非24時間睡眠覚醒障害

🧠 全体像：非24時間睡眠覚醒障害 non-24-hour sleep-wake disorder 非24時間睡眠覚醒障害（non-24-hour sleep-wake disorder） non-24-hour sleep-wake disorder（非24時間睡眠覚醒障害） は、概日リズム睡眠・覚醒障害circadian rhythm sleep-wake disorder概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder）circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害）のなかで唯一症状が周期的に現れては消える病型である。体内時計circadian clock (internal body clock) 体内時計（circadian clock (internal body clock)）circadian clock (internal body clock)（体内時計） が24時間に同調 entrainment 同調（entrainment） entrainment（同調） できず毎日少しずつ後ろへ流れるため、社会時刻social clock time 社会時刻（social clock time）social clock time（社会時刻） と位相が合う時期には無症状になり、位相がずれる時期に不眠と日中の眠気が同時に来る。⚠️ この「良い時期がある」という性質そのものが診断を遅らせる——患者は不調な時期にだけ受診し、不眠や日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）として単発で処理されてしまう。⭐ 診断は横断的な問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） では付かず、時間軸の記録でしか付かない。

分類上の位置づけ——版と呼称

⭐ 「自由継続free-running 自由継続（free-running）free-running（自由継続） する障害」という古い呼び名のほうが病態を正確に言い当てている。 同調因子zeitgeber / entraining agent 同調因子（zeitgeber / entraining agent）zeitgeber / entraining agent（同調因子） から切り離された時計が、自分の内因性周期 endogenous circadian period 内因性周期（endogenous circadian period） endogenous circadian period（内因性周期） のまま走り続ける——それがこの疾患である。

2つの病型

⚠️ 「全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） の病気」と覚えて晴眼 sighted 晴眼（sighted） sighted（晴眼） 者を見落とさない。 逆に、晴眼sighted 晴眼（sighted）sighted（晴眼） 者に全盲者 totally blind individual 全盲者（totally blind individual） totally blind individual（全盲者） 向けの推奨をそのまま当てはめることもできない——AASMの指針は晴眼 sighted 晴眼（sighted） sighted（晴眼） 成人については明示的に「推奨なし」としている³。

💡 全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） で光による同調 entrainment 同調（entrainment） entrainment（同調） が成立しない機序と、それに対してメラトニン受容体作動薬 melatonin receptor agonist メラトニン受容体作動薬（melatonin receptor agonist） melatonin receptor agonist（メラトニン受容体作動薬） が光の代わりを務める薬理はタシメルテオンtasimelteonタシメルテオン（tasimelteon）tasimelteon（タシメルテオン）のノートに譲る。ここでは疾患側——誰に疑い、どう記録して確かめ、どの型として扱うか——に絞る。

晴眼者の臨床像

日本の1施設で1991〜2001年に連続して診断された晴眼 sighted 晴眼（sighted） sighted（晴眼） の57例の解析がある⁴。

⭐ 「若年男性で、10代に始まり、1日1時間近く後ろへずれる」が晴眼 sighted 晴眼（sighted） sighted（晴眼） 型の顔である。 周期が24.9時間なら1日あたり約0.9時間ずれるので、位相が一周して元に戻るまでおよそ27日——ほぼ1か月の周期で不調と好調が入れ替わる。

⚠️ 精神疾患との関係を一方向に決めつけない。 28%では精神疾患が先行しているが、先行例を除いた41例のうち34%は本症の発症後に大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） を発症している⁴。「うつ病だから眠れない」と読んで概日の評価を省くと、時計のずれが放置される。

診断——ICSD-3の4基準

ICSD-3は次の4つで定義する¹。

1. 不眠、日中の過度の眠気excessive daytime sleepiness日中の過度の眠気（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中の過度の眠気）、またはその両方の病歴があり、無症状の時期と交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に現れる。24時間の明暗周期 light-dark cycle 明暗周期（light-dark cycle） light-dark cycle（明暗周期） と、同調entrainment 同調（entrainment）entrainment（同調） していない内因性の睡眠・覚醒傾向の概日リズム circadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm） circadian rhythm（概日リズム） との不一致による。
2. 症状が少なくとも3か月持続する。
3. 睡眠日誌sleep diary 睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌） とアクチグラフィ actigraphy アクチグラフィ（actigraphy） actigraphy（アクチグラフィ） を少なくとも14日間（全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） ではより長期が望ましい）記録し、入眠・覚醒時刻が典型的には毎日遅れていき、概日周期が通常24時間より長いパターンを示す。
4. 他の睡眠障害、内科的・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 疾患、精神疾患、薬物・物質使用障害substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害） でよりよく説明されない。

⚠️ 14日という下限は「非24時間型を疑うとき」の値である。 概日リズム睡眠・覚醒障害circadian rhythm sleep-wake disorder 概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder）circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） の一般的な記録期間より長いのは、周期が24時間からわずかしかずれていないため、短い記録では漂流が読み取れないからである。

アクチグラフィで足りないとき

⚠️ 活動的な患者では、アクチメトリactimetry アクチメトリ（actimetry）actimetry（アクチメトリ） や睡眠日誌 sleep diary 睡眠日誌（sleep diary） sleep diary（睡眠日誌） でも漂流が必ずしも明らかにならない¹。社会生活のために無理に起床していると、記録の上では周期が24時間に見えてしまう。このときは概日バイオマーカーcircadian biomarker 概日バイオマーカー（circadian biomarker）circadian biomarker（概日バイオマーカー） の測定で確認する。

⭐ 1回の測定では診断にならない。 見たいのは「今どの位相にあるか」ではなく「位相が毎日どちらへどれだけ動くか」なので、反復測定でしか答えが出ない。

⚠️ スクリーニング質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） の落とし穴。 質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） は過去1か月を尋ねるため、症状期の間隔が1か月より長い患者は陰性になりうる¹。陰性で除外しない。

flowchart TD
    A["不眠と日中の眠気が<br>無症状期と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternating'>交互</span>に現れる"] --> B{"3か月以上続いているか"}
    B -->|"いいえ"| C["他の睡眠障害・<br>一過性の要因を評価"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep diary'>睡眠日誌</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actigraphy'>アクチグラフィ</span>を<br>14日以上記録する"]
    D --> E{"入眠・覚醒時刻が<br>毎日一定方向にずれ続けるか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-24-hour sleep-wake disorder'>非24時間睡眠覚醒障害</span>"]
    E -->|"はっきりしない"| G["aMT6sを2〜4週間で2〜3回<br>反復測定し周期を推定"]
    G -->|"周期が異常範囲"| F
    G -->|"周期が正常範囲"| H["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circadian rhythm sleep-wake disorder'>概日リズム睡眠・覚醒障害</span><br>および他疾患を再評価"]
    F --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light perception'>光覚</span>があるか"}
    I -->|"無い（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total blindness'>全盲</span>）"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total blindness'>全盲</span>型：時刻を定めた<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='melatonin receptor agonist'>メラトニン受容体作動薬</span>"]
    I -->|"ある（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sighted'>晴眼</span>）"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sighted'>晴眼</span>型：確立した推奨は無い"]

治療

• 全盲total blindness 全盲（total blindness）total blindness（全盲） 成人：時刻を定めたメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） が提案されている（弱い推奨）³。⭐ 用量より投与時刻が重要であることが指針に明記されており、「概日作用に対するメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） の最適用量は依然不明」とされる³。毎日同じ時刻に飲めないなら同調 entrainment 同調（entrainment） entrainment（同調） は成立しない。
• タシメルテオンtasimelteonタシメルテオン（tasimelteon）tasimelteon（タシメルテオン）：夕方20 mgの用量で有効性と安全性が示され、全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） の本症に対してFDAFDA（Food and Drug Administration）とEMAが承認した唯一の治療である¹（⚠️ FDAの適応は全盲 total blindness 全盲（total blindness） total blindness（全盲） に限定されないが、EMAは全盲 total blindness 全盲（total blindness） total blindness（全盲） 成人に限る）。
• 晴眼sighted 晴眼（sighted）sighted（晴眼） 成人：⚠️ いずれの治療についても根拠が不足しており、AASMは推奨なしとしている³。行動修正（起床時刻wake time 起床時刻（wake time）wake time（起床時刻） の固定、朝の光曝露、夜間の光の回避）を土台に、個々の反応を見ながら調整する。
• ⚠️ 効果判定を数日で行わない。 体内時計circadian clock (internal body clock) 体内時計（circadian clock (internal body clock)）circadian clock (internal body clock)（体内時計） はゆっくりとしか動かないため、同調entrainment 同調（entrainment）entrainment（同調） の成否は数週間単位で評価する。

まとめ

• ICSD-3（2014年）では概日リズム睡眠・覚醒障害 circadian rhythm sleep-wake disorder 概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder） circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） 群の非24時間睡眠・覚醒リズム障害 non-24-hour sleep-wake rhythm disorder 非24時間睡眠・覚醒リズム障害（non-24-hour sleep-wake rhythm disorder） non-24-hour sleep-wake rhythm disorder（非24時間睡眠・覚醒リズム障害） （N24SWD）、DSM-5-TR（2022年）では概日リズム睡眠・覚醒障害 circadian rhythm sleep-wake disorder 概日リズム睡眠・覚醒障害（circadian rhythm sleep-wake disorder） circadian rhythm sleep-wake disorder（概日リズム睡眠・覚醒障害） の「非24時間睡眠・覚醒型」。英語文献では free-running disorder（自由継続free-running自由継続（free-running）free-running（自由継続））・non-entrained disorder（非同調 entrainment同調（entrainment） entrainment（同調））・hypernycthemeral syndrome とも呼ばれてきた。
• 症状が無症状期と交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に現れるのが最大の特徴で、これが診断を遅らせる。
• 全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） に多く、晴眼sighted 晴眼（sighted）sighted（晴眼） 者では比較的まれで睡眠・覚醒相後退障害 delayed sleep-wake phase disorder, DSWPD 睡眠・覚醒相後退障害（delayed sleep-wake phase disorder, DSWPD） delayed sleep-wake phase disorder, DSWPD（睡眠・覚醒相後退障害） や精神疾患と関連しうる。
• 晴眼sighted 晴眼（sighted）sighted（晴眼） 型は男性72%、63%が10代発症、周期は平均24.9時間（およそ27日で一周）。精神疾患は先行することも、発症後に大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） が続くこともあり、因果を一方向に決めつけない。
• 診断は症状が3か月以上続くこと、睡眠日誌sleep diary 睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌） とアクチグラフィ actigraphy アクチグラフィ（actigraphy） actigraphy（アクチグラフィ） を14日以上（全盲者totally blind individual 全盲者（totally blind individual）totally blind individual（全盲者） ではより長く）記録して毎日一定方向にずれることを示すこと、他疾患で説明されないこと。
• 活動的な患者では漂流が記録に出ないことがある。aMT6sを2〜4週間で2〜3回反復測定して周期を推定する。1回の測定では診断にならない。過去1か月を尋ねるスクリーニング質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は陰性でも除外根拠にならない。
• 治療は全盲 total blindness 全盲（total blindness） total blindness（全盲） 成人で時刻を定めたメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） （弱い推奨、用量より時刻）、タシメルテオンtasimelteon タシメルテオン（tasimelteon）tasimelteon（タシメルテオン） が夕方20 mgでFDA・EMA承認の唯一の治療。晴眼sighted 晴眼（sighted）sighted（晴眼） 成人は推奨なし。