変形性関節症・関節症・線維筋痛症

🧠 全体像：変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） は関節全体の構造・機能障害、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） は侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） の増幅による慢性広範痛 chronic widespread pain 慢性広範痛（chronic widespread pain） chronic widespread pain（慢性広範痛） である。OAは局所の機械的関節痛、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） は多部位痛・疲労・睡眠・認知症状cognitive symptoms 認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状） が中心で、炎症性関節炎inflammatory arthritis 炎症性関節炎（inflammatory arthritis）inflammatory arthritis（炎症性関節炎） や筋炎とは異なる。

変形性関節症

OAは軟骨だけでなく、軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）、滑膜、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）、筋を含む関節臓器の疾患である。加齢、肥満、外傷・反復負荷、関節アライメント不良 malalignmentアライメント不良（malalignment） malalignment（アライメント不良）、遺伝、先天的形態がリスクとなる。「arthrosis」は多くの文脈でOAと同義の変性関節症 degenerative arthritis 変性関節症（degenerative arthritis） degenerative arthritis（変性関節症） を指す。

好発は膝、股、手指DIP/PIP・第1CMC、脊椎で、MCPは典型的でない。X線では非対称性関節裂隙狭小化 joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing） joint space narrowing（関節裂隙狭小化）、骨棘、軟骨下硬化、嚢胞をみる。典型例は臨床診断でき、MRIMRI（magnetic resonance imaging）や血液検査をルーチンで行わない。

治療

flowchart TD
    A["OAの痛み・機能障害"] --> B["教育＋運動療法＋必要時減量"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・杖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical NSAID'>局所NSAID</span>を優先／必要時経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>"]
    D --> E["短期の関節内グルココルチコイドを選択例で"]
    E --> F{"重度の痛み・機能障害が持続"}
    F -->|"はい"| G["人工関節置換を評価"]

パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） の効果は小さく、OARSI 2019では条件付きで推奨されない¹。経口NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）は消化管・腎・心血管リスクを評価する。膝OAに対する関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 下洗浄／デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） はルーチンではなく、Cochraneレビューでも疼痛・機能の利益は乏しい²。手術の中心は適切に選択した末期関節の人工関節置換である。

💡 併存症でNSAIDの選び方が変わる。 OARSI 2019は膝OAで外用NSAIDを最も強い推奨（Level 1A）に置き、消化管併存症があればCOX-2COX-2（cyclooxygenase-2）選択的阻害薬（Level 1B）またはNSAID＋プロトンポンプ阻害薬 Level 2プロトンポンプ阻害薬（Level 2） Level 2（プロトンポンプ阻害薬）、心血管併存症またはフレイル frailty フレイル（frailty） frailty（フレイル） があれば経口NSAIDをいずれも推奨しない、と分ける¹。

💡 「強い推奨」は薬ではなく運動・減量・装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） に集まる。 ACR/Arthritis Foundation 2019で強い推奨となったのは、運動、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満を伴う膝／股関節OAの減量、自己効力感self-efficacy自己効力感（self-efficacy）self-efficacy（自己効力感）・自己管理プログラム、太極拳、杖、第1手根中手関節OAの手装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）、大腿脛骨関節tibiofemoral joint 大腿脛骨関節（tibiofemoral joint）tibiofemoral joint（大腿脛骨関節） の膝装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）、膝OAへの外用NSAID、経口NSAID、膝OAへの関節内グルココルチコイド注射である³。⚠️ サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） はこの一覧に入っていない。 グルコサミンは強い推奨にも条件付き推奨にも挙がらず、コンドロイチン硫酸chondroitin sulfate コンドロイチン硫酸（chondroitin sulfate）chondroitin sulfate（コンドロイチン硫酸） は手のOAに対する条件付き推奨としてのみ登場する³。アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、トラマドールtramadol トラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール） も条件付き推奨にとどまる³。OARSI 2019でもコア治療は疾患教育と構造化された陸上運動プログラム（膝OAでは体重管理を併せる）である¹。関節内グルココルチコイド・ヒアルロン酸hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸） は膝OAでは併存症により選択肢になるが、股関節OA・多関節OAでは推奨されない¹。

線維筋痛症

中枢性感作central sensitization 中枢性感作（central sensitization）central sensitization（中枢性感作） を含む侵害可塑性疼痛 nociplastic pain 侵害可塑性疼痛（nociplastic pain） nociplastic pain（侵害可塑性疼痛） で、組織炎症や筋破壊が原因ではない。慢性広範痛chronic widespread pain 慢性広範痛（chronic widespread pain）chronic widespread pain（慢性広範痛） に、疲労、熟眠感欠如unrefreshing sleep熟眠感欠如（unrefreshing sleep）unrefreshing sleep（熟眠感欠如）、睡眠障害、集中困難difficulty concentrating集中困難（difficulty concentrating）difficulty concentrating（集中困難）、頭痛、IBSIBS（irritable bowel syndrome）、気分症状mood symptoms 気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状） が重なる。

診断は両側・上下・体幹を含む多部位痛が≥3か月持続し、広範囲疼痛指数widespread pain index (WPI) 広範囲疼痛指数（widespread pain index (WPI)）widespread pain index (WPI)（広範囲疼痛指数） と症状重症度尺度 Symptom Severity Scale, SSS 症状重症度尺度（Symptom Severity Scale, SSS） Symptom Severity Scale, SSS（症状重症度尺度） などで評価する。旧来の18 圧痛点tender point 圧痛点（tender point）tender point（圧痛点） は必須ではない。甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、炎症性疾患、筋障害、睡眠時無呼吸、薬剤などを病歴・診察に基づき除外するが、無制限な検査を繰り返さない。

💡 2016年改訂で何が変わったか。 2010/2011年基準は1990年ACR分類基準・臨床診断に対し感度中央値86%・特異度90%だったが、限局性疼痛症候群を線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） と誤分類する弱点があった。2016年改訂は「広汎痛generalized pain 広汎痛（generalized pain）generalized pain（広汎痛） 基準」を加えてこれを解消し、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） 評価版と質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） 版を統合した⁴。

⚠️ 他疾患があっても線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） の診断は否定されない。 2016年改訂は従来の紛らわしい「診断除外」規定を撤廃した⁴。したがって上に挙げた鑑別は「線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） を消すため」ではなく「見落とすと治せる病態を拾うため」に行う。なお自己記入版の基準は研究用で、個々の患者の臨床診断には妥当でない⁴。

治療

• 疾患説明と共有目標、段階的有酸素運動 aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動）・筋力運動が中心。EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology） 2017でメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） に基づき「強く推奨する」とされた治療は運動療法だけである⁵
• 睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、活動ペーシングactivity pacing活動ペーシング（activity pacing）activity pacing（活動ペーシング）、併存する不安・抑うつへの介入
• デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）、低用量アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）などを症状別に選ぶ。ただし薬物療法・心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）・多面的リハビリテーションはいずれも「弱く推奨」にとどまり、初期治療は患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） と非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） から始めて反応がない場合に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する⁵
• オピオイド、長期全身性グルココルチコイド、抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） の漫然投与は避ける

まとめ

• OAは関節使用で増悪する局所痛と骨性変化、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） は慢性広範痛 chronic widespread pain 慢性広範痛（chronic widespread pain） chronic widespread pain（慢性広範痛） と睡眠・疲労・認知症状cognitive symptoms 認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状） が中心である。
• OA治療は運動・減量・補助具と安全な鎮痛を積み上げ、ルーチンの関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） を行わない。
• 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） は圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） だけで診断せず、非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） を軸に機能回復を目指す。