冷膿瘍

🧠 全体像：冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）という名前は、膿瘍の温度を測った結果ではない。発赤・熱感・疼痛という急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）の徴候を欠いたまま、膿がゆっくり形成される状態を指す用語である。代表的な原因は結核——乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）物質が好中球主体の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）を起こさずに緩徐に貯留するために「冷たい」。この緩徐な経過そのものが発見の遅れに直結し、椎体から始まった感染が筋膜に沿って重力gravity重力（gravity）gravity（重力）方向へ下降し、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）から離れた場所（鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿など）に腫瘤として現れることがある。治療の骨格も化膿性膿瘍suppurative abscess化膿性膿瘍（suppurative abscess）suppurative abscess（化膿性膿瘍）とは逆で、切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）はむしろ瘻孔化fistula formation瘻孔化（fistula formation）fistula formation（瘻孔化）を招くため、抗結核薬Antimycobacterials抗結核薬（Antimycobacterials）Antimycobacterials（抗結核薬）による化学療法が主体になる。

定義と用語の整理

患者は「熱を持たない、痛くない腫れ」として気づくことが多い。医学用語としての冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）は、発赤・熱感・腫脹・疼痛という急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）の4徴のうち、発赤・熱感・疼痛を欠く点を指しており、腫脹（膿の貯留）だけが目立つ。「これらの病変は、健常人に典型的にみられる発赤や圧痛を欠くために冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）と呼ばれる」という記載のとおり、命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）の根拠は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）であって深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）の測定ではない¹。

病態生理

結核による冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）では、一次的な炎症反応の後に乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）が進み、これに続いて冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）が形成される²。化膿性炎症suppurative inflammation化膿性炎症（suppurative inflammation）suppurative inflammation（化膿性炎症）が好中球の急速な浸潤と血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）で発赤・熱感・疼痛を生むのに対し、結核性の肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）は活性化マクロファージとリンパ球が主体で、乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）物質が線維性の被膜内に緩徐に蓄積するため、急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）に特有の徴候を欠いたまま腫瘤が大きくなる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>などの感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous inflammation'>肉芽腫性炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseous necrosis'>乾酪壊死</span>"]
    B --> C["好中球主体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>を伴わず<br>緩徐に膿が貯留"]
    C --> D["発赤・熱感・疼痛を欠く<br>「<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold abscess'>冷膿瘍</span>」"]
    D --> E["筋膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcolemma'>筋鞘</span>に沿って<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravity'>重力</span>方向へ下降"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>から離れた部位<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>・大腿など）に腫瘤として出現"]
    F --> G["緩徐な経過ゆえ<br>発見・診断が遅れやすい"]

⚠️ 原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）と出現部位が一致しない。 Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）（結核性脊椎炎tuberculous spondylitis結核性脊椎炎（tuberculous spondylitis）tuberculous spondylitis（結核性脊椎炎））では、椎体からの膿が腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）を包む筋鞘sarcolemma筋鞘（sarcolemma）sarcolemma（筋鞘）に沿って下降し、腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）として鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部に流注膿瘍を形成することがある。腰背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）が先行していない鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）の無痛性腫瘤を診たとき、その場所だけを診て脊椎の病変を見落とさないことが重要になる。

結核以外にも、好中球主体の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）を欠く経過をたどる病態は冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）を来しうる。

• 非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）：非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）も結核と同様の肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）で緩徐な膿瘍を作る。抗酸菌性頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）（瘰癧scrofula瘰癧（scrofula）scrofula（瘰癧））の原因菌は全年齢層で見れば9割超が結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）だが、免疫正常な小児に限ると非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）が主体になるとされ、年齢層によって想定すべき起因菌が変わる²。
• 真菌感染：*Blastomyces dermatitidis*などの慢性真菌感染も肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性の経過をたどり、冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）様の病変を来しうる。
• 好中球機能異常：高IgE症候群（Job症候群）ではSTAT3欠損により好中球の組織への動員が障害され、黄色ブドウ球菌感染があっても発赤・圧痛に乏しい「冷たい」膿瘍を来すことが知られる¹。

見逃してはいけない疾患

⚠️ 無痛性の腫瘤を「良性の膿瘍」と決めつけない。 冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）は急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）の徴候を欠くために患者自身も受診を先延ばしにしやすく、化膿性リンパ節炎のような急性・有痛性の経過（発赤・熱感を伴う化膿性リンパ節炎など）とは対照的に、悪性リンパ節腫大や転移など、無痛性で緩徐に増大する他の病態との鑑別が最初の関門になる。特にPott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）由来の冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）を鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部の腫瘤としてのみ捉えると、対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）につながりうる脊柱管vertebral canal脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管）への進展を見落とす。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["発赤・熱感・疼痛に乏しい<br>緩徐増大する腫瘤"] --> B{"結核曝露歴・全身症状<br>（発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweat'>寝汗</span>・体重減少）は？"}
    B -->|"あり"| C["脊椎・リンパ節の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TB infection'>結核感染</span>を疑う"]
    C --> D["画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>（脊椎など）を検索"]
    D --> E["穿刺・生検で抗酸菌培養・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>を提出"]
    B -->|"なし・非典型"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nontuberculous mycobacterial disease'>非結核性抗酸菌症</span>・真菌感染・<br>好中球機能異常を鑑別に挙げる"]
    F --> E
    E --> G["起因菌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断が確定"]
    G --> H["原疾患の治療を開始"]

この所見自体への介入

⭐ 治療の主体は原疾患（多くは抗結核薬Antimycobacterials抗結核薬（Antimycobacterials）Antimycobacterials（抗結核薬））であり、切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）を安易な第一選択にしない。 冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）は化膿性膿瘍suppurative abscess化膿性膿瘍（suppurative abscess）suppurative abscess（化膿性膿瘍）と異なり、周囲との癒着や瘻孔化fistula formation瘻孔化（fistula formation）fistula formation（瘻孔化）のリスクが高いため、切除・排膿を単独で行うと再発率と瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）のリスクが高まる²。診断・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）のために穿刺や排膿が必要な場合は、切開ではなく針吸引needle aspiration針吸引（needle aspiration）needle aspiration（針吸引）を選び、抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）化学療法による原疾患の治療を並行して行う。⚠️ 安易な切開は瘻孔化fistula formation瘻孔化（fistula formation）fistula formation（瘻孔化）を招く——化膿性膿瘍suppurative abscess化膿性膿瘍（suppurative abscess）suppurative abscess（化膿性膿瘍）の「切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）がまず優先される」という直感をそのまま当てはめないことが要点になる。外科的介入が検討されるのは、診断確定のための生検、治療への反応が乏しい例、パラドキシカルな増悪反応など限られた状況にとどまる²。

まとめ

• 冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）は発赤・熱感・疼痛という急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）の徴候を欠いたまま緩徐に形成される膿瘍で、「冷たい」は体温ではなく臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）を指す。
• 結核が代表的な原因で、乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）物質が好中球主体の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）を伴わずに貯留することで生じる。非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）・慢性真菌感染・高IgE症候群などの好中球機能異常でも起こりうる。
• 緩徐な経過ゆえに発見が遅れやすく、Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）では椎体の病変が腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍）として原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）から離れた鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿に現れることがある。
• 治療は原疾患（多くは抗結核antituberculous抗結核（antituberculous）antituberculous（抗結核）化学療法）が主体で、切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）は瘻孔化fistula formation瘻孔化（fistula formation）fistula formation（瘻孔化）を招くため避け、必要な排膿は針吸引needle aspiration針吸引（needle aspiration）needle aspiration（針吸引）にとどめる。