ヘルニアの治療と合併症

🧠 ヘルニア修復は縫合閉鎖とメッシュ補強 mesh repair メッシュ補強（mesh repair） mesh repair（メッシュ補強） に大別され、成人鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） では緊張のないメッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） が標準（強い推奨）。 ただし「手術が唯一の治療」ではない——無症候〜軽症の男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） には経過観察という選択肢があり、逆に女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） には同じ方針を当てない。術式は部位、再発性、汚染、患者背景に応じて選ぶ。還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、嵌頓、腸閉塞、絞扼は重なりうる概念で、血流障害と壊死の有無が緊急性を決める。基礎の分類・重症度はO/25-26、疾患としての全体像は鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）を参照。

1. ヘルニア修復の総論

開腹手術または腹腔鏡アプローチで施行。 基本は嚢と周囲構造の同定、内容の生存性評価と還納 reduction還納（reduction） reduction（還納）、腹壁の修復である。嚢の切除・閉鎖の方法は術式と形態による。滑脱型sliding type 滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型） では臓器が嚢壁を作るため、嚢を一律に頸部で切除しない。

💡 「緊張のない修復」が現代のヘルニア外科の大原則。 縫合に張力がかかると創部の虚血・再発率上昇を招くため、メッシュによる補強で壁の欠損を「埋める」発想（張力をかけて「引き寄せる」のではなく）へと移行してきた。

⭐ 鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） では「メッシュを使う」こと自体が強い推奨である。 ただし対象の書き方が版で動いた。 2018年版はメッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） を成人のすべての患者に推奨していたが、2023年改訂（第6a–b章）は「鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） 修復を受ける大多数の患者にメッシュを用いた修復法を推奨する」へ改め（合意率88%）、これを強い推奨として置いている。非メッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） は「慎重な患者選択と共同意思決定 shared decision-making共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）を経たうえで、技量が利用できるなら提案しうる」という弱い推奨である²。⚠️ 第6a–b章は改訂対象なので、「成人の全例」という対象の書き方と2018年版の強さの表示をそのまま現行として引かない³。再発を減らすのはアプローチ（開腹か腹腔鏡か）ではなくメッシュの有無である。

メッシュをどの層へ置くか

腹壁ヘルニアabdominal wall hernia 腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア） の留置層と、鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） への到達経路を混同しない。

瘢痕ヘルニアincisional hernia 瘢痕ヘルニア（incisional hernia）incisional hernia（瘢痕ヘルニア） でのサブレイ（筋後）とオンレイ onlay (mesh placement technique) オンレイ（onlay (mesh placement technique)） onlay (mesh placement technique)（オンレイ） の比較では、6研究・468例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、サブレイは再発率が低い傾向（有意差には至らず）にあり、漿液腫seroma漿液腫（seroma）seroma（漿液腫）・創部感染wound infection 創部感染（wound infection）wound infection（創部感染） などの術後合併症が有意に少なく、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） も短かった。一方でオンレイ onlay (mesh placement technique) オンレイ（onlay (mesh placement technique)） onlay (mesh placement technique)（オンレイ） は手術時間が短い利点があった⁵。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。4つの別々の修復例で、メッシュと腹直筋 rectus abdominis腹直筋（rectus abdominis） rectus abdominis（腹直筋）・腹膜・腸管との前後関係を比較する。筋後と腹膜前はともに腹膜より腹側に置く方法として一つのパネルにまとめた。

どのメッシュを選ぶか——術式で答えが逆になる

⚠️ 2023年改訂（第10章）は、多くのRCTが用いる区分（軽量＝50 g/m²未満、重量＝70 g/m²超。その間は不定域として残る）を採ったうえで、開腹と腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） で推奨を書き分けた²。

💡 2018年版は「軽量メッシュlightweight mesh 軽量メッシュ（lightweight mesh）lightweight mesh（軽量メッシュ） の利点は短期に限られ長期の再発・慢性疼痛は改善しない」「重さだけでメッシュを選ぶことは推奨しない」という立場だった³。第10章は改訂対象なので、ここは向きも強さも動いた箇所である。

⚠️ 「軽量」の中身も見る。 Lichtenstein法Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法） で再発が増えたのは部分吸収性partially absorbable部分吸収性（partially absorbable）partially absorbable（部分吸収性）の軽量メッシュ lightweight mesh 軽量メッシュ（lightweight mesh） lightweight mesh（軽量メッシュ） （ポリグレカプロンpoliglecaproneポリグレカプロン（poliglecaprone）poliglecaprone（ポリグレカプロン）・ポリグラクチンpolyglactin ポリグラクチン（polyglactin）polyglactin（ポリグラクチン） を含むもの）で、単一素材のポリプロピレン polypropylene ポリプロピレン（polypropylene） polypropylene（ポリプロピレン） 軽量メッシュ lightweight mesh 軽量メッシュ（lightweight mesh） lightweight mesh（軽量メッシュ） では増えていない²。また腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） で軽量メッシュ lightweight mesh 軽量メッシュ（lightweight mesh） lightweight mesh（軽量メッシュ） の再発リスクが跳ね上がったのは固定しなかった内側型や大きな欠損の部分集団で、メッシュを固定した研究だけに絞ると差は消えていた——ただし同改訂は固定について結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を出すにはデータが足りないとも述べている²。

2. 手術適応と経過観察

⭐ 「症候性なら手術、無症候の男性なら経過観察も可、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は無症候でも手術」 という非対称性が適応判断の軸になる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニアと診断"] --> B{"絞扼の疑い、または急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>還納不能</span>か"}
  B -->|"あり"| C["緊急評価<br>絞扼疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduction'>還納</span>失敗なら直ちに手術<br>（第9節）"]
  B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral hernia'>大腿ヘルニア</span>、または女性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニアか"}
  D -->|"はい"| E["無症候でも適時の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>修復<br>（いずれも強い推奨）"]
  D -->|"いいえ"| F{"男性で無症候〜軽症か"}
  F -->|"はい"| G["経過観察も選べる<br>（大半は最終的に手術を要すると説明する）"]
  F -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>修復"]

男性の無症候〜軽症鼠径ヘルニア——経過観察は「条件つき」で成り立つ

国際ガイドラインは、この集団について次の声明を並べている³。

⚠️ 「経過観察できる」と「経過観察のままで済む」は別である。 推奨として置かれているのは「手術時期について、社会環境・職業・全身状態に注意を払って患者と相談すること」であり、これは強い推奨（合意により格上げ）である。そのとき比べるのは待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の低い罹病率 morbidity 罹病率（morbidity） morbidity（罹病率） と、緊急手術の高い罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）である³。50歳以上の男性を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） の12年追跡でも、経過観察群の約64%が最終的に手術へ移行し、嵌頓は約4%（死亡例なし）に生じた⁶。

経過観察を当てはめない集団

💡 妊婦だけ向きが逆に見えるが、これは「ヘルニアを放置してよい」という話ではなく「その膨隆はヘルニアでないことが多い」という鑑別の問題である。ガイドライン自身が「妊娠中のヘルニア形成はまれ」「妊娠中に鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 腫瘤が出現した女性で最も可能性が高い診断は子宮円索静脈瘤 round ligament varicosity子宮円索静脈瘤（round ligament varicosity） round ligament varicosity（子宮円索静脈瘤）」と述べている³。

⚠️ 同じガイドラインの中で、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） の推奨の強さが2通りに書かれている。 各章の推奨表は「recommended／強い推奨（合意により格上げ）」と格付けしているのに、冒頭の要約節では同じ内容が「it is suggested（提案する）」と書かれている。本ノートは格付けが明示されている推奨表の側を採っている。要約節だけを読むと弱い推奨に見えるので、読み比べるときは注意する³。

3. 鼠径ヘルニア

解剖

出典：Furtadoほか（2019）「Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) based on a new anatomical concept: inverted Y and five triangles」Fig. 4。CC BY 4.0。JPEGからWebPへ変換、内容変更なし。O/25-26掲載図を再利用。赤い下腹壁血管 inferior epigastric vessels 下腹壁血管（inferior epigastric vessels） inferior epigastric vessels（下腹壁血管） の外側が間接型 indirect 間接型（indirect） indirect（間接型） （I）、内側が直接型 direct-acting 直接型（direct-acting） direct-acting（直接型） （D）です。

鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は鼠径靱帯inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯） より上方に起始し、恥骨結節pubic tubercle 恥骨結節（pubic tubercle）pubic tubercle（恥骨結節） の上方または内側に位置する。

⭐ 下腹壁動静脈inferior epigastric vessels 下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels）inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈） を基準に「内側＝直接型 direct-acting直接型（direct-acting） direct-acting（直接型）、外側＝間接型 indirect間接型（indirect） indirect（間接型）」と覚える。 この血管はHesselbach三角 Hesselbach triangle Hesselbach三角（Hesselbach triangle） Hesselbach triangle（Hesselbach三角） の外側縁でもあり、鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） 手術で必ず同定・温存すべき指標構造。

治療

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。両術式ともメッシュを腹膜前に置き、到達経路が異なります。

開腹法：

💡 「非メッシュは常に劣る」ではない。 2023年改訂は、限られた集団（3 cm未満の小さな外側型・内側型、大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） を除外した女性、40歳未満、平均BMI 24程度）については、技量と習熟が利用できることを条件にShouldice法 Shouldice repair Shouldice法（Shouldice repair） Shouldice repair（Shouldice法） の1年成績がLichtenstein法 Lichtenstein repairLichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法）・TEP・TAPPと同等という声明を新たに置いた²。⚠️ ただし同改訂は、Shouldice法Shouldice repair Shouldice法（Shouldice repair）Shouldice repair（Shouldice法） の習熟曲線learning curve 習熟曲線（learning curve）learning curve（習熟曲線） は長く軽く見てはならないとも述べており、この同等性は集団と術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の条件つきである。Desarda法Desarda repair Desarda法（Desarda repair）Desarda repair（Desarda法） は再発率がLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） と同等という報告があるものの、長期再発・慢性疼痛・患者選択のデータが足りず日常診療へ推奨する段階ではないとされている²。

腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 法（メッシュ留置）：

💡 G/09で述べた腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） の低侵襲性がここでも活きる——TEPは腹膜腔 peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity） peritoneal cavity（腹膜腔） に入らず、TAPPは腹膜を開いて同じ腹膜前腔 preperitoneal space 腹膜前腔（preperitoneal space） preperitoneal space（腹膜前腔） へ到達する。TAPPではメッシュ留置後に腹膜を閉じ、メッシュと腸管を隔てる。ただしTAPPとTEPのどちらが優れるかは決着していない。 国際ガイドラインは「両手技とも鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） の治療に適している」と述べるにとどめており、TAPPは経腹的 transabdominal 経腹的（transabdominal） transabdominal（経腹的） に入るため臓器損傷、TEPは腹膜外の剥離で血管損傷が相対的に多い、という入り方由来の差があることを挙げている³。

後方から見る危険区域

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。後方視で精管 ductus deferens 精管（ductus deferens） ductus deferens（精管） と精巣血管 testicular vessels 精巣血管（testicular vessels） testicular vessels（精巣血管） に挟まれる外腸骨動静脈 external iliac vessels外腸骨動静脈（external iliac vessels） external iliac vessels（外腸骨動静脈）、および精巣血管 testicular vessels 精巣血管（testicular vessels） testicular vessels（精巣血管） の外側で腸恥骨路 iliopubic tract 腸恥骨路（iliopubic tract） iliopubic tract（腸恥骨路） より下にある神経の位置を示す。

⚠️ ヘルニア門hernial gate ヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門） を覆う範囲と、固定具を打ってよい場所は別である。 神経・大血管を避けることが慢性疼痛と出血の予防になる。

開腹か腹腔鏡か——推奨の強さは版で動いている

⭐ この論点は2018年版と2023年改訂で推奨の強さが変わった箇所なので、強さごと覚える。

⚠️ 格上げされても「腹腔鏡がすべて」ではない。 2023年改訂の推奨文自体が「ただし、Lichtenstein法Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法） を第一選択とすべき患者側・ヘルニア側の特徴がある」と続けている²。同ガイドラインは一貫して「すべての鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニアに通用する唯一の標準術式は存在しない」「外科医・外科施設は前方アプローチと後方アプローチの両方を提供することが推奨される」とも述べている³。

💡 腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） とLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） の差は「疼痛と回復」であって「再発」ではない。 RCT 35件・7,777例のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、TAPP・TEPはいずれもLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） より慢性疼痛（どちらもRR 0.36）・術後早期の疼痛・復職までの期間・創血腫・創感染を有意に減らしたが、再発率・漿液腫seroma漿液腫（seroma）seroma（漿液腫）・在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） には差がなかった⁷。再発を左右するのはメッシュの有無である。

4. 大腿ヘルニア

解剖

大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は鼠径靱帯inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯） より下方に起始し、恥骨結節pubic tubercle 恥骨結節（pubic tubercle）pubic tubercle（恥骨結節） の外側に位置する。

• 内輪inner ring 内輪（inner ring）inner ring（内輪） ： 大腿輪femoral ring 大腿輪（femoral ring）femoral ring（大腿輪） （鼠径靱帯inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯） の下方）
• 経路： 嚢は大腿管 femoral canal 大腿管（femoral canal） femoral canal（大腿管） を通過
• 外輪： 伏在裂孔saphenous opening伏在裂孔（saphenous opening）saphenous opening（伏在裂孔）

治療

組織縫合による古典的術式：

現在の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） で推奨されているもの³：

開腹で行う場合も、腹膜前腔preperitoneal space 腹膜前腔（preperitoneal space）preperitoneal space（腹膜前腔） にメッシュを置く修復のほうが、プラグplug プラグ（plug）plug（プラグ） を詰める修復より再発・術後疼痛・異物感foreign body sensation 異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感） が有意に少ないという無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） がある（比較の相手は前方メッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） 一般ではなくプラグplug プラグ（plug）plug（プラグ） 法である点に注意する）。別の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では再発に差がなく、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） データベース研究ではメッシュの種類や留置位置による術後疼痛の差は見られていない³。⚠️ 大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） の章（第17章）は2023年改訂の対象外なので、この部分は2018年版が正本である。

⚠️ 大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は大腿輪 femoral ring 大腿輪（femoral ring） femoral ring（大腿輪） という狭く伸びにくい靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・筋膜性の輪を通るため、鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） より絞扼のリスクが高い。 女性に多く（O/25-26参照）、緊急手術に至る頻度も相対的に高い。無症候の大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） に経過観察を当てることは勧められない——絞扼と腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） という重篤で致死的になりうる合併症のリスクが許容できないためで、これは同ガイドラインで最も強い合意が得られた推奨のひとつである³。

💡 ただし大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） では、鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） と違って一次縫合 primary closure 一次縫合（primary closure） primary closure（一次縫合） 修復が待機 elective待機（elective） elective（待機）・緊急のいずれでも今も許容される術式として残っている³。上の古典的術式を「過去のもの」と切り捨てないのはこのためである。

5. 臍ヘルニア

解剖

• 臍輪umbilical ring 臍輪（umbilical ring）umbilical ring（臍輪） が閉鎖しない、または臍部 umbilical region 臍部（umbilical region） umbilical region（臍部） 結合組織が脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） することで生じる（腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）の一型）。
• 真性臍ヘルニアtrue umbilical hernia 真性臍ヘルニア（true umbilical hernia）true umbilical hernia（真性臍ヘルニア） ： 不完全に閉鎖した臍を通じて発生——出生時に存在するものは多くが3歳未満で自然閉鎖 spontaneous closure自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖）する。
• 偽性/傍臍ヘルニアparaumbilical hernia 傍臍ヘルニア（paraumbilical hernia）paraumbilical hernia（傍臍ヘルニア） ： 臍周囲組織を通じて発生し、常に後天性——肥満・妊娠女性に多い。

治療

• Mayo法Mayo repair Mayo法（Mayo repair）Mayo repair（Mayo法） ： 臍部umbilical region 臍部（umbilical region）umbilical region（臍部） 切開で突出組織を還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） し、筋膜を重ね合わせて縫合補強する
• 臍を温存した再建術 reconstructive surgery再建術（reconstructive surgery） reconstructive surgery（再建術）
• メッシュ留置（大型ヘルニア、再発例）

⭐ 臍ヘルニアumbilical hernia 臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア） と上腹壁ヘルニア epigastric hernia 上腹壁ヘルニア（epigastric hernia） epigastric hernia（上腹壁ヘルニア） の術式選択は「欠損径1 cm」で線を引く。 欧州・米州ヘルニア学会の合同ガイドラインは、再発率を下げるためにメッシュの使用を推奨したうえで、「共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） のもとで、また1 cm未満の小さな欠損では縫合修復を考慮してよい」としている（エビデンスの質は高い）⁸。

⭐ 無症候の臍ヘルニア umbilical hernia臍ヘルニア（umbilical hernia） umbilical hernia（臍ヘルニア）・上腹壁ヘルニアepigastric hernia 上腹壁ヘルニア（epigastric hernia）epigastric hernia（上腹壁ヘルニア） には、経過観察の戦略を提案してよい（同ガイドラインのKQ3、エビデンスの質は非常に低い）⁸。ここで判断の根拠になっているのは症状の有無だけで、欠損径の条件は付いていない。経過観察の可否（無症候であること）と縫合修復を考慮してよい条件（欠損1 cm未満）は別々の推奨なので混ぜない。ガイドライン著者らが両学会の会員に同じ推奨を諮った合意調査では、9つの推奨のうち7つ（78%）で合意（同意率70%超）に達し、経過観察の推奨の同意率は78%、メッシュに関する推奨は84%だった⁹。

6. 上腹壁ヘルニア

解剖

剣状突起xiphoid process 剣状突起（xiphoid process）xiphoid process（剣状突起） 〜臍の間の白線 linea alba白線（linea alba） linea alba（白線）にできた先天性/後天性の欠損を通じた正中ヘルニア——常に正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） 上に発生する。臍ヘルニアumbilical hernia 臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア） と同じく腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）に属する。

治療

• 欠損1 cm未満の小欠損では直接縫合 primary closure 直接縫合（primary closure） primary closure（直接縫合） 閉鎖が選択されうる
• 欠損が大きい場合や再発例では緊張のないメッシュ修復 mesh repairメッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復）を行う。上と同じ推奨が臍ヘルニア umbilical hernia 臍ヘルニア（umbilical hernia） umbilical hernia（臍ヘルニア） と上腹壁ヘルニア epigastric hernia 上腹壁ヘルニア（epigastric hernia） epigastric hernia（上腹壁ヘルニア） の両方に掛かる⁸
• 開腹で腹膜前腔 preperitoneal space 腹膜前腔（preperitoneal space） preperitoneal space（腹膜前腔） にメッシュを置く場合、欠損1〜4 cmには3 cmのオーバーラップが提案されている（エビデンスの質は非常に低い）⁸

💡 腹直筋離開diastasis recti 腹直筋離開（diastasis recti）diastasis recti（腹直筋離開） は筋膜欠損を伴わず、離開separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開） そのものは絞扼しない。 保存的には理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） を検討し、体幹の不安定感や生活への影響を踏まえて手術を相談する。ヘルニアを伴わない場合は白線縫縮 linea alba plication白線縫縮（linea alba plication） linea alba plication（白線縫縮）、正中ヘルニアを伴う場合はメッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） が提案される。「手術は不要」と一律に決めない。¹⁰

7. 瘢痕ヘルニア（術後ヘルニア）

手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） の筋膜が離開 separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開） して生じる腹壁ヘルニア abdominal wall hernia 腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia） abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア） で、腹部手術後の最も頻度の高い晩期合併症 late complication晩期合併症（late complication） late complication（晩期合併症）の一つである。正中切開midline episiotomy 正中切開（midline episiotomy）midline episiotomy（正中切開） 創ほど起こりやすい。

flowchart TD
  A["腹部手術後の創部膨隆"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incisional hernia'>瘢痕ヘルニア</span>を疑う"]
  B --> C{"嵌頓・絞扼の徴候<br>（疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>還納不能</span>・腸閉塞）"}
  C -- "あり" --> D["緊急手術<br>→ 第9節『緊急手術でメッシュを使うか』"]
  C -- "なし" --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective repair'>待機的修復</span>を計画"]
  E --> F["危険因子の是正<br>禁煙・減量・血糖・栄養の改善"]
  F --> G["欠損の大きさと位置で術式を選ぶ"]
  G --> H["小〜中欠損<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesh repair'>メッシュ修復</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retromuscular space'>筋後腔</span>が基本）"]
  G --> I["大欠損・喪失領域<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='component separation'>成分分離法</span>など腹壁再建を検討"]

治療

• 縫合のみの修復は再発率が高いため、欠損が小さくないかぎりメッシュ補強mesh repairメッシュ補強（mesh repair）mesh repair（メッシュ補強）を行う。メッシュは筋層の後ろ（腹直筋rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋） 後面＝筋後腔 retromuscular space筋後腔（retromuscular space） retromuscular space（筋後腔））に置く方法が基本で、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） にIPOM（腹腔内にメッシュを置く）でも行える。
• 巨大なヘルニアでは、腹腔内容物が腹腔外へ出て腹腔が縮んでいる（腹腔内容積の喪失loss of domain腹腔内容積の喪失（loss of domain）loss of domain（腹腔内容積の喪失））。単純に閉鎖すると腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） が上がり、呼吸不全や腹部コンパートメント症候群 abdominal compartment syndrome 腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome） abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群） の恐れがある。成分分離法component separation成分分離法（component separation）component separation（成分分離法）、術前のボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注射、漸増気腹progressive preoperative pneumoperitoneum 漸増気腹（progressive preoperative pneumoperitoneum）progressive preoperative pneumoperitoneum（漸増気腹） などで閉鎖を可能にする。
• 術前に禁煙・減量・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）・栄養補給を行うと、創部合併症wound complication 創部合併症（wound complication）wound complication（創部合併症） と再発が減る。
• 開腹と腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） の選択は、欠損部位・大きさ、癒着、感染、既往メッシュ、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験で決める。欧米のRCT由来726例（開腹365例・腹腔鏡361例）のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、術後合併症・再発率（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.00）・QOLに有意差はなく、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） は回復が早い傾向だった¹¹。

💡 予防が治療に勝る。 閉創wound closure 閉創（wound closure）wound closure（閉創） では、縫合糸の長さを創長の4倍以上にとる小刻み縫合small-bites suturing小刻み縫合（small-bites suturing）small-bites suturing（小刻み縫合）が推奨される。オランダの多施設RCT（STITCH試験、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 正中開腹 midline laparotomy 正中開腹（midline laparotomy） midline laparotomy（正中開腹） 560例）では、5 mm間隔・5 mm深さのsmall bites法により1年後の瘢痕ヘルニア incisional hernia 瘢痕ヘルニア（incisional hernia） incisional hernia（瘢痕ヘルニア） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） がlarge bites法の21%から13%へ有意に低下した¹²。ヘルニアの発生リスクが高い患者（大動脈瘤aortic aneurysm 大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤） 手術、肥満など）の正中切開 midline episiotomy 正中切開（midline episiotomy） midline episiotomy（正中切開） 創では、予防的メッシュprophylactic mesh予防的メッシュ（prophylactic mesh）prophylactic mesh（予防的メッシュ）が選択肢になる。

8. まれなヘルニア

頻度は低いが、絞扼してから初めて見つかることが多く、高齢者の原因不明の腸閉塞では必ず思い出す必要がある。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。SpigelianヘルニアSpigelian hernia Spigelianヘルニア（Spigelian hernia）Spigelian hernia（Spigelianヘルニア） では、腹直筋rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋） 外縁の深い筋層に欠損があっても、外腹斜筋腱膜external oblique aponeurosis 外腹斜筋腱膜（external oblique aponeurosis）external oblique aponeurosis（外腹斜筋腱膜） が保たれるため表面の膨隆が目立たないことがある。

⚠️ 手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） のない高齢者の腸閉塞では、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部・閉鎖孔obturator foramen 閉鎖孔（obturator foramen）obturator foramen（閉鎖孔） を毎回確認する。 大腿・閉鎖孔ヘルニアobturator hernia 閉鎖孔ヘルニア（obturator hernia）obturator hernia（閉鎖孔ヘルニア） は小さくても絞扼し、腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） を起こす。診察で見つからなければCTで探す。

9. ヘルニアの合併症と緊急手術

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncomplicated/reducible'>還納性ヘルニア</span>"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>還納不能</span>・嵌頓<br>（狭い頸部・癒着で戻せない）"]
  B --> C["閉塞<br>血流障害の有無を別に評価"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
  C --> D
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出液</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hernia fluid'>ヘルニア液</span>）の貯留"]
  E --> F["動脈血流障害＝絞扼"]
  F --> G["腸壁損傷 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal necrosis'>腸管壊死</span>"]
  G --> H["周囲組織への炎症波及<br>腹膜炎・蜂窩織炎"]

⭐ 還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、嵌頓、腸閉塞、絞扼は重なりうる概念だが、閉塞と絞扼を分ける線は「血流」である。 通過障害obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害） だけでは血流の安全は保証できない。絞扼は血流障害を指し、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） なしでも起こる。この線が緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） と術中判断（腸管を切除するか）を決める。ヘルニアは腸閉塞の原因として一般的であり、壊死まで進めば腹膜炎をきたす。

💡 2023年改訂は「嵌頓」という語をやめ、急性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）／慢性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）／絞扼へ分けることを強い推奨として提案している（定義はO/25-26を参照）²。以下で「急性還納不能 irreducible還納不能（irreducible） irreducible（還納不能）」と書いてあるのは、従来「嵌頓」と呼ばれてきた状態のうち急に還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） できなくなったほうを指す。

緊急手術の閾値

2023年改訂は、急性ヘルニアの取り扱いを次のように整理した²。

同改訂が挙げる、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） を示唆しうる生化学的指標の目安は次のとおりである²。

⚠️ どれも単独では使えない。 NLRが6.5を超えたのは腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） を要した患者の80%だが、要さなかった患者でも50%が超えていた。数値ではなく「症状出現からの時間」が最も効く——症状出現から24時間ごとに絞扼と腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） の確率が倍になるとされ、逆に用手還納 manual reduction 用手還納（manual reduction） manual reduction（用手還納） は症候性の還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） 鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） で最大70%が成功する。用手還納manual reduction 用手還納（manual reduction）manual reduction（用手還納） の禁忌は、膨隆上の皮膚の発赤と疼痛など絞扼内容を示す臨床像である²。

💡 腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） そのものを予測する材料として同改訂が別に挙げているのは、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） を定めない白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・好中球数の上昇（メタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析））と、上記の「症状出現からの時間」である²。

💡 緊急ヘルニア修復の周術期成績を悪くする因子は、症状出現から24時間超、体温37℃超、小腸閉塞small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞） の徴候、女性、65歳超である²。⚠️ 改訂の本文は同じ顔ぶれ（＋大腿型）を「腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） の予測因子としてよく挙げられ、したがって周術期成績も悪い」と紹介しているが、声明として掲げられたのは周術期成績についての文のほうなので、この5つを腸管切除 bowel resection 腸管切除（bowel resection） bowel resection（腸管切除） の予測因子として覚えない。嵌頓・絞扼を起こしやすいのは誰かという危険因子の話はO/25-26と合わせて読む。

⚠️ 急性の還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） ヘルニアは生命を脅かしうる緊急事態であり、治療の成否は「症状出現から治療までの時間」と「嚢内の腸管の生存性」で決まる²。2018年版も、急性の嵌頓・絞扼鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニアは適時の手術を要する外科的緊急事態であり、術前の全身状態の最適化と施設の能力を考慮すべきと述べている³。

還納後も続く痛みを評価する

用手還納manual reduction 用手還納（manual reduction）manual reduction（用手還納） 後は膨隆の消失だけで成功と判定せず、腹痛・圧痛・嘔吐・全身状態を再評価する。偽還納pseudoreduction 偽還納（pseudoreduction）pseudoreduction（偽還納） では嚢と腸管が腹膜前へ押し込まれ、嚢頸部neck of the hernia sac 嚢頸部（neck of the hernia sac）neck of the hernia sac（嚢頸部） の締め付けが残る。鎮静の影響が切れても持続痛や閉塞徴候があれば、外科で再評価し、状態に応じて造影CTや腹腔鏡で腸管の生存性を確認する。急性還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） 例では還納 reduction 還納（reduction） reduction（還納） 後の観察が必要である。²

出典：Ravikumar H ほか（2009）「Reduction en-masse of inguinal hernia with strangulated obstruction」Fig. 1（CC BY 2.5）。JPEGからWebPへ変換し、図の内容は変更していない。左は通常の脱出、右は嚢ごと腹膜前へ押し込まれても腸管の締め付けが残る偽還納 pseudoreduction 偽還納（pseudoreduction） pseudoreduction（偽還納） を示す。

緊急手術でメッシュを使うか

汚染の程度で判断が変わる。この領域の根拠はいずれも質が低く、推奨は弱いか、推奨表に強さが示されていないものである。版によって書き方も動いているので、原則と根拠を分けて理解する。

💡 「絞扼＝メッシュ禁忌」ではない。 観察研究20件・RCT 4件、計12,402例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、緊急の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニア手術でもメッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） は非メッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） に比べ再発（OR 0.36）・在院日数length of hospital stay在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数）・手術時間を有意に減らし、創部感染wound infection創部感染（wound infection）wound infection（創部感染）・死亡率・術後合併症を増やさなかった。ただし腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） を伴う部分集団に限ると、メッシュ使用で創部感染 wound infection 創部感染（wound infection） wound infection（創部感染） のリスクが増えた（OR 1.74、95%信頼区間 1.04–2.91）¹³。原著自身の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） も「清潔例では考慮すべきだが、腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） の状況では創部感染 wound infection 創部感染（wound infection） wound infection（創部感染） が増えうる」である。

まとめ

• ヘルニア修復は単純縫合 herniorrhaphy 単純縫合（herniorrhaphy） herniorrhaphy（単純縫合） とメッシュ補強 mesh repair メッシュ補強（mesh repair） mesh repair（メッシュ補強） に大別され、鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） では大多数の患者にメッシュを使うことが強い推奨（2018年版の「成人の全例」から2023年改訂で「大多数」へ書き換わった）、非メッシュ修復 mesh repair メッシュ修復（mesh repair） mesh repair（メッシュ修復） は慎重な患者選択と共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） を経た場合の弱い推奨である。非メッシュならShouldice法 Shouldice repair Shouldice法（Shouldice repair） Shouldice repair（Shouldice法） （後壁4層縫合）が強い推奨。メッシュの選び方は術式で逆になり、Lichtenstein法Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法） では軽量、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） では重量が推奨される。
• 手術が唯一の治療ではない。 無症候〜軽症の男性鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が低く経過観察が安全だが、大半は最終的に症状を生じて手術を要する。症候性の男性に経過観察を支持する根拠は無い。手術時期を社会環境・職業・全身状態を踏まえて患者と相談することが強い推奨である。
• 女性の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） ヘルニアと大腿ヘルニア femoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia） femoral hernia（大腿ヘルニア） には経過観察を当てない。 無症候でも適時の修復、メッシュ、（技量があれば）腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチがいずれも強い推奨。例外は妊婦の鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 腫脹で、多くが子宮円索静脈瘤 round ligament varicosity 子宮円索静脈瘤（round ligament varicosity） round ligament varicosity（子宮円索静脈瘤） のため経過観察が弱い推奨とされる。
• 鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） は下腹壁動静脈 inferior epigastric vessels 下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels） inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈） を基準に直接型 direct-acting 直接型（direct-acting） direct-acting（直接型） （内側）/間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） （外側）に分かれ、開腹（Bassini・Shouldice・Lichtenstein）または腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） （TAPP・TEP）で修復する。腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 手技の推奨は2018年版の弱い推奨（男性の片側初発）から2023年改訂の強い推奨（性別を問わない片側初発）へ引き上げられたが、同じ推奨文が「Lichtenstein法Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法） を第一選択とすべき患者・ヘルニアの特徴がある」と続く点まで込みで覚える。
• 腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） とLichtenstein法 Lichtenstein repair Lichtenstein法（Lichtenstein repair） Lichtenstein repair（Lichtenstein法） の差は疼痛と回復であって再発ではない（慢性疼痛 RR 0.36、再発率に差なし）。
• 大腿ヘルニアfemoral hernia 大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア） は大腿輪 femoral ring 大腿輪（femoral ring） femoral ring（大腿輪） を通り絞扼リスクが高い。古典的なFabricius法 Fabricius repairFabricius法（Fabricius repair） Fabricius repair（Fabricius法）/Lotheissen-Reich法Lotheissen-Reich repair Lotheissen-Reich法（Lotheissen-Reich repair）Lotheissen-Reich repair（Lotheissen-Reich法） は今も許容される一次縫合 primary closure 一次縫合（primary closure） primary closure（一次縫合） 修復だが、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） ではメッシュ・腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチ・適時修復がいずれも強い推奨である。臍ヘルニアumbilical hernia臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア）・上腹壁ヘルニアepigastric hernia 上腹壁ヘルニア（epigastric hernia）epigastric hernia（上腹壁ヘルニア） はメッシュが推奨で、欠損1 cm未満なら縫合修復を考慮してよい。
• 瘢痕ヘルニアincisional hernia 瘢痕ヘルニア（incisional hernia）incisional hernia（瘢痕ヘルニア） は感染・再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）・低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） が背景にあり、縫合のみの修復は再発しやすい。メッシュ（筋後腔retromuscular space筋後腔（retromuscular space）retromuscular space（筋後腔））が基本で、巨大欠損では成分分離法 component separation 成分分離法（component separation） component separation（成分分離法） を検討する。小刻み縫合small-bites suturing 小刻み縫合（small-bites suturing）small-bites suturing（小刻み縫合） と高リスク例への予防的メッシュ prophylactic mesh 予防的メッシュ（prophylactic mesh） prophylactic mesh（予防的メッシュ） で予防する。
• まれなヘルニア（Spigelian・閉鎖孔obturator foramen閉鎖孔（obturator foramen）obturator foramen（閉鎖孔）・腰・坐骨ischium坐骨（ischium）ischium（坐骨）・会陰・内ヘルニアinternal hernia内ヘルニア（internal hernia）internal hernia（内ヘルニア））は絞扼してから見つかることが多く、高齢者の原因不明の腸閉塞ではCTで探す。
• 還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、嵌頓、閉塞、絞扼は重なりうる概念で、閉塞は通過障害 obstruction to passage通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害）、絞扼は血流障害を指し、必ず順番に生じるわけではない。絞扼が疑われる場合、または用手還納 manual reduction 用手還納（manual reduction） manual reduction（用手還納） が不成功の場合は直ちに緊急手術（強い推奨）。虚血を疑わない急性還納不能 irreducible 還納不能（irreducible） irreducible（還納不能） 例では用手還納 manual reduction 用手還納（manual reduction） manual reduction（用手還納） を試みてよい（弱い推奨）。生化学的指標（NLR 6.5以上、D-dimer 300 ng/mL超など）は特異度が低く単独では使えず、症状出現から24時間ごとに絞扼・腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） の確率が倍になるという時間軸が判断の中心になる。
• 緊急手術でも絞扼はメッシュの絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではない。清潔例ではメッシュが再発を減らし合併症を増やさないが、腸管切除bowel resection 腸管切除（bowel resection）bowel resection（腸管切除） を伴う場合は創部感染 wound infection 創部感染（wound infection） wound infection（創部感染） が増え（OR 1.74）、汚染・不潔野では2018年版がメッシュを使わないことを提案している。

ヘルニアの定義・分類・重症度の基礎はO/25-26: ヘルニアの定義・分類・症状を参照。