鼠径ヘルニア

🧠 全体像：鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は「門・嚢・内容」の3要素で構造化して理解する疾患である。下腹壁動静脈inferior epigastric vessels 下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels）inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈） を境に、外側を通れば間接型 indirect 間接型（indirect） indirect（間接型） （先天素因あり）、内側の弱い後壁（Hesselbach三角Hesselbach triangleHesselbach三角（Hesselbach triangle）Hesselbach triangle（Hesselbach三角））を直接貫けば直接型 direct-acting 直接型（direct-acting） direct-acting（直接型） （常に後天性）。臨床上の核心は還納性reducible 還納性（reducible）reducible（還納性） →嵌頓→閉塞→絞扼という重症度の連続体で、絞扼は「血流そのものが途絶える」最重症段階として緊急手術の対象になる。治療は「無症候の男性なら経過観察も選べるが、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） には同じ方針を適用しない」という原則と、「メッシュによる緊張のない修復」が現代の標準という2本柱で理解する。

概要・定義

鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は、腹腔内容物が腹壁の脆弱部（ヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門））を通って鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） へ突出した状態である。ヘルニアは一般に次の3要素で構造化して理解する。

鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は鼠径靱帯inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯） より上方に起始し、恥骨結節pubic tubercle 恥骨結節（pubic tubercle）pubic tubercle（恥骨結節） の上方または内側に位置する点で、鼠径靱帯inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯） より下方・恥骨結節pubic tubercle 恥骨結節（pubic tubercle）pubic tubercle（恥骨結節） の外側に起始する大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） と区別される。この位置関係が診察・鑑別の出発点になる。

他の腹壁ヘルニアとの位置づけ

腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）はヘルニア門 hernial gate ヘルニア門（hernial gate） hernial gate（ヘルニア門） の解剖学的位置で分類され、鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） はその中で最も頻度が高い。

解剖・分類

病因

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inguinal hernia'>鼠径ヘルニア</span>の病因"]
  A --> B["先天性因子"]
  A --> C["後天性因子"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='processus vaginalis'>腹膜鞘状突起</span>の遺残<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect'>間接型</span>の素因になりうる（小児例に多い）"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>の上昇<br>重量物挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic cough'>慢性咳嗽</span>・腹部膨満・妊娠・腹水・肥満"]
  C1 --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hesselbach triangle'>Hesselbach三角</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inguinal canal'>鼠径管</span>後壁）の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"]
  C2 --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct-acting'>直接型</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='inguinal hernia'>鼠径ヘルニア</span>（常に後天性）"]

間接型・直接型・大腿ヘルニアの鑑別

⭐ 下腹壁動静脈inferior epigastric vessels 下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels）inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈） を基準に「外側＝間接型 indirect間接型（indirect） indirect（間接型）、内側＝直接型 direct-acting直接型（direct-acting） direct-acting（直接型）」と覚える。この血管はHesselbach三角 Hesselbach triangle Hesselbach三角（Hesselbach triangle） Hesselbach triangle（Hesselbach三角） の外側縁でもあり、手術で必ず同定・温存すべき指標構造である。大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） そのものより下方に位置する点で両者と区別する。

Hesselbach三角Hesselbach triangle Hesselbach三角（Hesselbach triangle）Hesselbach triangle（Hesselbach三角） は内側を腹直筋 rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis） rectus abdominis（腹直筋） 外縁、外側を下腹壁動静脈 inferior epigastric vessels下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels） inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈）、下方を鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） で囲まれる。大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は恥骨結節 pubic tubercle 恥骨結節（pubic tubercle） pubic tubercle（恥骨結節） の外下方に触知する。

💡 診察だけで直接型 direct-acting直接型（direct-acting） direct-acting（直接型）・間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） を確実に区別できないことは珍しくなく、術式決定のために無理に鑑別を確定させる必要はない。一方で「鼠径靱帯inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯） の上か下か」「恥骨結節pubic tubercle 恥骨結節（pubic tubercle）pubic tubercle（恥骨結節） との位置関係」は大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） との鑑別に直結するため必ず確認する。

重症度による分類

ヘルニアの重症度は次の連続体として理解する。

⚠️ 「嵌頓＝戻らない」「閉塞＝腸管機能は止まるが血流はまだある」「絞扼＝血流そのものが途絶える」は別の概念。 すべての絞扼は嵌頓を経るが、すべての嵌頓が絞扼するわけではない。血流が保たれているか（閉塞）途絶えているか（絞扼）が緊急手術の判断を最も左右する。

💡 2023年改訂は「嵌頓incarcerated嵌頓（incarcerated）incarcerated（嵌頓）」という語そのものを使わないよう推奨した。 逐語は「嵌頓ヘルニアcomplicated/incarcerated 嵌頓ヘルニア（complicated/incarcerated）complicated/incarcerated（嵌頓ヘルニア） という語は、急性ヘルニアの問題を正しく記述していないので使用をやめ、前述の定義に置き換えるべきである」で、強い推奨（合意により格上げ）である。置き換え先は急性還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） ヘルニア（診察で還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） できないが、急性症状acute symptoms 急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状） の出現前は還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） できていた）・慢性還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） ヘルニア（診察で還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） できず、長期にわたり新しい症状の急な出現を伴わない）・絞扼ヘルニア（内容が絞扼されたもの。術前画像または術中所見で確認されて初めてそう呼べる）の3つである²。同じ「嵌頓」が「急に戻らなくなった危険な状態」と「昔から戻らないが無症状の状態」の両方を指してしまうことが問題視された。本ノートを含め本コーパスでは従来どおり「嵌頓」も併用するが、実務では「いつから戻らないのか」「症状が急に出たのか」を必ず確かめる（用語の詳細は外科学 B/22：ヘルニアの定義・分類・症状を参照）。

病態

嵌頓が絞扼へ進行する過程は、静脈が先に詰まり動脈は後から障害されるという時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） をたどる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncomplicated/reducible'>還納性ヘルニア</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hernial gate'>ヘルニア門</span>の狭小化・圧迫"]
  B --> C["嵌頓<br>（嚢内容が狭い頸部・癒着で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduction'>還納</span>できない）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transudate'>漏出液</span>（ヘルニア液）の貯留"]
  E --> F["閉塞<br>（腸管機能は失われるが血流はまだ保たれる）"]
  F --> G["動脈血流障害"]
  G --> H["腸壁損傷 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal necrosis'>腸管壊死</span>"]
  H --> I["絞扼<br>周囲組織への炎症波及・腹膜炎・蜂窩織炎"]

この病態生理の理解が、後述する緊急手術のタイミング判断に直結する。

臨床像（合併症含む）

• 無症状のこともある
• 立位・咳嗽・腹圧で増大する鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） の膨隆、重だるさ、牽引痛traction tenderness牽引痛（traction tenderness）traction tenderness（牽引痛）
• 疼痛、腹部の攣縮、発熱、悪心、嘔吐、便秘、排便習慣の変化
• 還納性reducible 還納性（reducible）reducible（還納性） であれば臥位や用手で腹腔内へ戻る

⚠️ 絞扼・腸壊死を疑う徴候： 急な持続痛、圧痛、皮膚発赤、嘔吐、腹部膨満、全身毒性の出現。これらを認めれば緊急評価の対象である。

その他の合併症として、癒着・炎症・イレウスも生じうる。

鑑別診断

陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）、精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）、脂肪腫lipoma脂肪腫（lipoma）lipoma（脂肪腫）、リンパ腫、リンパ節腫脹、腫瘍、炎症、嚢胞。

診断

診察で明らかな場合、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） な画像検査は不要である。

• 病歴： 腹痛、攣縮、悪心、嘔吐、膨隆
• 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） ： 立位・臥位での視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・触診、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な腫瘤、咳嗽衝撃による誘発、還納性reducible 還納性（reducible）reducible（還納性） の確認、反対側・陰嚢・大腿部の確認、聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>の膨隆を疑う症状"] --> B["立位・臥位での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>・触診＋咳嗽衝撃"]
  B --> C{"診察だけで診断が明確か"}
  C -->|"明確"| D["画像検査は不要<br>手術方針の検討へ"]
  C -->|"不確実・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent'>潜在性</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic ultrasonography'>動的超音波</span>を第一選択"]
  C -->|"肥満・閉塞・絞扼疑い・他疾患との鑑別"| F["CT"]
  C -->|"慢性鼠径痛・運動時痛かつ超音波陰性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic MRI'>動的MRI</span>を選択的に検討"]

補助的にヘルニオグラフィー herniography ヘルニオグラフィー（herniography） herniography（ヘルニオグラフィー） （腹腔内造影剤注入後のX線撮影）が用いられることもある。

治療

手術適応と経過観察

⭐ 「無症候の男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は経過観察できるが、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） には同じ方針を適用しない」 という非対称性が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の軸になる。大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は頸部が狭い骨性の輪を通るため鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） より絞扼リスクが高く、女性は大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） の見逃しが多いことも背景にある。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニアと診断"] --> B{"急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>還納不能</span>・閉塞・絞扼を疑うか"}
  B -->|"あり"| C["蘇生・緊急外科評価"]
  C --> D["緊急修復<br>±非生存腸管の切除"]
  B -->|"なし"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral hernia'>大腿ヘルニア</span>、または女性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニアか"}
  E -->|"はい"| F["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span>修復<br>（無症候でも推奨）"]
  E -->|"いいえ"| G{"男性・無症候〜軽症か"}
  G -->|"はい"| H["十分な説明のうえで経過観察も選択可"]
  G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span>修復"]

• 症候性、増大、生活制限を伴う鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） には待機的手術 elective surgery 待機的手術（elective surgery） elective surgery（待機的手術） を勧める。
• 無症候〜軽症の男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は、急性事故（嵌頓・絞扼）のリスクが低いため経過観察を選択できる。ただし根拠となった無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が組み入れたのは50歳以上の男性（両側・陰嚢内・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） とASA分類4は除外）であり、12年追跡での累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 手術移行率は64.2%、嵌頓は10/255例（3.9%）で死亡例はなかった³。
• ⭐ 同試験では軽症例と無症候例で経過が明確に違う（12年移行率71.7%対60.4%、半数が移行するまでの期間2.0年対6.0年）³。「無症候〜軽症なら経過観察」と一括りにせず、軽症例では数年以内に多くが手術へ移行することを前提に説明する。
• 女性では大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） の見逃しが多く、適時の修復を勧める。HerniaSurgeは、女性の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニアについて「適時のヘルニア修復を推奨する」「専門技量が利用できるならメッシュを用いた腹腔鏡下修復 laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair） laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） を推奨する」「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は女性の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 腫脹の鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） に大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） を入れるべきである」の3つを、いずれも強い推奨（合意により格上げ）として置いている。理由は慢性疼痛を減らすことと、大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） の見逃しを避けることの2つである¹。
• 大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は絞扼リスクが高いため、無症候であっても待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 修復を勧める。HerniaSurgeは「すべての大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） 患者に適時の待機 elective 待機（elective） elective（待機） 修復を推奨する」「待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 修復にはメッシュを用いることを推奨する」「専門技量が利用できるなら腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 手技を推奨する」の3つを、いずれも強い推奨（合意により格上げ）として置いている¹。
• ⚠️ 同じガイドラインの中で、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） の推奨の強さが2通りに書かれている。 各章の勧告ボックスは上記のとおり recommended／強い推奨（合意により格上げ）と格付けしているのに、論文冒頭の要約節は同じ内容を it is suggested that women with groin hernias undergo laparo-endoscopic repair と弱い表現で書いている。本ノートは格付けが明示されている勧告ボックスの側を採っている¹。
• ⚠️ 妊娠中の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 膨隆はこの方針の例外である。 多くは自然に軽快する子宮円索 round ligament of the uterus 子宮円索（round ligament of the uterus） round ligament of the uterus（子宮円索） 静脈瘤であり、妊婦の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 腫脹には経過観察が弱い推奨とされる（ここだけは勧告ボックスでも Weak）¹。
• 急性有痛性の還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）、腸閉塞、絞扼疑いは緊急手術の対象である。

修復術の総論

開腹手術または腹腔鏡アプローチで施行する。基本手順は、ヘルニア嚢hernial sac ヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢） の剥離 → ヘルニア内容hernial contents ヘルニア内容（hernial contents）hernial contents（ヘルニア内容） を腹腔内へ還納 reduction還納（reduction） reduction（還納） → 嚢を頸部で切除 → 腹膜を閉鎖 → ヘルニア門hernial gate ヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門） を近接・閉鎖、という流れである。

💡 「緊張のない修復」が現代のヘルニア外科の大原則である。縫合に張力がかかると創部の虚血・再発率上昇を招くため、メッシュで壁の欠損を「埋める」発想へ移行してきた。術後慢性疼痛の主因は腸骨鼠径神経 ilioinguinal nerve腸骨鼠径神経（ilioinguinal nerve） ilioinguinal nerve（腸骨鼠径神経）・腸骨下腹神経iliohypogastric nerve腸骨下腹神経（iliohypogastric nerve）iliohypogastric nerve（腸骨下腹神経）・陰部大腿神経genitofemoral nerve 陰部大腿神経（genitofemoral nerve）genitofemoral nerve（陰部大腿神経） の絞扼・損傷であり、緊張のない修復と神経走行を意識した剥離が慢性疼痛の予防につながる。

⚠️ メッシュを入れるからといって抗菌薬の予防投与を一律には行わない。ただし「一律に行わない」と「どんな場合も要らない」は別である。 抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） の章は2023年改訂の対象に含まれており、現行の推奨は患者側のリスクと施設の感染リスク環境の2軸で4つに分かれる²。

• 施設の感染リスク環境は手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 5%で線を引く。2023年改訂が採用したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） の区分は逐語で「手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 率5%以上の研究を高感染リスク環境、5%未満の研究を低感染リスク環境に割り付ける」である²。
• 薬剤を使う場合は、第一世代セファロスポリンfirst-generation cephalosporin 第一世代セファロスポリン（first-generation cephalosporin）first-generation cephalosporin（第一世代セファロスポリン） とβラクタム/βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitorβラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬）が推奨される（強い推奨。2023年改訂で新設）²。
• ⚠️ 腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） の推奨の強さは2018年版から下がっている。 2018年版は「腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） ではどの患者・どの環境でも予防投与を推奨しない」を強い推奨（合意により格上げ）としていたが¹、2023年改訂は同じ内容を「提案しない」という弱い推奨に置き直した²。強さを2018年版のまま引用しない。

鼠径ヘルニアの術式

2023年改訂のHerniaSurgeガイドラインでは、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の技量・設備が十分であれば、両側・再発・女性に限らず片側初発の鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） でも腹腔鏡下 TEP/TAPP 腹腔鏡下（TEP/TAPP） TEP/TAPP（腹腔鏡下） 修復をLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） より優先する強い推奨へ改められた（術後疼痛・慢性疼痛の減少が根拠）²。ただし手術時間は経験十分な術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） では同等、直接コストは腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） の方がやや高く、TEPの習熟曲線はLichtensteinより長い（50〜100例程度）。前立腺手術など骨盤前方手術の既往があれば前方アプローチが適する場合もあり、術式は一律ではなく患者背景、ヘルニア型、麻酔リスク、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験で個別に選択する。

大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） とは別の術式（大腿アプローチのFabricius法、鼠径アプローチで鼠径靱帯 inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯）・大腿管femoral canal 大腿管（femoral canal）femoral canal（大腿管） の両方を閉鎖するLotheissen-Reich法など）で修復される。腹腔鏡下修復TAPP/TEP 腹腔鏡下修復（TAPP/TEP）TAPP/TEP（腹腔鏡下修復） は大腿輪 femoral ring 大腿輪（femoral ring） femoral ring（大腿輪） も同一視野で処置できる点で有利なことが多い。

絞扼例・緊急手術

⚠️ 絞扼例でも、汚染度と腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） の有無だけでメッシュを絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とはしない。清潔・準清潔clean-contaminated (wound class) 準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） か高度汚染かを個別に評価したうえで、メッシュ修復mesh repair メッシュ修復（mesh repair）mesh repair（メッシュ修復） か組織縫合かを判断する。感染がある場合には組織縫合術が選択されうる。

まとめ

• 鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は「門・嚢・内容」の3要素で構造化し、下腹壁動静脈inferior epigastric vessels 下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels）inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈） を基準に間接型 indirect 間接型（indirect） indirect（間接型） （外側、先天素因あり）と直接型 direct-acting 直接型（direct-acting） direct-acting（直接型） （内側、常に後天性）に分類する。大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） より下方に位置し、絞扼リスクが高い。
• 重症度は還納性 reducible 還納性（reducible） reducible（還納性） →還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） →嵌頓→閉塞→絞扼という連続体で理解し、血流が保たれているか（閉塞）途絶えているか（絞扼）が緊急性を決定づける。2023年改訂は「嵌頓」という語をやめ、急性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）／慢性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）／絞扼へ分けることを強い推奨としている。
• 診察が明確なら画像検査は不要。潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・診断不確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） は動的超音波 dynamic ultrasonography動的超音波（dynamic ultrasonography） dynamic ultrasonography（動的超音波）、肥満・閉塞・絞扼疑いはCTCT（computed tomography）、慢性鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 痛はMRIMRI（magnetic resonance imaging）を選択的に用いる。
• 無症候〜軽症の男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は十分な説明のもと経過観察を選べる（根拠は50歳以上男性を組み入れた試験で、12年で64.2%が手術へ移行、嵌頓3.9%・死亡例なし）が、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） には同じ方針を適用しない。女性の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニアも大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） も、適時の修復・メッシュ・（技量があれば）腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチがいずれも強い推奨（合意により格上げ）である。例外は妊婦の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 腫脹で、多くが子宮円索 round ligament of the uterus 子宮円索（round ligament of the uterus） round ligament of the uterus（子宮円索） 静脈瘤のため経過観察が弱い推奨とされる。
• 修復は緊張のないメッシュ法（Lichtenstein法Lichtenstein repairLichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法）、TAPP/TEP）が標準。2023年改訂ガイドラインでは、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の経験・設備が十分なら片側初発例でも腹腔鏡下修復 laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair） laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） をLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） より優先する強い推奨へ改まった。組織縫合（Bassini法Bassini repairBassini法（Bassini repair）Bassini repair（Bassini法）・Shouldice法Shouldice repairShouldice法（Shouldice repair）Shouldice repair（Shouldice法））はメッシュ不適例や専門技術がある場合の選択肢として残る。
• 抗菌薬の予防投与は患者のリスクと施設の感染リスク環境（手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 率5%以上か未満か）の2軸で決める。低リスク環境の平均的リスク患者では推奨されないが、高リスク環境ではすべての患者に推奨（強い推奨）、低リスク環境の高リスク患者にも提案（弱い推奨）される。腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） では投与しないことが提案される（2023年改訂で強い推奨から弱い推奨へ）。
• 急性の還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）、閉塞、絞扼徴候は蘇生と緊急外科評価の対象であり、絞扼例でもメッシュ使用は汚染度に応じて個別に判断する。