右心室肥大

🧠 全体像：肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） は、肺実質・肺血管・胸郭の病変に伴う肺高血圧によって右室の構造と機能が変化した状態である。慢性では右室肥大 right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy） right ventricular hypertrophy（右室肥大） と拡張、急性肺塞栓症では肥大する時間がないため急性右室拡張 right ventricular dilatation 右室拡張（right ventricular dilatation） right ventricular dilatation（右室拡張） が中心となる。

急性と慢性

左心疾患や先天性心疾患 congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） による右室変化は、狭義の肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） には含めない。肺性心cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心） の定義そのものが「呼吸器疾患による肺高血圧に続発した右室の肥大と拡張」であり、右室の変化と呼吸器疾患の間に肺高血圧を挟むことが要件になっている¹。

💡 肺高血圧の血行動態定義は2022年に改まった。 右心カテーテル検査right heart catheterization 右心カテーテル検査（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル検査） で安静時平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure） mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） >20 mmHgが肺高血圧、これに肺動脈楔入圧 pulmonary artery wedge pressure 肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure） pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧） ≤15 mmHgかつ肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） >2ウッド単位 Wood units ウッド単位（Wood units） Wood units（ウッド単位） が加わると前毛細血管性 precapillary 前毛細血管性（precapillary） precapillary（前毛細血管性） で、旧来の≥25 mmHgという閾値は使わない。肺疾患・低酸素に伴うものは第3群である²。この標本で読む右室肥大 right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy） right ventricular hypertrophy（右室肥大） は、その第3群の帰結にあたる。

肺気腫から右室肥大まで

flowchart TD
    A["肺気腫：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar wall'>肺胞壁</span>破壊と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airspace'>気腔</span>拡大"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary capillary bed'>肺毛細血管床</span>の減少"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hypoxic vasoconstriction'>低酸素性肺血管収縮</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
    C --> D
    D --> E["肺高血圧"]
    E --> F["右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular hypertrophy'>右室肥大</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensating'>代償不全</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・右心不全"]

標本の読み方

炭粉沈着は吸入粒子の蓄積を示す背景所見であり、単独で肺高血圧の原因とは断定しない。COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）で肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） が上がる主因は肺血管リモデリング vascular remodeling 血管リモデリング（vascular remodeling） vascular remodeling（血管リモデリング） であり、低酸素、炎症、重症肺気腫での毛細血管床 capillary bed 毛細血管床（capillary bed） capillary bed（毛細血管床） 喪失が組み合わさって生じると考えられている¹。

鑑別の要点

• 生理的右室と肥大した右室は、固定後の収縮だけでなく、自由壁free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁） 厚・心重量・臨床背景を合わせて判断する。
• 急性肺塞栓症で右室が拡張していても、それを右室肥大 right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy） right ventricular hypertrophy（右室肥大） と表現しない。
• 肺高血圧があっても、原因が左心疾患なら肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） とは区別する。
• ⚠️ COPDの肺高血圧は普通は軽度〜中等度である。 心拍出量が保たれたまま肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） と肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） が軽度〜中等度上がるのが典型で、平均肺動脈圧mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure）mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） 35〜40 mmHg超という高度上昇は5％未満にとどまり、その多くは気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） が軽い「不釣り合いな肺高血圧」である³¹。肺の荒廃の程度に見合わない高度の肺高血圧を見たら、肺気腫だけで説明せずに別の原因を探す。ドップラー心エコーは最良の非侵襲的検査だが誤差が大きく、確定にも否定にも単独では足りない³。

まとめ

• 慢性肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） では肺高血圧による右室圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） が右室肥大 right ventricular hypertrophy 右室肥大（right ventricular hypertrophy） right ventricular hypertrophy（右室肥大） を起こす。
• 急性肺性心acute cor pulmonale 急性肺性心（acute cor pulmonale）acute cor pulmonale（急性肺性心） は右室拡張 right ventricular dilatation 右室拡張（right ventricular dilatation） right ventricular dilatation（右室拡張） が中心で、肥大は通常みられない。
• 肺気腫では肺胞壁 alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall） alveolar wall（肺胞壁） 破壊、毛細血管床capillary bed 毛細血管床（capillary bed）capillary bed（毛細血管床） 減少、低酸素性血管収縮hypoxic vasoconstriction 低酸素性血管収縮（hypoxic vasoconstriction）hypoxic vasoconstriction（低酸素性血管収縮） が肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） を上げる。
• 心臓と肺を一つの因果連鎖として観察する。