Disease Atlas · 消化器 · 疾患

腹壁ヘルニア（腹側・臍・瘢痕ヘルニア）

Abdominal wall hernia (ventral, umbilical, incisional)

臓器系: 消化器
科目: Surgery
トピック: 外科学 S-30：腹壁ヘルニアとその他のヘルニア
鑑別疾患: 臍帯ヘルニア・腹壁破裂
続発疾患: イレウス・腸閉塞
関連疾患: 胃食道逆流症鼠径ヘルニア
症状: 圧痛咳発熱嘔吐

🧠 全体像：腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）は、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部を除く腹壁の脆弱部（臍輪、白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線）、半月状線linea semilunaris (Spigelian line)半月状線（linea semilunaris (Spigelian line)）linea semilunaris (Spigelian line)（半月状線）、既往切開創など）から腹腔内容物が突出する疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）と同じ「門・嚢・内容」の3要素、同じ還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）→嵌頓→閉塞→絞扼という重症度の連続体で理解できる。病因の軸は部位で異なり、臍・上腹壁（白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線））ヘルニアは先天性の開口や加齢・肥満・妊娠・腹水による一次的な脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）が中心、切開創ヘルニアは創感染・肥満・喫煙・糖尿病・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）手技といった創部因子が主因になる。治療は「無症候の小欠損（目安1cm未満）は経過観察も選べるが、症候性・欠損拡大・絞扼疑いは修復する」という原則と、「成人の腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）の多くはメッシュ補強mesh repairメッシュ補強（mesh repair）mesh repair（メッシュ補強）で再発を減らす」という2本柱で理解する。

概要・定義

腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）は、腹腔内容物が腹壁の脆弱部または異常開口部（ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門））を通って皮下へ突出した状態のうち、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部以外の腹壁に生じるものを指す。鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）と同様、次の3要素で構造化して理解する。

構成要素	内容
ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）	腹壁の層にできた先天性/後天性の開口部（臍輪、白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線）、切開創など）
ヘルニア嚢hernial sacヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢）（腹膜）	突出した腹膜がつくる袋状構造
ヘルニア内容hernial contentsヘルニア内容（hernial contents）hernial contents（ヘルニア内容）	腹腔内の任意の臓器（多くは小腸・大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）、腹膜前脂肪のみのこともある）

先天性の開口（臍輪の閉鎖不全など）と、加齢・手術創・肥満・妊娠・腹水・慢性咳嗽などによる後天性脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）のいずれかを背景に生じる。

分類（解剖学的部位）

腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）はヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）の解剖学的位置で分類する。

種類	部位・特徴	重要点
臍ヘルニアumbilical hernia臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア）	臍輪の閉鎖不全（先天性）または臍周囲組織の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）（後天性）	乳児は自然閉鎖することが多い。成人は肥満・妊娠・腹水と関連
上腹壁（白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線））ヘルニア	剣状突起xiphoid process剣状突起（xiphoid process）xiphoid process（剣状突起）〜臍間の白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線）	小さく、腹膜前脂肪のみを含むことが多い
切開創ヘルニア	既往腹壁切開部	創感染、肥満、喫煙、糖尿病、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）不全で頻度が増す
SpigelianヘルニアSpigelian herniaSpigelianヘルニア（Spigelian hernia）Spigelian hernia（Spigelianヘルニア）	半月状線linea semilunaris (Spigelian line)半月状線（linea semilunaris (Spigelian line)）linea semilunaris (Spigelian line)（半月状線）沿い	筋層間に潜り、外表から分かりにくい
閉鎖孔ヘルニアobturator hernia閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）obturator hernia（閉鎖孔ヘルニア）	閉鎖管obturator canal閉鎖管（obturator canal）obturator canal（閉鎖管）	痩せた高齢女性に多く、腸閉塞やHowship-Romberg徴候Howship-Romberg signHowship-Romberg徴候（Howship-Romberg sign）Howship-Romberg sign（Howship-Romberg徴候）（大腿内側inner thigh大腿内側（inner thigh）inner thigh（大腿内側）の疼痛）で気づかれることがある
腰ヘルニアlumbar hernia腰ヘルニア（lumbar hernia）lumbar hernia（腰ヘルニア）	上・下腰三角inferior lumbar triangle下腰三角（inferior lumbar triangle）inferior lumbar triangle（下腰三角）	まれ。側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）の膨隆として現れる
食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）	胃が横隔膜食道裂孔esophageal hiatus食道裂孔（esophageal hiatus）esophageal hiatus（食道裂孔）から胸腔へ	滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）と傍食道型Paraesophageal type傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型）に分かれ、腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）とは治療原理が異なる。滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）は胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）に準じて管理する

鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）・大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）は鼠径靱帯inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯）周囲に生じる別カテゴリーで、詳細は鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）を参照。

💡 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）はヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）・嚢・内容という枠組みこそ共通するが、緊急性の判断（急性捻転・虚血のみが緊急）や治療原理（酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制・逆流防止術）が他の腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）と大きく異なるため、本稿では鑑別上の位置づけのみを扱う。

病態生理・危険因子

flowchart TD
  A["腹壁の脆弱部・開口部"] --> B["先天性因子"]
  A --> C["後天性因子"]
  B --> B1["臍輪の閉鎖不全<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical hernia'>臍ヘルニア</span>の主因、乳児に多い）"]
  C --> C1["加齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal hypertension'>腹腔内圧上昇</span><br>肥満・妊娠・腹水・慢性咳嗽・重量物挙上"]
  C1 --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='linea alba'>白線</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='linea semilunaris (Spigelian line)'>半月状線</span>・臍周囲組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"]
  C2 --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical hernia'>臍ヘルニア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric hernia'>上腹壁ヘルニア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Spigelian hernia'>Spigelianヘルニア</span>"]
  C --> C4["腹壁切開創の治癒不全"]
  C4 --> C5["創感染・肥満・喫煙・糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound closure'>閉創</span>手技不良"]
  C5 --> C6["切開創ヘルニア"]

⭐ 切開創ヘルニアは他の腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）と病因が質的に異なり、「創部が治りきらなかった結果」として理解する。術前に禁煙・体重・血糖・栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）を最適化できるかどうかが、待期的修復の成否を左右する。

臨床像（合併症を含む）

腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）の重症度は、鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）と同じ連続体として理解する。

段階	定義
還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）	内容を腹腔内へ完全に戻せ、閉塞・絞扼の徴候を伴わない
嵌頓	内容が狭い頸部・癒着のため還納reduction還納（reduction）reduction（還納）できない
閉塞	腸管ループが機能を失うが、血流は正常に保たれている
絞扼	内容への血流が途絶える。時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の外科的緊急症

立位・咳嗽・いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）で増大する腹壁の膨隆、鈍痛、牽引感が典型である。
臥位や用手で還納reduction還納（reduction）reduction（還納）できれば還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）と判断する。
切開創ヘルニアでは欠損が大きいほど無症候に見えても筋離開diastasis筋離開（diastasis）diastasis（筋離開）や皮膚の菲薄化を伴うことがある。

⚠️ 絞扼・腸壊死を疑う徴候： 急な持続痛、圧痛、皮膚発赤・変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）、嘔吐、腹部膨満、発熱、頻脈、乳酸上昇。これらを認めれば緊急評価の対象である。乳酸値が正常でも早期の絞扼は否定できない点に注意する。

その他の合併症として、慢性の還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）による癒着・炎症、皮膚障害、まれにヘルニア内容hernial contentsヘルニア内容（hernial contents）hernial contents（ヘルニア内容）の絞扼に伴うイレウス（イレウス・腸閉塞）がある。

診断

立位と臥位でヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）の位置、欠損径、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）、内容、皮膚の状態、対側を診察する。診察だけで明確なら定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な画像検査は不要である。

小型・筋層間ヘルニア（Spigelianなど）、肥満、閉塞・再発例では超音波またはCTを追加する。
複雑な切開創ヘルニアでは、欠損径、筋離開diastasis筋離開（diastasis）diastasis（筋離開）の程度、内容、既往メッシュの有無、腹腔内の癒着を評価し手術計画に用いるため、CTを積極的に行う。

flowchart TD
  A["腹壁の膨隆・局所痛"] --> B["立位・臥位での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>・触診＋咳嗽で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reducible'>還納性</span>を確認"]
  B --> C{"持続痛・皮膚<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discoloration'>変色</span>・全身徴候を伴うか"}
  C -->|"あり"| D["蘇生＋可能なら造影CT"]
  D --> E["緊急外科評価・腸管生存性の評価"]
  C -->|"なし"| F{"診察だけで診断・欠損評価が十分か"}
  F -->|"十分"| G["経過観察または待期的修復の検討へ"]
  F -->|"不十分<br>（肥満・小型・筋層間・再発例）"| H["超音波を選択"]
  F -->|"複雑な切開創ヘルニア<br>（欠損径・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastasis'>筋離開</span>・既往メッシュの評価）"| I["造影CT"]

治療

経過観察と修復適応

⭐ 「無症候・小欠損（目安として1cm未満）なら経過観察を選べるが、症候性・欠損拡大・絞扼疑いには修復を勧める」 という非対称性が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の軸になる。欧州・米州ヘルニア学会の臍・上腹壁ヘルニアepigastric hernia上腹壁ヘルニア（epigastric hernia）epigastric hernia（上腹壁ヘルニア）ガイドラインでも、無症候の小欠損に対する経過観察は弱い推奨として支持されている一方、経過観察中の患者の一定割合は数年内に症候性となり手術へ至る。

症候性、増大傾向、生活制限を伴う腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）には待期的手術を勧める。
切開創ヘルニアは自然消退しないため、無症候でも欠損拡大や皮膚菲薄化skin atrophy (thinning)皮膚菲薄化（skin atrophy (thinning)）skin atrophy (thinning)（皮膚菲薄化）があれば早めの計画的修復を検討する。
待期的修復の前に、禁煙、体重減量、血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）の改善、慢性咳嗽・腹水のコントロールなど、可能な範囲での術前最適化を行う。
急性の有痛性還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、腸閉塞、絞扼疑いは緊急手術の対象であり、経過観察の枠組みから外れる。

修復の原則：メッシュか一次縫合か

術式の大分類	内容
一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）（組織縫合）	ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）を直接縫合閉鎖する。欠損が小さい（目安1cm未満）場合に選択肢となる
メッシュ補強mesh repairメッシュ補強（mesh repair）mesh repair（メッシュ補強）	ポリプロピレンなどのメッシュを onlay・inlay・sublay 法で留置する。緊張のない（tension-free）修復が原則

💡 欠損径が1cm以上になると一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）だけでは再発率が明らかに上がるため、成人の腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）（臍・上腹壁・切開創）の多くはメッシュ補強mesh repairメッシュ補強（mesh repair）mesh repair（メッシュ補強）が標準治療となる。切開創ヘルニアでは特にメッシュ非使用例の再発率が高く、汚染創でない限りメッシュ使用が推奨される。

アプローチ：開腹・腹腔鏡・ロボット支援

開腹、腹腔鏡、ロボット支援のいずれも選択肢であり、欠損部位・大きさ、癒着の程度、感染・汚染の有無、既往メッシュ、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の経験で個別に選ぶ。

開腹アプローチは大きな欠損や複雑な切開創ヘルニア、腹壁の再建（筋膜の解離・コンポーネントセパレーション法component separation techniqueコンポーネントセパレーション法（component separation technique）component separation technique（コンポーネントセパレーション法）など）が必要な症例に適する。
腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）・ロボット支援下修復は創部合併症を減らせる可能性があり、中等度までの欠損に適する。腹腔内への癒着剥離を要する点は共通する。
いずれのアプローチでも、ヘルニア嚢hernial sacヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢）の剥離 → 内容の還納reduction還納（reduction）reduction（還納） → 欠損の評価 → メッシュ留置または一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）、という基本の流れは共通する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominal wall hernia'>腹壁ヘルニア</span>と診断"] --> B{"急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>還納不能</span>・閉塞・絞扼を疑うか"}
  B -->|"あり"| C["蘇生・緊急外科評価"]
  C --> D["緊急修復<br>門の解除＋腸管生存性の評価<br>±非生存腸管の切除"]
  B -->|"なし"| E{"症候性、増大傾向、欠損拡大か"}
  E -->|"いいえ<br>（無症候・小欠損）"| F["十分な説明のうえで経過観察も選択可"]
  E -->|"はい"| G["術前最適化<br>（禁煙・体重・血糖・栄養）"]
  G --> H{"欠損径は目安1cm未満か"}
  H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary closure'>一次縫合</span>も選択肢"]
  H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesh repair'>メッシュ補強</span>を推奨"]
  I --> K["開腹・腹腔鏡・ロボット支援を<br>欠損・癒着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operator (person performing the procedure)'>術者</span>経験で個別選択"]
  J --> K

絞扼例・緊急手術

⚠️ 絞扼例では、汚染度と腸管切除の有無だけでメッシュを絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）とはしない。清潔・準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔）か高度汚染かを個別に評価したうえで、メッシュ修復か一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）かを判断する。感染・高度汚染創では一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）が選択されることが多い。

緊急手術では、ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）を解除し、腸管の色調・蠕動・拍動を評価して非生存腸管を切除する。ヘルニアバンドなどの外用装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）は一時的な支持にすぎず治癒させず、皮膚障害や嵌頓を防ぐ保証もないため、緊急対応の代替にはならない。

まとめ

腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）は鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部以外の腹壁脆弱部（臍輪、白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線）、切開創、半月状線linea semilunaris (Spigelian line)半月状線（linea semilunaris (Spigelian line)）linea semilunaris (Spigelian line)（半月状線）、閉鎖管obturator canal閉鎖管（obturator canal）obturator canal（閉鎖管）、腰三角lumbar triangle腰三角（lumbar triangle）lumbar triangle（腰三角）など）に生じ、「門・嚢・内容」の3要素と、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）→嵌頓→閉塞→絞扼という連続体で鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）と共通の枠組みで理解する。
臍・上腹壁ヘルニアepigastric hernia上腹壁ヘルニア（epigastric hernia）epigastric hernia（上腹壁ヘルニア）は加齢・肥満・妊娠・腹水による一次的な脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）が主因、切開創ヘルニアは創感染・肥満・喫煙・糖尿病・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）不全といった創部因子が主因である。
診察が明確なら画像検査は不要。小型・筋層間・肥満・再発例では超音波、複雑な切開創ヘルニアの術前評価には造影CTを用いる。
無症候・小欠損（目安1cm未満）は経過観察を選べるが、症候性・欠損拡大・絞扼疑いは待期的または緊急の修復を勧める。切開創ヘルニアは自然消退しないため早めの計画的修復を検討する。
欠損1cm以上の腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）の多くはメッシュ補強mesh repairメッシュ補強（mesh repair）mesh repair（メッシュ補強）が標準治療で、緊張のない修復が原則。開腹・腹腔鏡・ロボット支援は欠損・癒着・汚染・術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験で個別に選ぶ。
急性の還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、閉塞、絞扼徴候（持続痛、皮膚変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）、全身毒性）は緊急手術の対象で、乳酸値正常でも早期絞扼を否定できない。絞扼例でのメッシュ使用は汚染度に応じて個別に判断する。
食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）は同じヘルニアの枠組みに属するが治療原理が異なり、滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）は胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）に準じて管理する。