時計） が刻む時刻と、社会的social 社会的（social）social（社会的） に求められる時刻がずれているという「タイミングの病気」である。ずれた時間帯にさえ眠ろうとすれば、睡眠の長さも深さも保たれる——この一点が不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） と決定的に違う。視交叉上核suprachiasmatic nucleus 視交叉上核（suprachiasmatic nucleus）suprachiasmatic nucleus（視交叉上核） （SCN）を主時計 master clock 主時計（master clock） master clock（主時計） とする内因性リズムの周期は平均約24.18時間で、通常は光を主とする同調因子 zeitgeber / entraining agent 同調因子（zeitgeber / entraining agent） zeitgeber / entraining agent（同調因子） によって24時間ちょうどに同調 entrainment 同調（entrainment） entrainment（同調） される¹。治療の光療法 light therapy / phototherapy光療法（light therapy / phototherapy） light therapy / phototherapy（光療法）・メラトニンmelatonin メラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン） は、この同調 entrainment 同調（entrainment） entrainment（同調） のタイミングを操作する道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、タイミングを間違えると症状を悪化させる方向にリズムがずれる。

病態

内因性の概日リズム circadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm） circadian rhythm（概日リズム） は光・暗周期dark period 暗周期（dark period）dark period（暗周期） を中心とする同調因子 zeitgeber / entraining agent 同調因子（zeitgeber / entraining agent） zeitgeber / entraining agent（同調因子） によって24時間周期に同期する。ヒトの内因性周期 endogenous circadian period 内因性周期（endogenous circadian period） endogenous circadian period（内因性周期） は、光の影響を取り除いた強制脱同調法 forced desynchrony protocol 強制脱同調法（forced desynchrony protocol） forced desynchrony protocol（強制脱同調法） で測ると平均約24.18時間、個人間のばらつきは小さく、若年者と高齢者で差が無い¹。かつて広く引かれた「約25時間」という値は、被験者study participant / subject 被験者（study participant / subject）study participant / subject（被験者） が自由に室内照明を操作できる条件で測ったための過大評価であった。24時間との差はごくわずかだからこそ、毎日の光曝露による位相のリセットが欠けるだけでリズムは容易に流れ出す。この同期がうまくいかない機序は大きく2通りに分けられる。

• 内因性リズムそのものが平均的な範囲からずれている：思春期に多い睡眠・覚醒相後退型 delayed sleep-wake phase disorder睡眠・覚醒相後退型（delayed sleep-wake phase disorder） delayed sleep-wake phase disorder（睡眠・覚醒相後退型）、加齢に伴い進む前進型。
• 同調因子zeitgeber / entraining agent 同調因子（zeitgeber / entraining agent）zeitgeber / entraining agent（同調因子） を受け取れない、または一定しない：全盲者 totally blind individual 全盲者（totally blind individual） totally blind individual（全盲者） の非24時間型（光刺激がSCNに届かない）、認知症などでの不規則型、交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） や渡航による強制的な同調因子 zeitgeber / entraining agent 同調因子（zeitgeber / entraining agent） zeitgeber / entraining agent（同調因子） の変化（交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） 型・時差jet lag 時差（jet lag）jet lag（時差） 型）。

不眠障害insomnia disorder不眠障害（insomnia disorder）insomnia disorder（不眠障害）の病態でも触れたとおり、「本人が眠れる時間帯と社会的 social 社会的（social） social（社会的） 時刻がずれる概日リズム睡眠・覚醒障害circadian rhythm sleep-wake disorder概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder）circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害）」を見分けずに不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） として治療しても、症状は改善しない。不眠障害insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder）insomnia disorder（不眠障害） は睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） が十分にあるのに眠れない病態であるのに対し、概日リズム睡眠・覚醒障害circadian rhythm sleep-wake disorder 概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder）circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） では本人の望む時間帯にさえ眠らせれば睡眠の質・量は正常である。

💡 光を浴びる時刻・メラトニンmelatonin メラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン） を服用する時刻によって、体内時計circadian clock (internal body clock) 体内時計（circadian clock (internal body clock)）circadian clock (internal body clock)（体内時計） は前進（早まる）にも後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） （遅れる）にも動く（位相反応曲線phase response curve位相反応曲線（phase response curve）phase response curve（位相反応曲線））。⚠️ ただし光とメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） では向きが逆である。両者の位相反応曲線 phase response curve 位相反応曲線（phase response curve） phase response curve（位相反応曲線） はおよそ12時間ずれた位相関係にあり、次のように整理できる。

• 光：深部体温最低点 core body temperature nadir 深部体温最低点（core body temperature nadir） core body temperature nadir（深部体温最低点） の前（就床後〜最低点に達するまでの夜間）に浴びると後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） し、後（明け方〜起床後）に浴びると前進する。
• メラトニンmelatoninメラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン）：深部体温最低点 core body temperature nadir 深部体温最低点（core body temperature nadir） core body temperature nadir（深部体温最低点） の前にあたる夕方〜就床前の服用で前進し、後にあたる起床後の服用で後退retraction後退（retraction）retraction（後退）する。

この向きを取り違えると、治療のつもりで症状を悪化させる方向にリズムを押してしまう。

病型

病型の判別は、睡眠日誌sleep diary睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌）・アクチグラフィactigraphy アクチグラフィ（actigraphy）actigraphy（アクチグラフィ） で得た入眠・覚醒時刻の並びを、次の順に読んでいくと整理しやすい。

flowchart TD
    A["不眠または日中の眠気を訴える"] --> B{"望む時間帯に眠れば<br>睡眠の量・質は保たれるか"}
    B -->|"保たれない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insomnia disorder'>不眠障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='behaviorally induced insufficient sleep syndrome'>睡眠不足症候群</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='central disorders of hypersomnolence'>中枢性過眠症</span>などを評価"]
    B -->|"保たれる"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep diary'>睡眠日誌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actigraphy'>アクチグラフィ</span>を最低7日間<br>（非24時間型を疑えば14日間）記録"]
    D --> E{"外的スケジュールの<br>変更が引き金か"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shift work'>交代勤務</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shift work'>交代勤務</span>型"]
    E -->|"急速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jet lag'>時差</span>移動"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jet lag'>時差</span>型（一過性）"]
    E -->|"引き金は無い"| H{"まとまった主要睡眠<br>時間帯が存在するか"}
    H -->|"存在せず24時間に分散"| I["不規則型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irregular sleep-wake rhythm disorder'>ISWRD</span>）<br>認知症・脳損傷に多い"]
    H -->|"存在する"| J{"入眠・覚醒時刻は<br>日々ほぼ同じ時刻か"}
    J -->|"毎日一定方向にずれ続ける"| K["非24時間型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-24-hour sleep-wake rhythm disorder'>N24SWD</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='totally blind individual'>全盲者</span>に多い"]
    J -->|"ほぼ同じ時刻"| L{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>に望ましい時刻に対し<br>どちらへずれているか"}
    L -->|"遅い側へずれる"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed sleep-wake phase disorder'>睡眠・覚醒相後退型</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed sleep-wake phase disorder'>DSWPD</span>）<br>若年に多い"]
    L -->|"早い側へずれる"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced sleep-wake phase disorder'>睡眠・覚醒相前進型</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced sleep-wake phase disorder'>ASWPD</span>）<br>高齢者に多い"]

臨床像

いずれの病型も、訴えの中身は不眠（入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）・早朝覚醒early morning awakening早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒））や過眠 hypersomnia 過眠（hypersomnia） hypersomnia（過眠） （日中の眠気）だが、原因は睡眠の量や質ではなく時刻のずれにあるという共通点を持つ。本人にとって「望ましくない時間帯」に眠ろう・起きようとするときにだけ症状が出る。長期に続くと、遅刻・欠勤・学業不振、気分の落ち込み、事故のリスクにつながる。

診断

睡眠日誌sleep diary 睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌） とアクチグラフィactigraphyアクチグラフィ（actigraphy）actigraphy（アクチグラフィ）を、できれば勤務日と休日の両方を含めて最低7日間、非24時間型では最低14日間記録し、入眠・覚醒時刻が社会的 social 社会的（social） social（社会的） に望ましい時間帯から持続的にずれているか、そのずれがどの方向へ、どの速さで進むかを確認する²。可能であれば、唾液・血漿のディムライト・メラトニン・オンセット dim light melatonin onset ディムライト・メラトニン・オンセット（dim light melatonin onset） dim light melatonin onset（ディムライト・メラトニン・オンセット） （DLMODLMO, dim light melatonin onset）などの生理学的指標で内因性リズムの位相を直接評価する。

⚠️ 全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） の非24時間型は、光刺激がSCNへ届かないために生じる。⚠️ 「全盲total blindness全盲（total blindness）total blindness（全盲）」の定義で数字が大きく変わる。 光覚light perception 光覚（light perception）light perception（光覚） を全く持たない者の割合は、総説により盲人の最大70%²から約20%まで幅がある——法的盲 legal blindness 法的盲（legal blindness） legal blindness（法的盲） （視力による定義）と完全盲 total blindness 全盲（total blindness） total blindness（全盲） （光覚なしno light perception (NLP)光覚なし（no light perception (NLP)）no light perception (NLP)（光覚なし））のどちらを分母に取るかが違う。⭐ 意味を持つのは「光覚light perception 光覚（light perception）light perception（光覚） があるか」であって視力ではない。

治療

高照度光療法bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy）bright light therapy（高照度光療法） とメラトニン受容体作動薬 melatonin receptor agonist メラトニン受容体作動薬（melatonin receptor agonist） melatonin receptor agonist（メラトニン受容体作動薬） を、位相反応曲線phase response curve 位相反応曲線（phase response curve）phase response curve（位相反応曲線） に沿って正しいタイミングで用いることが治療の核である。

いずれも³による。⚠️ 「メラトニンmelatonin メラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン） ＝この疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） の中心治療」と一括りにしてはならない。 推奨の向きと強さは病型と対象で異なる。後退retraction 後退（retraction）retraction（後退） 型と全盲 total blindness 全盲（total blindness） total blindness（全盲） 成人の非24時間型ではメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） が提案される一方、認知症高齢者の不規則型ではメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） は行わないことが提案されている。光療法light therapy / phototherapy 光療法（light therapy / phototherapy）light therapy / phototherapy（光療法） も同様で、前進型の成人や不規則型の高齢者では行うことが提案されるが、後退retraction 後退（retraction）retraction（後退） 型の成人に対する起床後光療法 light therapy / phototherapy 光療法（light therapy / phototherapy） light therapy / phototherapy（光療法） の単独使用は「推奨なし」であり、提案されているのは小児・青年での「起床後光療法 light therapy / phototherapy 光療法（light therapy / phototherapy） light therapy / phototherapy（光療法） ＋行動療法」という組み合わせのほうである。強い推奨はただ一つ、認知症高齢者の不規則型に睡眠薬 sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬） を用いないことだけで、他はすべて弱い推奨か推奨なしにとどまるため、個々の反応を見ながら調整する。用量については「概日作用に対するメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） の最適用量は依然不明で、用量より投与時刻のほうが重要である」と明記されており、用量を細かく決めることよりも、正しい時刻に飲ませることが治療の本体である。

薬物療法に加え、規則正しい起床時刻 wake time 起床時刻（wake time） wake time（起床時刻） の固定、望ましくない時間帯の光曝露を避ける、交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） 型・時差jet lag 時差（jet lag）jet lag（時差） 型では勤務・渡航スケジュールに合わせた計画的な光曝露と仮眠の活用も重要である。

まとめ

• 概日リズム睡眠・覚醒障害circadian rhythm sleep-wake disorder 概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder）circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） は、睡眠の量・質は保たれているのに体内時計 circadian clock (internal body clock) 体内時計（circadian clock (internal body clock)） circadian clock (internal body clock)（体内時計） と社会的 social 社会的（social） social（社会的） な時刻要求がずれているために不眠・過眠hypersomnia 過眠（hypersomnia）hypersomnia（過眠） を来す「タイミングの病気」である。
• 病型は睡眠・覚醒相後退型 delayed sleep-wake phase disorder睡眠・覚醒相後退型（delayed sleep-wake phase disorder） delayed sleep-wake phase disorder（睡眠・覚醒相後退型）、前進型、非24時間型（全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） に多い）、不規則型、交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） 型、時差jet lag 時差（jet lag）jet lag（時差） 型に分かれる。
• 診断は睡眠日誌 sleep diary 睡眠日誌（sleep diary） sleep diary（睡眠日誌） とアクチグラフィ actigraphy アクチグラフィ（actigraphy） actigraphy（アクチグラフィ） を2週間前後記録し、ずれの方向と速さを確認する。
• 内因性周期endogenous circadian period 内因性周期（endogenous circadian period）endogenous circadian period（内因性周期） は平均約24.18時間で、24時間との差はごくわずかである。「約25時間」は光曝露を統制していない古い測定に基づく値である。
• 治療の中心は高照度光療法 bright light therapy 高照度光療法（bright light therapy） bright light therapy（高照度光療法） とメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） で、位相反応曲線phase response curve 位相反応曲線（phase response curve）phase response curve（位相反応曲線） に沿った正しいタイミングで用いなければ逆方向に症状を悪化させうる。⚠️ 光とメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） では効く向きが逆である。
• 推奨の向きと強さは病型・対象で異なる。後退retraction 後退（retraction）retraction（後退） 型と全盲 total blindness 全盲（total blindness） total blindness（全盲） 成人の非24時間型ではメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） が提案されるが、認知症高齢者の不規則型ではメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） は用いないことが提案され、睡眠薬sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬） は強く避けるべきとされる。後退retraction 後退（retraction）retraction（後退） 型成人への起床後光療法 light therapy / phototherapy 光療法（light therapy / phototherapy） light therapy / phototherapy（光療法） の単独使用は「推奨なし」である。