反復性呼吸器乳頭腫症

🧠 全体像：⭐ 同じ低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） ウイルス（HPV 6, 11）が、まったく違う2つの疫学を持つ。 若年発症型juvenile-onset 若年発症型（juvenile-onset）juvenile-onset（若年発症型） は母体からの垂直感染 vertical transmission垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染）（母体の尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） が危険因子で、主な経路は分娩時の曝露と考えられるが、経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）・周産期・出生後のどれかは完全には分かっていない）で乳幼児に発症し、成人発症型adult-onset 成人発症型（adult-onset）adult-onset（成人発症型） は性的接触による感染が想定される。気道粘膜airway mucosa 気道粘膜（airway mucosa）airway mucosa（気道粘膜） に乳頭腫が多発し、⚠️ 組織学的には良性なのに気道を塞ぐため致死的になりうる——だから治療は「癌を治す」のではなく「気道を開け続ける」ことが目的になる。切除しても潜伏したウイルスは残るので根治しない。⭐ 唯一の根本的な対策はHPVワクチンによる一次予防 primary prevention一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）である。

ウイルスと2つの発症型

原因は低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） のHPV 6・11で、悪性病変Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変） から検出されることはまれな型である。ウイルス学の詳細はHPV 6, 11、疾患全体の枠組みはHPV感染human papillomavirus infection HPV感染（human papillomavirus infection）human papillomavirus infection（HPV感染） 症（疣贅・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）・子宮頸部異形成cervical dysplasia子宮頸部異形成（cervical dysplasia）cervical dysplasia（子宮頸部異形成））に譲る。

⭐ 「同じウイルス型で2つの疫学」がこの疾患の骨格である。 下気道へ進展した122例のコホートでは若年発症型 juvenile-onset 若年発症型（juvenile-onset） juvenile-onset（若年発症型） 45%・成人発症型adult-onset 成人発症型（adult-onset）adult-onset（成人発症型） 55%で、診断時の平均年齢は若年発症型juvenile-onset 若年発症型（juvenile-onset）juvenile-onset（若年発症型） 4歳・成人発症型adult-onset 成人発症型（adult-onset）adult-onset（成人発症型） 54歳と大きく離れていた²。同一のウイルスが、感染の時期と経路の違いだけで50年隔たった2つの疾患像を作る。

米国での推定発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は小児4.3/10万人、成人1.8/10万人である³。

症状と診断の遅れ

⚠️ 小児では嗄声が唯一の初発症状になる。 乳頭腫は声帯に好発するため、まず嗄声・泣き声の変化として現れる。病変が声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を狭めて初めて吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）・呼吸困難が加わる。

⚠️ 喘鳴を気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）と読み違えて診断が遅れる。 小児の喘鳴は喘息の頻度が圧倒的に高いため、吸入療法inhalation therapy 吸入療法（inhalation therapy）inhalation therapy（吸入療法） が試され、効かないまま時間が過ぎる。吸気性の喘鳴であること、先行して嗄声があったこと、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） に反応しないことが、上気道の器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） を疑う手がかりになる。本症は小児の喉頭で最も頻度の高い良性腫瘍であり、小児の嗄声の第2の原因でもある³。

flowchart TD
    A["小児の持続する嗄声"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhaled corticosteroid, ICS'>吸入ステロイド</span>への反応"}
    B -->|"反応しない"| C["上気道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic lesion'>器質的病変</span>を疑う"]
    B -->|"喘鳴が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory'>呼気性</span>で反応する"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial asthma'>気管支喘息</span>として管理"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal endoscopy'>喉頭内視鏡</span>で声帯・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Supraglottic'>声門上</span>を直視"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>病変を確認"]
    F --> G["生検で組織診断<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary architecture'>乳頭状構築</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrovascular core'>線維血管性芯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='koilocyte'>コイロサイト</span>）"]
    G --> H["気道確保を最優先に外科的切除を計画"]

診断は喉頭内視鏡 laryngeal endoscopy 喉頭内視鏡（laryngeal endoscopy） laryngeal endoscopy（喉頭内視鏡） と生検による。組織学的には線維血管性芯 fibrovascular core 線維血管性芯（fibrovascular core） fibrovascular core（線維血管性芯） を重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が覆う良性の乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 腫瘍で、基底膜は保たれる。

治療

⭐ 繰り返す外科的切除が治療の中心で、根治はしない。 目的は病変の根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） ではなく、気道の開存と音声機能 voice function 音声機能（voice function） voice function（音声機能） の維持である。マイクロデブリッダーmicrodebrider マイクロデブリッダー（microdebrider）microdebrider（マイクロデブリッダー） やレーザー（CO₂・KTPなど）で乳頭腫を減量し、声帯粘膜の瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） を避けるため深く削らない。⚠️ 潜伏したウイルスは正常に見える粘膜にも残っているため、切除は再発を前提とした反復治療になる。

補助療法をいつ足すか

⭐ 12か月に4回を超える手術が必要な場合、または病変が喉頭外へ及ぶ場合が、補助的薬物療法を検討する目安である³。

系統的レビュー（15研究64例）では、全身投与のベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） を受けた患者の95%で治療後の手術間隔が明らかに延長し、平均21.6か月の追跡期間中に半数以上が手術を要さなかった。病変内投与intralesional administration 病変内投与（intralesional administration）intralesional administration（病変内投与） での延長は62%にとどまり、著者らは全身投与が第一選択となりうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけている⁶。⚠️ ただし対象は64例で、長期追跡の前向き研究が必要とされている段階である。

悪性転化

まれだが、扁平上皮癌への転化が起こりうる。⚠️ 下気道へ進展した122例という選択された集団では、42例（34%）が気管（6例）または肺（36例）の扁平上皮癌へ転化し、悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） と関連した唯一の因子は肺病変の存在だった²。⚠️ この34%を本症全体の悪性転化率 malignant transformation rate 悪性転化率（malignant transformation rate） malignant transformation rate（悪性転化率） と読まない。 下気道進展lower respiratory tract involvement 下気道進展（lower respiratory tract involvement）lower respiratory tract involvement（下気道進展） 例だけを集めた集団の値である。低リスク型low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV）low-risk HPV（低リスク型） のなかでもHPV 11型が悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） と関連するとされる。

予防

⭐ 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） はHPVワクチンである。 4価以上のHPVワクチンは6・11型を標的に含む。米国の19年コホート（1854例）では、若年発症型juvenile-onset 若年発症型（juvenile-onset）juvenile-onset（若年発症型） の受診ベース発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が2006年の10万人あたり3.1から2024年の1.1へ65.2%低下し、この低下はHPVワクチン接種率 vaccination coverage 接種率（vaccination coverage） vaccination coverage（接種率） の上昇と関連していた⁷。

💡 母体のワクチン接種が児の疾患を防ぐという構図になる。 垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） で起こる若年発症型 juvenile-onset 若年発症型（juvenile-onset） juvenile-onset（若年発症型） は、接種世代が母になることで供給源そのものが減る。⚠️ ワクチンは既存の乳頭腫を治療するものではない。

まとめ

• 反復性呼吸器乳頭腫症recurrent respiratory papillomatosis 反復性呼吸器乳頭腫症（recurrent respiratory papillomatosis）recurrent respiratory papillomatosis（反復性呼吸器乳頭腫症） はHPV 6・11による気道粘膜 airway mucosa 気道粘膜（airway mucosa） airway mucosa（気道粘膜） の良性乳頭腫 benign papilloma 良性乳頭腫（benign papilloma） benign papilloma（良性乳頭腫） で、若年発症型juvenile-onset 若年発症型（juvenile-onset）juvenile-onset（若年発症型） （母子垂直感染 vertical transmission垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染））と成人発症型 adult-onset 成人発症型（adult-onset） adult-onset（成人発症型） （性的接触）という2つの疫学を持つ。
• 小児では嗄声が唯一の初発症状で、喘鳴を気管支喘息 bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma） bronchial asthma（気管支喘息） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） して診断が遅れやすい。吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）・先行する嗄声・気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 無効が手がかりになる。
• 治療は気道開存と音声維持を目的とした外科的切除の反復で、根治しない。12か月に4回を超える手術や喉頭外進展が補助的薬物療法の目安になる。
• 全身投与のベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） は手術間隔を延長する補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として報告されているが、症例数が限られ長期の前向き研究が必要である。
• まれに扁平上皮癌へ転化し、HPV 11型が関連するとされる。下気道進展lower respiratory tract involvement 下気道進展（lower respiratory tract involvement）lower respiratory tract involvement（下気道進展） 例に限った集団での高い転化率を全体の値と混同しない。
• 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） はHPVワクチンで、接種率vaccination coverage 接種率（vaccination coverage）vaccination coverage（接種率） の上昇とともに若年発症型 juvenile-onset 若年発症型（juvenile-onset） juvenile-onset（若年発症型） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は大きく低下している。