院内肺炎

🧠 全体像：院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） （HAP）を読む軸は一点に尽きる——入院48時間以降に発症した肺炎という時間軸の定義そのものが、起因菌の顔ぶれを市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） から一変させる。院内という環境に数日いるだけで、口腔咽頭には緑膿菌・アシネトバクターAcinetobacterアシネトバクター（Acinetobacter）Acinetobacter（アシネトバクター）・MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）といった耐性菌が定着し、これが誤嚥すれば肺炎を起こす。だから経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） の組み立て方も、「広域で始めて後で狭める」ではなく「多剤耐性のリスク因子を先に評価してから広域度を決める」という考え方になる。人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） を介するVAPはHAPの一部分集合であり、挿管に特有の病態・診断の難しさ・治療期間の詳細はVAPのノートに委ねる。

定義：入院48時間以降に発症した肺炎

⚠️ かつて用いられていた医療曝露関連肺炎 healthcare-associated pneumonia 医療曝露関連肺炎（healthcare-associated pneumonia） healthcare-associated pneumonia（医療曝露関連肺炎） （HCAP：透析通院、最近の入院歴、介護施設入所などを基準とした概念）は、多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の予測因子として不十分だったため2016年のIDSA/ATSガイドラインで廃止されている¹。現在はHAP・VAPの2区分のみを用いる。

VAPとの役割分担

• このノートはHAP全体の枠組み（定義・起因菌・経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の考え方・非挿管患者の予防）を扱う。
• 人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） に特有の病態（微小誤嚥microaspiration 微小誤嚥（microaspiration）microaspiration（微小誤嚥） の機序、診断が難しい理由、治療期間の個別化、予防バンドルprevention bundle 予防バンドル（prevention bundle）prevention bundle（予防バンドル） の詳細）はVAPのノートを参照する。

臨床像と診断

発熱・咳・膿性気道分泌物purulent respiratory secretions 膿性気道分泌物（purulent respiratory secretions）purulent respiratory secretions（膿性気道分泌物） に加え、白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）の増減、胸部X線の浸潤影やコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）が代表的な所見になる。ただしいずれも単独で診断を確定できる所見ではなく、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）も抗菌薬開始の可否を単独で決める指標にはならない¹。抗菌薬開始前に下気道検体 lower respiratory tract specimen下気道検体（lower respiratory tract specimen） lower respiratory tract specimen（下気道検体）・血液培養を採取する点を含め、診断アプローチの詳細はVAPのノートと共通する。

発症機序：⚠️ 誤嚥性肺炎との重なり

院内環境（入院・抗菌薬曝露・重症疾患）に曝露されると口腔咽頭に緑膿菌・腸内細菌科・MRSAなど耐性菌が定着し、これを誤嚥することで下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） に至る。⚠️ HAPの多くは臨床的に誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） と重なる——嚥下機能低下・意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） 低下・臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） 期間の長さが共通の背景因子であり、両者を厳密に区別できないことが多い。人工呼吸器管理mechanical ventilation 人工呼吸器管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸器管理） 下ではこの誤嚥が微小誤嚥 microaspiration 微小誤嚥（microaspiration） microaspiration（微小誤嚥） として持続し、VAPの機序そのものになる（詳細はVAPを参照）。

起因菌と多剤耐性リスク因子

⭐ 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の広域度は、多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） のリスク因子で決める。 直近90日以内の静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） 使用、5日以上の入院期間、入院/病棟の局所アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） （耐性率）が代表的なリスク因子であり、これらが揃うほど広域治療の必要性が高まる¹。

経験的治療

flowchart TD
    A["HAPを疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower respiratory tract specimen'>下気道検体</span>・血液培養を採取"]
    B --> C{"多剤耐性リスク因子は<br>いくつ揃うか"}
    C -->|"リスク因子なし・<br>病棟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methicillin-resistant Staphylococcus aureus'>MRSA</span>率が低い"| D["MSSAと緑膿菌を覆う単剤"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methicillin-resistant Staphylococcus aureus'>MRSA</span>リスクあり"| E["バンコマイシンまたは<br>リネゾリドを追加"]
    C -->|"グラム陰性菌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>が高い"| F["異なる系統の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipseudomonal agent'>抗緑膿菌薬</span><br>2剤を検討"]
    D --> G["48〜72時間で培養を再評価し狭域化"]
    E --> G
    F --> G

抗菌薬開始前に喀痰・気管吸引tracheal aspirate 気管吸引（tracheal aspirate）tracheal aspirate（気管吸引） などの下気道検体 lower respiratory tract specimen 下気道検体（lower respiratory tract specimen） lower respiratory tract specimen（下気道検体） と血液培養を採取し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が判明したら狭域化する。診断の難しさ（単独で確定できる所見が無いこと）はVAPと共通するため、詳細はVAPのノートを参照する。

予防

⚠️ 人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） を介さない患者でも、口腔ケアoral care口腔ケア（oral care）oral care（口腔ケア）・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・誤嚥予防が予防の中核になる。 頭位挙上head-of-bed elevation頭位挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭位挙上）、嚥下評価swallowing assessment嚥下評価（swallowing assessment）swallowing assessment（嚥下評価）、定期的な口腔ケア oral care口腔ケア（oral care） oral care（口腔ケア）、不要な臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） 期間の短縮が非挿管HAPの予防バンドル prevention bundle 予防バンドル（prevention bundle） prevention bundle（予防バンドル） として推奨されている³。挿管患者に特有の予防バンドル prevention bundle 予防バンドル（prevention bundle） prevention bundle（予防バンドル） （鎮静中断sedation interruption鎮静中断（sedation interruption）sedation interruption（鎮静中断）・カフ圧管理cuff pressure management カフ圧管理（cuff pressure management）cuff pressure management（カフ圧管理） など）はVAPのノートで扱う。

合併症

敗血症・菌血症への進展、傍肺炎性胸水・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） を来しうる。低酸素性呼吸不全hypoxemic respiratory failure 低酸素性呼吸不全（hypoxemic respiratory failure）hypoxemic respiratory failure（低酸素性呼吸不全） が進行すれば人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） が必要になり、その時点からはVAPの病態管理に移行する。

まとめ

• HAPは入院48時間以降に発症した肺炎、VAPは挿管48時間以降に発症した肺炎である。VAPをHAPに含める用法もあるが、IDSA/ATS 2016ガイドラインは両者を互いに排他的な2群として扱う¹。
• HCAPという概念は多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の予測に不十分なため2016年のガイドラインで廃止され、現在はHAP・VAPの2区分のみを用いる。
• ⚠️ 臨床的に誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） と重なることが多い——嚥下機能低下・臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） 期間が共通の背景因子。
• 起因菌は緑膿菌・アシネトバクターAcinetobacterアシネトバクター（Acinetobacter）Acinetobacter（アシネトバクター）・MRSA・腸内細菌科に傾き、多剤耐性リスク因子（直近90日以内の抗菌薬使用、5日以上の入院、局所耐性率）で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） の広域度を決め、培養後に狭域化する。
• 非挿管患者の予防は口腔ケア oral care口腔ケア（oral care） oral care（口腔ケア）・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・誤嚥予防が中核。人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） に特有の病態・診断・治療期間・予防バンドルprevention bundle 予防バンドル（prevention bundle）prevention bundle（予防バンドル） の詳細はVAPのノートに委ねる。