反復性呼吸器乳頭腫症

🧠 全体像：⭐ 同じ低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） ウイルス（HPV 6, 11）が、まったく違う2つの疫学を持つ。 若年発症型は分娩時の産道感染 intrapartum transmission産道感染（intrapartum transmission） intrapartum transmission（産道感染）（母体の尖圭コンジローマ condyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ））で乳幼児に発症し、成人発症型は性的接触による感染が想定される。気道粘膜airway mucosa 気道粘膜（airway mucosa）airway mucosa（気道粘膜） に乳頭腫が多発し、⚠️ 組織学的には良性なのに気道を塞ぐため致死的になりうる——だから治療は「癌を治す」のではなく「気道を開け続ける」ことが目的になる。切除しても潜伏したウイルスは残るので根治しない。⭐ 唯一の根本的な対策はHPVHPV（human papillomavirus）ワクチンによる一次予防 primary prevention一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）である。

ウイルスと2つの発症型

原因は低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） のHPV 6・11で、悪性病変Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変） から検出されることはまれな型である。ウイルス学の詳細はHPV 6, 11、疾患全体の枠組みはHPV感染症（疣贅・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）・子宮頸部異形成cervical dysplasia子宮頸部異形成（cervical dysplasia）cervical dysplasia（子宮頸部異形成））に譲る。

⭐ 「同じウイルス型で2つの疫学」がこの疾患の骨格である。 下気道へ進展した122例のコホートでは若年発症型45%・成人発症型55%で、診断時の平均年齢は若年発症型4歳・成人発症型54歳と大きく離れていた¹。同一のウイルスが、感染の時期と経路の違いだけで50年隔たった2つの疾患像を作る。

米国での推定発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は小児4.3/10万人、成人1.8/10万人である²。

症状と診断の遅れ

⚠️ 小児では嗄声が唯一の初発症状になる。 乳頭腫は声帯に好発するため、まず嗄声・泣き声の変化として現れる。病変が声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を狭めて初めて吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）・呼吸困難が加わる。

⚠️ 喘鳴を気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）と読み違えて診断が遅れる。 小児の喘鳴は喘息の頻度が圧倒的に高いため、吸入療法inhalation therapy 吸入療法（inhalation therapy）inhalation therapy（吸入療法） が試され、効かないまま時間が過ぎる。吸気性の喘鳴であること、先行して嗄声があったこと、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） に反応しないことが、上気道の器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） を疑う手がかりになる。本症は小児の喉頭で最も頻度の高い良性腫瘍であり、小児の嗄声の第2の原因でもある²。

flowchart TD
    A["小児の持続する嗄声"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhaled corticosteroid, ICS'>吸入ステロイド</span>への反応"}
    B -->|"反応しない"| C["上気道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic lesion'>器質的病変</span>を疑う"]
    B -->|"喘鳴が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory'>呼気性</span>で反応する"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial asthma'>気管支喘息</span>として管理"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal endoscopy'>喉頭内視鏡</span>で声帯・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Supraglottic'>声門上</span>を直視"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>病変を確認"]
    F --> G["生検で組織診断<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary architecture'>乳頭状構築</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrovascular core'>線維血管性芯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='koilocyte'>コイロサイト</span>）"]
    G --> H["気道確保を最優先に外科的切除を計画"]

診断は喉頭内視鏡 laryngeal endoscopy 喉頭内視鏡（laryngeal endoscopy） laryngeal endoscopy（喉頭内視鏡） と生検による。組織学的には線維血管性芯 fibrovascular core 線維血管性芯（fibrovascular core） fibrovascular core（線維血管性芯） を重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が覆う良性の乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 腫瘍で、基底膜は保たれる。

治療

⭐ 繰り返す外科的切除が治療の中心で、根治はしない。 目的は病変の根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） ではなく、気道の開存と音声機能 voice function 音声機能（voice function） voice function（音声機能） の維持である。マイクロデブリッダーmicrodebrider マイクロデブリッダー（microdebrider）microdebrider（マイクロデブリッダー） やレーザー（CO₂・KTPなど）で乳頭腫を減量し、声帯粘膜の瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） を避けるため深く削らない。⚠️ 潜伏したウイルスは正常に見える粘膜にも残っているため、切除は再発を前提とした反復治療になる。

補助療法をいつ足すか

⭐ 12か月に4回を超える手術が必要な場合、または病変が喉頭外へ及ぶ場合が、補助的薬物療法を検討する目安である²。

系統的レビュー（15研究64例）では、全身投与のベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） を受けた患者の95%で治療後の手術間隔が明らかに延長し、平均21.6か月の追跡期間中に半数以上が手術を要さなかった。病変内投与intralesional administration 病変内投与（intralesional administration）intralesional administration（病変内投与） での延長は62%にとどまり、著者らは全身投与が第一選択となりうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけている³。⚠️ ただし対象は64例で、長期追跡の前向き研究が必要とされている段階である。

悪性転化

まれだが、扁平上皮癌への転化が起こりうる。⚠️ 下気道へ進展した122例という選択された集団では、42例（34%）が気管（6例）または肺（36例）の扁平上皮癌へ転化し、悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） と関連した唯一の因子は肺病変の存在だった¹。⚠️ この34%を本症全体の悪性転化率 malignant transformation rate 悪性転化率（malignant transformation rate） malignant transformation rate（悪性転化率） と読まない。 下気道進展例だけを集めた集団の値である。低リスク型low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV）low-risk HPV（低リスク型） のなかでもHPV 11型が悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） と関連するとされる。

予防

⭐ 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） はHPVワクチンである。 4価以上のHPVワクチンは6・11型を標的に含む。米国の19年コホート（1854例）では、若年発症型の受診ベース発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が2006年の10万人あたり3.1から2024年の1.1へ65.2%低下し、この低下はHPVワクチン接種率の上昇と関連していた⁴。

💡 母体のワクチン接種が児の疾患を防ぐという構図になる。 垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） で起こる若年発症型は、接種世代が母になることで供給源そのものが減る。⚠️ ワクチンは既存の乳頭腫を治療するものではない。

まとめ

• 反復性呼吸器乳頭腫症recurrent respiratory papillomatosis 反復性呼吸器乳頭腫症（recurrent respiratory papillomatosis）recurrent respiratory papillomatosis（反復性呼吸器乳頭腫症） はHPV 6・11による気道粘膜 airway mucosa 気道粘膜（airway mucosa） airway mucosa（気道粘膜） の良性乳頭腫 benign papilloma 良性乳頭腫（benign papilloma） benign papilloma（良性乳頭腫） で、若年発症型（産道感染intrapartum transmission産道感染（intrapartum transmission）intrapartum transmission（産道感染））と成人発症型（性的接触）という2つの疫学を持つ。
• 小児では嗄声が唯一の初発症状で、喘鳴を気管支喘息 bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma） bronchial asthma（気管支喘息） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） して診断が遅れやすい。吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）・先行する嗄声・気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 無効が手がかりになる。
• 治療は気道開存と音声維持を目的とした外科的切除の反復で、根治しない。12か月に4回を超える手術や喉頭外進展が補助的薬物療法の目安になる。
• 全身投与のベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） は手術間隔を延長する補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として報告されているが、症例数が限られ長期の前向き研究が必要である。
• まれに扁平上皮癌へ転化し、HPV 11型が関連するとされる。下気道進展例に限った集団での高い転化率を全体の値と混同しない。
• 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） はHPVワクチンで、接種率vaccination coverage 接種率（vaccination coverage）vaccination coverage（接種率） の上昇とともに若年発症型の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は大きく低下している。