肺水腫

🧠 全体像：肺水腫（pulmonary edema）は、肺胞腔alveolar space 肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔） と間質に過剰な液体が貯留した状態である。左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） による心原性肺水腫 cardiogenic pulmonary edema 心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema） cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫） では肺毛細血管 pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary） pulmonary capillary（肺毛細血管） 静水圧上昇 increased hydrostatic pressure 静水圧上昇（increased hydrostatic pressure） increased hydrostatic pressure（静水圧上昇） が中心で、急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）（ARDSARDS, acute respiratory distress syndrome）などの非心原性肺水腫 noncardiogenic pulmonary edema 非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema） noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫） では血管透過性亢進 increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進） が中心となる。

二つの主要機序

💡 二つを分けるのは染色性ではなく蛋白濃度 protein concentration 蛋白濃度（protein concentration） protein concentration（蛋白濃度） である。 水腫液と血漿の蛋白濃度 protein concentration 蛋白濃度（protein concentration） protein concentration（蛋白濃度） 比は、肺毛細血管pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary）pulmonary capillary（肺毛細血管） 楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） 圧が20 mmHg未満の透過性亢進性水腫では0.6を超え、楔入wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)）wedge (as in wedge pressure)（楔入） 圧が上昇した心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 水腫では平均0.46だった¹。HE標本での淡紅色の濃さは蛋白量を測ったものではないので、そこから漏出液 Transudate 漏出液（Transudate） Transudate（漏出液） か滲出液かを決めない。

💡 びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） はARDSの必須所見ではない。 硝子膜hyaline membrane 硝子膜（hyaline membrane）hyaline membrane（硝子膜） を伴うびまん性肺胞傷害 diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)） diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） はARDS急性期の組織学的hallmarkとされるが、生検・剖検研究ではARDSの臨床基準を満たす患者のうちDADを認めるのは約半数にとどまり、残りは肺炎などの多様な病態である²。さらに滲出期 exudative phase 滲出期（exudative phase） exudative phase（滲出期） の所見（毛細血管うっ血・肺胞内水腫）は経過1週未満では90%に見られるが、3週を超えると17%まで減り、増殖性変化と線維化が前面に出る³。「硝子膜hyaline membrane 硝子膜（hyaline membrane）hyaline membrane（硝子膜） が無いからARDSではない」とも「DADがあるからARDSである」とも読まない。

腎不全では容量過剰による静水圧上昇 increased hydrostatic pressure 静水圧上昇（increased hydrostatic pressure） increased hydrostatic pressure（静水圧上昇） が肺水腫に関与しうる。肺感染症は一律に同じ機序ではなく、強い炎症・肺胞傷害を介して透過性亢進性水腫を起こす。

心原性肺水腫の流れ

flowchart TD
    A["左室収縮・拡張機能低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial pressure'>左房圧</span>上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vein'>肺静脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary capillary pressure'>肺毛細血管圧</span>上昇"]
    C --> D["間質へ液体が移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>へ液体が流入"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion impairment'>拡散障害</span>・低酸素血症"]

HE標本の観察

1. 低倍率で肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） の広範な淡紅色物質を探す。
2. 肺胞隔壁alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum）alveolar septum（肺胞隔壁） の毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） とうっ血を確認する。
3. 肺胞内赤血球や微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） の有無をみる。
4. 黒褐色の炭粉沈着 anthracosis 炭粉沈着（anthracosis） anthracosis（炭粉沈着） があれば背景所見として記載する。

まとめ

• 肺水腫は肺胞・間質への液体貯留で、ガス交換を障害する。
• 左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） では静水圧上昇 increased hydrostatic pressure 静水圧上昇（increased hydrostatic pressure） increased hydrostatic pressure（静水圧上昇） 性、ARDSでは透過性亢進性の機序が中心である。
• 淡紅色水腫液を一律に「蛋白に富む」とは判断しない。
• うっ血と炭粉沈着を、水腫そのものから分けて読む。