冷膿瘍

🧠 全体像：冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） という名前は、膿瘍の温度を測った結果ではない。発赤・熱感・疼痛という急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） の徴候を欠いたまま、膿がゆっくり形成される状態を指す用語である。代表的な原因は結核——乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） 物質が好中球主体の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を起こさずに緩徐に貯留するために「冷たい」。この緩徐な経過そのものが発見の遅れに直結し、椎体から始まった感染が筋膜に沿って重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） 方向へ下降し、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） から離れた場所（鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿など）に腫瘤として現れることがある。治療の骨格も化膿性膿瘍 suppurative abscess 化膿性膿瘍（suppurative abscess） suppurative abscess（化膿性膿瘍） とは逆で、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） はむしろ瘻孔化 fistula formation 瘻孔化（fistula formation） fistula formation（瘻孔化） を招くため、抗結核薬antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs）antituberculosis drugs（抗結核薬） による化学療法が主体になる。

定義と用語の整理

患者は「熱を持たない、痛くない腫れ」として気づくことが多い。医学用語としての冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） は、発赤・熱感・腫脹・疼痛という急性炎症の4徴 cardinal signs of inflammation 急性炎症の4徴（cardinal signs of inflammation） cardinal signs of inflammation（急性炎症の4徴） のうち、発赤・熱感・疼痛を欠く点を指しており、腫脹（膿の貯留）だけが目立つ。「これらの病変は、健常人に典型的にみられる発赤や圧痛を欠くために冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） と呼ばれる」という記載のとおり、命名nomenclature 命名（nomenclature）nomenclature（命名） の根拠は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） であって深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） の測定ではない¹。

病態生理

結核による冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） では、一次的な炎症反応の後に乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） が進み、これに続いて冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） が形成される²。化膿性炎症suppurative inflammation 化膿性炎症（suppurative inflammation）suppurative inflammation（化膿性炎症） が好中球の急速な浸潤と血管透過性亢進 increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進） で発赤・熱感・疼痛を生むのに対し、結核性の肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） は活性化マクロファージ activated macrophage 活性化マクロファージ（activated macrophage） activated macrophage（活性化マクロファージ） とリンパ球が主体で、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） 物質が線維性の被膜内に緩徐に蓄積するため、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） に特有の徴候を欠いたまま腫瘤が大きくなる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>などの感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous inflammation'>肉芽腫性炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseous necrosis'>乾酪壊死</span>"]
    B --> C["好中球主体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>を伴わず<br>緩徐に膿が貯留"]
    C --> D["発赤・熱感・疼痛を欠く<br>「<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold abscess'>冷膿瘍</span>」"]
    D --> E["筋膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle sheath (sarcolemma in histology)'>筋鞘</span>に沿って<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravity'>重力</span>方向へ下降"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>から離れた部位<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>・大腿など）に腫瘤として出現"]
    F --> G["緩徐な経過ゆえ<br>発見・診断が遅れやすい"]

⚠️ 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） と出現部位が一致しない。 Pott病Pott disease Pott病（Pott disease）Pott disease（Pott病） （結核性脊椎炎tuberculous spondylitis結核性脊椎炎（tuberculous spondylitis）tuberculous spondylitis（結核性脊椎炎））では、椎体からの膿が腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）を包む筋鞘 muscle sheath (sarcolemma in histology) 筋鞘（muscle sheath (sarcolemma in histology)） muscle sheath (sarcolemma in histology)（筋鞘） に沿って下降し、腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）として鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・大腿部に流注膿瘍 gravitation abscess 流注膿瘍（gravitation abscess） gravitation abscess（流注膿瘍） を形成することがある。腰背部痛back pain 腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛） が先行していない鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） の無痛性腫瘤を診たとき、その場所だけを診て脊椎の病変を見落とさないことが重要になる。

結核以外にも、好中球主体の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を欠く経過をたどる病態は冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） を来しうる。

• 非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）：非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）も結核と同様の肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） で緩徐な膿瘍を作る。抗酸菌性頸部リンパ節炎mycobacterial cervical lymphadenitis 抗酸菌性頸部リンパ節炎（mycobacterial cervical lymphadenitis）mycobacterial cervical lymphadenitis（抗酸菌性頸部リンパ節炎） （瘰癧scrofula瘰癧（scrofula）scrofula（瘰癧））の原因菌は全年齢層で見れば9割超が結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） だが、免疫正常な小児に限ると非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） が主体になるとされ、年齢層によって想定すべき起因菌が変わる²。
• 真菌感染：*Blastomyces dermatitidis*などの慢性真菌感染も肉芽腫性の経過をたどり、冷膿瘍cold abscess 冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍） 様の病変を来しうる。
• 好中球機能異常neutrophil dysfunction好中球機能異常（neutrophil dysfunction）neutrophil dysfunction（好中球機能異常）：高IgE症候群hyper-IgE syndrome高IgE症候群（hyper-IgE syndrome）hyper-IgE syndrome（高IgE症候群）（Job症候群Job syndromeJob症候群（Job syndrome）Job syndrome（Job症候群））では*STAT3STAT3（signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3)）*欠損により好中球の組織への動員が障害され、黄色ブドウ球菌感染があっても発赤・圧痛に乏しい「冷たい」膿瘍を来すことが知られる¹。

見逃してはいけない疾患

⚠️ 無痛性の腫瘤を「良性の膿瘍」と決めつけない。 冷膿瘍cold abscess 冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍） は急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） の徴候を欠くために患者自身も受診を先延ばしにしやすく、化膿性リンパ節炎suppurative lymphadenitis 化膿性リンパ節炎（suppurative lymphadenitis）suppurative lymphadenitis（化膿性リンパ節炎） のような急性・有痛性の経過（発赤・熱感を伴う化膿性リンパ節炎suppurative lymphadenitis化膿性リンパ節炎（suppurative lymphadenitis）suppurative lymphadenitis（化膿性リンパ節炎）など）とは対照的に、悪性リンパ節腫大や転移など、無痛性で緩徐に増大する他の病態との鑑別が最初の関門になる。特にPott病 Pott disease Pott病（Pott disease） Pott disease（Pott病） 由来の冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） を鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・大腿部の腫瘤としてのみ捉えると、対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）につながりうる脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） への進展を見落とす。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["発赤・熱感・疼痛に乏しい<br>緩徐増大する腫瘤"] --> B{"結核曝露歴・全身症状<br>（発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweat'>寝汗</span>・体重減少）は？"}
    B -->|"あり"| C["脊椎・リンパ節の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TB infection'>結核感染</span>を疑う"]
    C --> D["画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>（脊椎など）を検索"]
    D --> E["穿刺・生検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mycobacterial culture'>抗酸菌培養</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>を提出"]
    B -->|"なし・非典型"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nontuberculous mycobacterial disease'>非結核性抗酸菌症</span>・真菌感染・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil dysfunction'>好中球機能異常</span>を鑑別に挙げる"]
    F --> E
    E --> G["起因菌・組織診断が確定"]
    G --> H["原疾患の治療を開始"]

この所見自体への介入

⭐ 治療の主体は原疾患（多くは抗結核薬 antituberculosis drugs抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬））であり、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） を安易な第一選択にしない。 冷膿瘍cold abscess 冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍） は化膿性膿瘍 suppurative abscess 化膿性膿瘍（suppurative abscess） suppurative abscess（化膿性膿瘍） と異なり、周囲との癒着や瘻孔化 fistula formation 瘻孔化（fistula formation） fistula formation（瘻孔化） のリスクが高いため、切除・排膿を単独で行うと再発率と瘻孔形成 fistula formation 瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成） のリスクが高まる²。診断・除圧decompression 除圧（decompression）decompression（除圧） のために穿刺や排膿が必要な場合は、切開ではなく針吸引 needle aspiration 針吸引（needle aspiration） needle aspiration（針吸引） を選び、抗結核化学療法antituberculous chemotherapy 抗結核化学療法（antituberculous chemotherapy）antituberculous chemotherapy（抗結核化学療法） による原疾患の治療を並行して行う。⚠️ 安易な切開は瘻孔化 fistula formation 瘻孔化（fistula formation） fistula formation（瘻孔化） を招く——化膿性膿瘍 suppurative abscess 化膿性膿瘍（suppurative abscess） suppurative abscess（化膿性膿瘍） の「切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） がまず優先される」という直感をそのまま当てはめないことが要点になる。外科的介入が検討されるのは、診断確定のための生検、治療への反応が乏しい例、パラドキシカルな増悪反応など限られた状況にとどまる²。

まとめ

• 冷膿瘍cold abscess 冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍） は発赤・熱感・疼痛という急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） の徴候を欠いたまま緩徐に形成される膿瘍で、「冷たい」は体温ではなく臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を指す。
• 結核が代表的な原因で、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） 物質が好中球主体の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を伴わずに貯留することで生じる。非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）・慢性真菌感染・高IgE症候群hyper-IgE syndrome 高IgE症候群（hyper-IgE syndrome）hyper-IgE syndrome（高IgE症候群） などの好中球機能異常 neutrophil dysfunction 好中球機能異常（neutrophil dysfunction） neutrophil dysfunction（好中球機能異常） でも起こりうる。
• 緩徐な経過ゆえに発見が遅れやすく、Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）では椎体の病変が腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）として原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） から離れた鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・大腿に現れることがある。
• 治療は原疾患（多くは抗結核化学療法 antituberculous chemotherapy抗結核化学療法（antituberculous chemotherapy） antituberculous chemotherapy（抗結核化学療法））が主体で、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） は瘻孔化 fistula formation 瘻孔化（fistula formation） fistula formation（瘻孔化） を招くため避け、必要な排膿は針吸引 needle aspiration 針吸引（needle aspiration） needle aspiration（針吸引） にとどめる。